Философские основы мышления врача
Вступление в XXI век ознаменовано формированием принципиально новой концептуальной модели медицинского образования, где вместо призыва «образование на всю жизнь» декларируется новый подход – «образование через всю жизнь». Совершенствование образования должно идти по пути подготовки высококвалифицированных профессионалов, что предусматривает формирование широко образованных творческих личностей (Болонская декларация) [4, 15, 18]. Не вызывает сомнения, что фундаментальные науки становятся основной движущей силой в медицине. Фундаментализация медицинского образования способствует формированию у врача творческого мышления, помогает освоению клинических дисциплин, служит базой для восприятия новых идей и использования полученных знаний для решения конкретных задач. Подобное изменение образовательного процесса поддерживается традициями отечественной высшей медицинской школы. Однако даже самая совершенная образовательная система не может дать врачу абсолютной уверенности в полноте собственных знаний и умений и, как следствие, в безупречности действий по отношению к пациентам [8, 9, 16, 17].
Развитие медицинской науки предъявляет особые требования к философской культуре врача. Дело в том, что обеспечить правильное мышление без применения основных принципов материалистической диалектики – объективности и всесторонности исследования, изучения явлений и процессов в развитии, раскрытия противоречий в самой сущности предмета, единства количественного и качественного анализа – становится практически невозможным [7, 11]. Философия и медицина – древнейшие феномены культуры. Они посвящены человеку и призваны помочь ему адаптироваться в окружающем мире. Философия – предельно обобщенное, теоретическое видение мира. Она отличается рациональностью, научностью построения и опорой на науку и являет собой обобщенное осмысливание мирового целого и отношения человека к миру [10, 12, 13, 25, 26]. Издавна философия и медицина объединяют свои усилия, поскольку порознь они лишены цельности – философия «витает в облаках», медицина же, погружаясь в исследование организма, забывает о личности, «утопает» в деталях и частностях.
Среди фундаментальных наук именно философия формирует способность к анализу и синтезу фактов, логическому моделированию конкретной ситуации и системному мышлению. Человек изначально обладал любознательностью. Осуществляет это познание философия с помощью отработанной веками системы предельно обобщающего категориального строя разума. Философия – синтез, квинтэссенция духовной культуры, развивавшейся на протяжении столетий [1–3, 5]. Еще Цицерон заявлял: «Культура духа (ума) есть философия». А вот мнение Г. Селье: «Чем больше мы знакомимся с литературой, не имеющей прямого отношения к вашей специальности, в том числе с философской и художественной, тем более обостряется ваша способность к значимым открытиям».
Говоря о значении философии для подготовки врача, необходимо предостеречь от упрощенного представления, когда от философии требуют непосредственного эффекта в решении конкретных задач, в том числе таких, где необходимы просто навыки и здравый смысл. Влияние философской подготовки на практическую деятельность врача тем больше, чем шире и глубже его знания. Врачи, ищущие новые пути прогресса медицинской науки и совершенствования своей деятельности, всегда ощущают потребность в философских знаниях. Об этом свидетельствуют многочисленные суждения выдающихся клиницистов [31]. И наоборот, специалисты, склонные к сугубо утилитарному подходу к своей профессии, безразличные к ее развитию, считают философию «излишней роскошью», тем более если она когда-то была «пройдена» как обязательная учебная дисциплина [20, 28].
Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач находится в плену ограниченных знаний в той конкретной области, в которой он работает. Он не всегда понимает, что область его профессионального интереса не стоит особняком, а органично вплетена в работу всего организма и находится в тесной зависимости от нее. В результате получаются неплохо практически подготовленные, но слабо теоретически вооруженные врачи, что подчас неблагоприятно сказывается на судьбе пациентов.
Философия как наука о наиболее общих законах движения и развития природы, человеческого общества и мышления преподается в медицинских вузах с целью расширения кругозора студентов, развития их способности видеть за множеством частных проявлений болезней человека общие закономерности их возникновения, течения и исходов, умения глубже понимать сущность патологических процессов и на основе этого повышать эффективность диагностики и лечения. Однако до сих пор философия относится к разряду общеобразовательных дисциплин, по сути вторичных по отношению к основным медицинским предметам. Это придает изучению философии в известной степени формальный, необязательный характер. Знания, получаемые врачом в клинике, с одной стороны, и на кафедре философии – с другой, часто существуют разрозненно, без взаимного проникновения и обогащения. А ведь философское образование связывает воедино скопление голых, нередко разрозненных фактов, придавая им общий смысл и направляя на поиски общих закономерностей, лежащих в их основе.
Разобщенность философских принципов и клинических данных приводит к тому, что, когда врачи пытаются философски интерпретировать закономерности патологических процессов, дело, как правило, сводится к формальной подгонке этих закономерностей под законы и категории материалистической диалектики. Когда же за это берутся профессиональные философы, возникает обратная картина – законы и категории материалистической диалектики в ряде случаев поверхностно иллюстрируются примерами из области медицины [1, 7, 20]. «Вот этого-то органического соотношения между фактическими науками и философией нет в сознании некоторых эпох, и тогда философия погрязает в абстракциях, а положительные науки теряются в бездне фактов» (А.И. Герцен) [6].
Не случайно в связи с этим замечание патолога-философа И.В. Давыдовского: «Возникает дилемма: или звать философов на помощь, или самим медикам философски осмыслить накопленный материал. Философская разработка медицинских (правильнее медико-биологических) проблем возможна только тогда, когда сами медики возьмутся за это. Не следует философов делать арбитрами в теоретической медицине. Не следует также полагать, что медицинские проблемы можно механически нанизать на те или иные философские категории (практика показала искусственность и непродуктивность такого метода). Нужно глубже, в биологическом аспекте осмыслить медицинские проблемы. Это, а также параллельное знакомство с философскими основами диалектического материализма подскажет, где искать правильные обобщения, т. е. законы, отражающие сущность явлений и не зависящие от воли людей» [8].
К сожалению, до сих пор не изжито ошибочное представление о взаимоотношении частных наук и философии. Согласно этому представлению, сферой влияния философии являются лишь общие теоретические положения той или иной частной науки. Заключив методологические функции философии в рамки общих положений конкретной науки, сторонники этого взгляда говорят о неприменимости философии к изучению частных, специфических проблем естествознания. Такой взгляд является уступкой неопозитивизму, выступающему против «экспансии» философии, проповедующему, что всякая наука «сама по себе философия». Гносеологической основой подобных взглядов является противопоставление общего и специфического в ходе научного познания [9, 17, 22, 23, 29]. «Философия мстит за себя задним числом естествознанию за то, что последнее покинуло ее. Естествоиспытатели могли бы уже убедиться на примере естественнонаучных успехов философии, что во всей этой философии имеется нечто такое, что превосходит их даже в их собственной области» (Ф. Энгельс).
Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в понимании процессов и явлений в их целостности. Эта важнейшая задача может быть решена только на основе интерпретации данных медицинской науки с позиции диалектического материализма. Без опоры на эту философскую доктрину трудно из множества разрозненных фактов создать единую теоретическую базу медицины. Врачу необходимо прежде всего видеть связь между различными процессами и явлениями при развитии заболевания, т. е. суть патологического процесса . Что же касается утверждения, что многие открытия в биологии и медицине сделаны учеными задолго до того, как были сформулированы основные положения диалектического материализма, или исследователями, не знакомыми с этими положениями, то следует учитывать, что сделанное этими учеными было материалистично и диалектично по своей сути (эволюционная, клеточная теория, основы генетики, учение о высшей нервной деятельности и др.) [16, 19, 29, 31]. Э. Дюбуа-Реймон велик тем, что заложил основы электрофизиологии, а не тем, что утверждал непознаваемость мира. Р. Вирхов совершил переворот в медицине, впервые доказав материальную основу болезней человека, хотя сам во многом придерживался таких философских представлений, которые принято называть эклектичными, «колеблющимися» между идеалистическими и материалистическими. Н.И. Пирогов оставил богатейшее научное наследие, касающееся военно-полевой хирургии, динамики раневого процесса, представлений о воспалении, реактивности организма, по своей сущности глубоко материалистическое и диалектическое, хотя признавался, что эволюция его мировоззрения проходила от чисто материалистического в молодости до признания на склоне лет мирового разума, воплощенного в мозге человека.
Диалектика как важнейшая составная часть философии состоит из ряда принципов, назначение которых — познание противоречий развития. Для овладения диалектическим методом необходимо знание сущности диалектического материализма – центральной философской концепции, венчающей многовековую историю философии. Преподавание в медицинском вузе должно быть пронизано этой концепцией, поскольку, может быть, нигде так ярко не проявляются законы диалектики и нигде они так прочно не лежат на материальной основе, как в организме человека. Не случайно говорят: медицина — колыбель материализма [9, 19, 29]. Согласно материалистической диалектике, ни одно явление природы не будет правильно понято, если при этом не исследованы его связи с окружающим миром. Учение о всеобщей связи сформулировано кратко и определенно: форма всеобщности в природе – это закон, отражающий объективную, внутреннюю, существенную, необходимую и в определенных условиях повторяющуюся связь между телами, явлениями и процессами [14, 32].
Характерной особенностью законов медицины является то, что они выражают определенную последовательность возникновения и развития нормальных и патологических процессов в организме человека. Познавая законы медицины, врач тем самым познает сущность болезни. В то же время необходимо учитывать, что законы медицины раскрывают сущность болезни лишь в самых общих чертах. В законах медицины отражаются взаимосвязь и взаимообусловленность физиологического и патологического состояния различных органов и систем человеческого организма с окружающей средой и не отражаются индивидуальные, специфические особенности течения болезни у конкретного человека. В частности, этиология и патогенез заболевания выражают закономерный характер его возникновения, развития и исхода. Смена основных этапов развития болезни (латентный, продромальный, клинически выраженный и завершающий) также носит закономерный характер [8, 29].
Законы медицинской науки отличаются друг от друга по степени общности и диапазону охвата. В связи с этим можно выделить общие, особенные и частные законы. Общие законы – это постоянные связи, присущие развитию всех болезней; особенные – присущие течению той или иной группы болезни; частные — связи, конкретизированные условиями специфических форм развития отдельных болезней. Но противопоставлять законы медицины нельзя, так как в действительности они тесно связаны друг с другом. Следует указать на ошибочность дилеммы: лечить надо больного, а не болезнь; лечить надо болезнь, а не больного. Эта дилемма построена на метафизическом отрыве и противопоставлении общего и единичного, общих и частных законов развития болезни. Надо лечить пациента и его болезнь путем общего воздействия на организм и применять специфическую терапию.
Законы медицины по отношению к законам диалектики являются специфическими, частными. Как в единичном проявляется природа общего, так и в законах медицины проявляются особенности законов диалектики. Большое значение в работе врача имеет умелое применение законов и категорий диалектики. Отражая наиболее общие моменты объективной связи и развития, законы и категории диалектики ориентируют мышление врача в правильном направлении, ускоряют и сокращают путь познания истины. Среди законов диалектики три являются основными, всеобщими: 1) закон единства борьбы и противоположностей; 2) закон перехода количественных изменений в качественные; 3) закон отрицания отрицания. Им подчинены все явления, все изменения, происходящие в природе, в обществе, в самом человеке и его мышлении. Все три закона тесно связаны между собой. На основе этих законов в человеческом сознании развивается «субъективная диалектика», т. е. мышление, в частности врачебное диалектическое мышление [25–27].
Закон единства и борьбы противоположностей вскрывает и объясняет внутренний источник развития (саморазвития, самодвижения) предметов, явлений, процессов вообще и живого организма в частности. Движущее начало всякого развития – разделение на противоположности, их борьба и разрешение. Диалектическим противоположностям присущи единство и взаимосвязь. Они взаимодополняют друг друга, взаимодействуя между собой. Примерами единства противоположностей являются следующие категории: качество и количество, причина и следствие, случайность и необходимость, часть и целое, форма и содержание и т. д.
Противоположности способны переходить друг в друга, меняться местами, а их взаимное изменение приводит к трансформации самого предмета, сторонами которого они являются. Противоположности взаимосвязаны настолько, что взаимопроникают друг в друга, образуя множество сочетаний и переходов, поэтому их нельзя резко обособить. В результате разрушения связи они перестают быть противоположностями по отношению друг к другу. Диалектическое познание предполагает поляризацию единых, целостных явлений, процессов, выделение в них как бы чужеродных, но неразрывно взаимосвязанных противоположностей [1, 25].
Значение данного закона применительно к медицине состоит в том, что он нацеливает исследователя на поиск внутренних причин развития здорового и больного организма. Движущие силы развития живого организма заключены в противоречивом единстве организма с условиями его жизни. Окружающая среда изменяет наследственную основу организма, но не непосредственно, а путем сложного и опосредованного изменения его генетической конституции. Было бы неправильно рассматривать взаимоотношение организма и среды как противоречие. В самом деле, если под средой понимаются необходимые условия для сохранения и поддержания сложившегося типа обмена веществ, выработанного в процессе фило- и онтогенеза, то среда и организм — две стороны единой внутренней противоречивости [29].
Одним из важнейших противоречий медицины, а следовательно, одним из источников ее развития является противоречие между знанием сущности болезни, знанием в общем виде большинства патологических процессов и отсутствием знаний конкретных механизмов возникновения болезни и ее лечения. Все процессы, происходящие в организме, представляют собой наглядное либо скрытое проявление закона единства и борьбы противоположностей. Так, воспаление — сложный и противоречивый процесс, который может быть одновременно и патологическим, и защитным, полезным для организма. При этом положительное влияние воспалительной реакции может превратиться в свою противоположность.
Во время болезни в организме противодействуют две стороны – «поломка» (патогенез) и «защита» (саногенез). Обусловливая внутреннюю противоречивость болезни, они одновременно связаны и отрицают друг друга. Взаимопревращаемость защитных и повреждающих реакций организма следует понимать как единство противоположностей. При этом один и тот же механизм может выступать как в роли защиты, так и в качестве патологического процесса. То есть защитно-приспособительные механизмы на определенном этапе их нарастания превращаются в свою противоположность [8, 19, 22]. Например, фибринолиз можно рассматривать как защитно-приспособительный механизм, способствующий устранению отложений фибрина и восстановлению кровотока. Однако чрезмерное усиление фибринолиза, возникающее как приспособительная реакция при распространенном внутрисосудистом свертывании крови, ведет к афибриногенемии и патологической кровоточивости. Так приспособительная реакция перестает быть защитной.
Нельзя забывать предостережение И.П. Павлова против одностороннего, метафизического воззрения на болезнь: «Вы должны в картине болезни отличать, что в ней есть результат повреждения и что есть результат противодействия организма данному повреждению. Эти две категории явлений спутываются. Дело науки и талантливого врача разделить их и понять, что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни». Неумение применить закон единства и борьбы противоположностей в научном исследовании приводит к одностороннему взгляду на эволюцию организма лишь как на прогрессивный процесс. На самом деле эволюция – процесс сложный и противоречивый. Даже один и тот же организм в процессе эволюции может сочетать линии прогрессивного и регрессивного развития. Нередко эволюция организма в целом сопровождается деградацией отдельных клеток, органов и т.д.
Закон перехода количественных изменений в качественные неразрывно связан с законом единства и борьбы противоположностей. Если первый закон вскрывает внутренний источник развития предметов, явлений и отвечает на вопрос, почему происходит развитие, то второй закон характеризует внутренний механизм этого развития и отвечает на вопрос, как происходит развитие. Проблема качества является одной из важнейших методологических проблем медицины. На основе познания качественного своеобразия болезни проводится дифференциальный диагноз заболевания. Качественная специфичность болезни лежит в основе нозологической классификации заболеваний. Качество – относительно устойчивая и относительно существенная определенность явлений и процессов, отличающая их друг от друга [1, 11, 29].
Развитие медико-биологических наук сопровождается все большим проникновением как в качественную, так и в количественную характеристику изучаемых процессов. Так, вплоть до середины XIX в. в познании явлений жизнедеятельности организма акцент делался на качественную сторону изучаемого, однако качественные особенности процессов могут быть познаны лишь при тщательном изучении их количественной характеристики. Методологическое значение закона перехода количественных изменений в качественные заключается в том, что он помогает в каждом новом явлении видеть его качественную специфическую характеристику. Неумение обнаруживать в различных патологических явлениях специфические черты, качественно отличающие одно явление от другого, ведет мышление врача по пути шаблона, уравнивания одного качественно своеобразного явления с другим.
Действие закона перехода количественных изменений в качественные зависит от конкретных условий жизнедеятельности организма. Между здоровьем и болезнью нередко имеются многочисленные переходные и промежуточные фазы. Отсюда афоризм: «Уже не здоров, но еще не болен». Такое состояние называют субклиническим. Наличие переходных форм от физиологического к патологическому и наоборот является глубоко диалектическим процессом. При достижении порогового уровня одна противоположность переходит в другую. Этот переход может совершаться в скоротечной, разовой или затяжной, замедленной форме. Таким образом, качественное различие всегда связано с новыми количественными характеристиками. Качество, в свою очередь, на определенном этапе переходит в количество, порождая количественные сдвиги параметров жизнедеятельности организма [24, 30].
Врач всегда
11-09-2015, 00:45