МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
Гройзик Кирило Львович
УДК 616.37-002+616-002.4+616-07+616-089
Діагностика І опера ційна тактика при
постнекротичних ускладненнях
гострого панкреатиту
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.
Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент
Усенко Олександр Ю рійович,
заступник директора Національного інституту
хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова
АМН України, м. Киів.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Копчак Володимир Михайлович , завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивноїхірургії жовчних проток Національного інститутухірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова
АМН України, м. Киів;
доктор медичних наук, професор
Десятерик Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, м. Дніпропетровськ.
Захист відбудеться 23.04. 2008 р. о 13 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).
Автореферат розісланий 01.03. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Г.О. Мороз
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Питання діагностики і лікуванняпостнекротичних ускладнень гострого панкреатиту на початку XXI століття залишаються актуальними, що пояснюється високим рівнем летальності - 23-26% (В.С. Савельєв із співавт., 2003; В.Н. Старосєк із співавт., 2003; E.L. Bradley із співавт., 2001). Ця проблема широко висвітлена на сторінках друку,обговорюється на міжнародниххірургічних з’їздах і конгресах. Дослідженнями останніх десятиліть доведено, що успіх лікування даної патології обумовлений раціональним поєднанням інтенсивного консервативного і оперативного методів (Н.Н. Малиновський із співавт., 2000; В.С. Савельєв із співавт., 2001; M.W. Buchler із співавт., 2000).
Розроблено і удосконалено алгоритм консервативного лікування панкреонекрозу на основі сучасної фармакотерапії. Це привело до зниження рівня летальності в гострому періоді, але збільшилася кількість хворих із фазою дегенеративних і гнійних ускладнень, які потребують оперативного лікування (Б.Р. Гельфанд із співавт., 1998; С.З. Бурневич із співавт., 2000; В.С. Савельєв із співавт., 2001). Тактика ведення цих хворих детально не розроблена і не стандартизована, що призводить до високого рівня післяопераційної летальності.
Усе більше розвиваються малоінвазивні технології оперативного втручання, оскільки рівень летальності після них менший (B. Millatіз співавт., 2001; J.J. DeWaeleіз співавт., 2004; I. Georgescuіз співавт., 2005). Однак даний підхід до оперативного лікування можливий тільки за умов своєчасної і повноцінної діагностики обсягу поширення дегенеративних змін. Останнім часом до методів ультрасонографії, комп’ютерної томографії, спіральної томографії, які вже зарекомендували себе з позитивного боку, додався ще один вид високоточного обстеження – тривимірне моделювання анатомічних і патологоанатомічних структур (В.Д. Федоров із співавт., 2002). Тривимірна реконструкція поширення осередків некротичноговраження при панкреонекрозі дає можливість обґрунтувати малоінвазивніоперації (В.Д. Федоров із співавт., 2003). Терміни виконання цих операцій у першу чергу безпосередньо пов’язані з установленням факту гнійних ускладнень гострого панкреатиту.
Необхідність виконання оперативних втручань за умови доведеності гнійного процесу не викликає сумнівів (В.С. Савельєв із співавт., 1998, 2003). Однак питання про оптимальні терміни їх проведення залишаються невирішеними, оскільки не розроблені достовірні критерії визначення переходу процесу інфікування в абсцедування (В.С. Савельєв із співавт., 2000; Ю.А. Нестеренко із співавт., 2006). Деякі авторитетні спеціалісти в панкреатології сумніваються в необхідності оперативного втручання за наявності патогенної мікробної флори в осередку запалення (В.С. Савельєв із співавт., 1999; Ю.А. Нестеренко із співавт., 2006; P. Buchler etal., 1999), оскільки не завжди наявність мікроорганізмів вказує на гнійне запалення. Завдяки великим можливостям сучасної антибактеріальної терапії можна вести хворих консервативно до моменту абсолютної доведеності гнійного ускладнення, виграючи час для компенсації поліорганної дисфункції. Обґрунтовано довести факт появи гнійного запалення можливо, застосовуючи моніторинг інфікування шляхом багаторазових пункцій.
Застосувавши тривимірне моделювання для визначення поширеності і співвідношення некротичного з рідинним компонентами гнійно-некротичного осередку, визначивши ступінь його інфікованості, можна оптимізувати підхід до вибору оперативного лікування. Це значно знизить травмування тканин, не втягнениху процес запалення, попередить їх додаткове інфікування і зменшить рівень післяопераційної летальності.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на кафедрі хірургічних хвороб факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського на базі хірургічних відділень міської лікарні швидкої медичної допомоги № 6 м. Сімферополя згідно з основним планом науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з проблеми 21.03 «Невідкладна хірургія» і є фрагментом комплексної планової теми кафедри хірургічних хворобФПО «Ускладнення гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини», номер державної реєстрації 0101U006336.
Мета дослідження: підвищення ефективностідіагностичних і лікувальних заходів під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту шляхом розрахунку ступеня поширення об’ємного процесу в підшлунковій залозі і клітковинному позачеревному просторі, визначення ризику інфікованості некротичних осередків, розроблення раціональної хірургічної тактики.
Задачі дослідження:
1. Розробити програму тривимірного комп’ютерного моделювання некротичного процесу в підшлунковій залозі і клітковинних позачеревних порожнинах для створення віртуальної картини його поширеності під час ускладнень гострого панкреатиту.
2. Розробити критерії визначення інфікованості некротичних осередків.
3. Визначити значимість малоінвазивних втручань залежно від обсягу і характеру тканин, залучених у некротичний процес.
4. Удосконалити тактику програмованих малоінвазивних втручань при інфікованих формах панкреонекрозу.
5.Визначити ефективність продовженої лікувально-діагностичної методики для лікування постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту.
Об’ єкт дослідження – діагностика і лікування гострого панкреатиту.
Предмет дослідження – діагностика і оперативна тактика під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту.
Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, цитохімічні, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, черезшкірна пункція, віртуальне моделювання, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Упершедосвід використання нових методів у загальному комплексі лікувально-діагностичної програми представлений у хворих із панкреатогенними інфільтратами і постнекротичними кістами підшлункової залози. На діагностичному етапі продовжена методика тривимірного моделювання запально-некротичного процесу на базі ультразвукових даних, що на сучасному етапі розвитку панкреатології є одним із прогресивних напрямів. Запропоновано метод програмового розрахунку обсягу втягнених у некротичний процес тканин, заснований на 3Dтехнології. У взаємозв’язку з лабораторною діагностикою це дозволило встановити залежність переходу асептичного некрозу у фазу гнійного запалення.
Установлена порогова величина обсягунекротичних структур, перевищення якої неминуче призводить до інфікування. Це дозволяє включити її до оцінних показників важкості стану пацієнтів і визначити показники для оперативного лікування. Отримана згідно з запропонованою методикою 3D-модель дозволяє візуально уявити характер і масштабність ураження, планувати хід подальшого оперативного втручання, вибрати оптимальний доступ до епіцентру гнійного запалення.
Для оптимального оперативного лікування запропонована методика програмованих пункційних і мініінвазивних оперативних втручань із етапністю переходу на розширений доступ для стабілізації стану пацієнта. Такий же алгоритм застосований для лікування постнекротичних кіст підшлункової залози.
Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дало можливість довести доцільність тривимірної хірургічної реконструкції об’ємного запального процесу під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту та підвищити ефективність лікувальних заходів під час даної патології.
Запропонований метод діагностики дозволяє наочно оцінити ступінь і характер некротичного враження, дати цифрову оцінку цього процесу, обґрунтувати показники для оперативного лікування, вибрати оптимальний шлях доступу до гнійного осередку.
Етапний підхід у хірургічній тактиці дає можливість стабілізувати стан хворих, запобігтипереходу системної запальної реакції в пацієнта у системний процес. Застосована малоінвазивна тактика дозволяє адекватно дренувати зони гнійного запалення; наступні програмовані втручання на фоні покращення стану пацієнтів мають більш радикальний характер.
Як підсумок, розроблена лікувально-діагностична тактика дозволила знизити рівень післяопераційної летальності, зменшити кількість постнекротичних ускладнень і покращити якість життя пацієнтів.
Матеріали дисертаційної роботи впровадженів науково-педагогічний процес і роботу кафедри хірургічних хвороб ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також у роботу хірургічних стаціонарів 6-ї міської клінічної лікарні, 7-ї міської клінічної лікарні, республіканської міської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, центральної міської клінічної лікарні Сімферопольського району.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Здобувачем самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, проведений огляд і аналіз літератури за темою дисертації, визначені напрям досліджень, мета і завдання роботи, вивчені й узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації, розроблений спосіб тривимірного моделювання об’ємного запального процесу після УЗ дослідження і спосіб етапного лікування у хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту. Пріоритетність указаних способів підтверджена патентами України.
Оброблені та проаналізовані результати лікування 74 хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту. Дисертант особисто брав участь в обстеженні, консервативному лікуванні та оперативних втручаннях щодо цих хворих.
У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належить аналіз фактичного матеріалу; ступінь його участь був визначеним і полягав у бібліографічному пошуку, проведенні інструментальних та клінічних досліджень, хірургічних втручаннях, статистичних дослідженнях, аналізі отриманих результатів та формулюванні висновків.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені, обговорені та схвалені на наступних науково-практичних конференціях: «Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитации: задачи, проблемы, перспективы», м. Москва, 26-27 листопада 1999 р.; «Сепсис: патогенез, діагностика та терапія», м. Харків, 1-2 квітня 2004 р.; «Проблемы и перспективы в лечении панкреонекроза», м. Керч, 26 квітня 2004 р.; «Актуальнi питання клiнiчної медицини та пiслядипломної освiти», м. Ялта, 13-14 травня 2004 р.; науково-практичній конференцiї, присвяченій 50-рiччю кафедри загальної хiрургiї Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького, м. Львів, 19-20 травня 2004 р.; «Актуальные проблемы госпитальной медицины», м. Севастополь, 25-26 листопада 2004 р.; «Актуальные вопросы неотложной хирургии», м. Ялта, 12–13 травня 2005 р.; Всеукраїнській хірургічній науково-практичній і навчально-методичній конференції «Другi Склiфосовськi читання», м. Полтава, 23-24 березня 2006 р.; науково-практичній конференції «Актуальные вопросы хирургической гепатопанкреатологии», м. Одеса, 21-22 вересня 2006 р.; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии», м. Алушта, 20-21 вересня 2007 р.; Міждународній конференції до 130-річчя В.Ф. Войно-Ясенецького «Актуальные вопросы гнойной хирургии», м. Сімферополь, 15 листопада 2007 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, із них 8 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України. Одержано 3 патенти України на корисну модель.
Об’ єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 171 сторінці машинописного тексту, побудована за загальноприйнятим для наукових робіт планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків «А» і «Б» (займають 21 сторінку), списку використаних джерел. Бібліографічний перелік містить 281 найменування робіт, із них - 138 кирилицею та 143 латиницею. Текст ілюстрований 15 таблицями, 35 малюнками, які займають 12 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених у роботі задач було створено базову тривимірну модель скелета (поперекові хребці, тазові кістки), органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, ободовоїкишки, сечового міхура), позачеревного простору (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирки, черевна аорта, нижня порожниста вена),паріетальний листокочеревини,фасційі клітковиннихшарів у відповідності з їхніми топографо-анатомічними взаємовідношеннями і схемою Стромберга, шкірних покривів (груди, живіт, спина, кінцівки). Розміри створюваних органів були регламентовані відповідно до атласа анатомії людини Р.Д. Синельникова, 1972 р. Для цього була використана програма 3dsmax 5, що дозволяє в ручному режимі відтворювати об’єкти тривимірної графіки будь-якого ступеня складності, з корегуванням відповідно до індивідуальних топографо-анатомічних особливостей конкретного пацієнта.
При моделюванні обсягу запального процесу в самій залозі, сальниковій сумці, зачеревних клітковинних просторів, кіст підшлункової залози використовували дані, отримані після ультразвукового сканування.
Усі пацієнти, які знаходяться на лікуванні в хірургічному стаціонарі 6 МКЛ м. Сімферополя і склали основну групу хворих для даної роботи, були підданіультразвуковому скануванню. Техніка дослідження підшлункової залози та її тканинного оточення виконувалася за загальновизнаною методикою. Під час обстеження використовували ультразвуковий апарат ALOKA SSD 1000 з датчиком 3,5 МГц і датчиком 5 МГц (у худих пацієнтів).
Зробившиантропометричні виміри – передньозадній і поперечні розміри грудної клітки, живота за областями, відстань від мечоподібного відростка грудини до пупка, відстань від пупка до лобкового зрощення – вносили відповідні зміни шляхом масштабування в 3D модель корпуса пацієнта. Цим досягається повна ідентичність органотопіки у хворого і його віртуальної моделі.
Після проведеного ультразвукового обстеження органів черевної порожнини й позачеревного простору мали всі необхідні показники для побудови тривимірної моделі органів і їх скелето- й органотопічного взаємозв’язку в конкретного пацієнта (печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки, магістральні судини).
Для визначення цифрових характеристик площі та обсягу враження залози і клітковинних просторів у середовищі програмування Borland Delphi 8 була розроблена спеціалізована програма. Вихідними даними програми для виконання розрахунків був заданий контур, який у реальному масштабі переносився зі знімка 3D об’єкта на координатну сітку в основному окні програми. Після автоматичного завершення побудови обрисів у площинах «x» і «y» замкнутий контур набував реалістичного вигляду осередку враження в конкретного хворого. Далі задавали розрахункову глибину області (площина «z»). Як результат, програма обчислює площу або обсяг ділянки враження.
За період 2003 – 2006 рр. у 1-ому й 2-ому хірургічних відділеннях 6 міської лікарні м. Сімферополя, на базі якої знаходиться кафедра хірургічних хвороб ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського, на стаціонарному лікуванні перебували 74 пацієнти (53 чоловіки, 21 жінка) у фазі постнекротичних ускладнень панкреонекрозу.
Матеріалом даної роботи є результати обстеження і лікування 42 хворих із гнійними ускладненнями панкреатиту, 32 хворих - із постнекротичними кістами підшлункової залози. Вік хворих коливався в межах від 23 до 76 років. Ці пацієнти сформували основну лікувальну групу. Загальна кількість хворих із різними формами панкреатиту за цей період склала 426.
З метою порівняльної оцінки адекватності запропонованих нових методів діагностики і лікування постнекротичних форм гострого панкреатиту була ретроспективно вивчена група хворих із 619 осіб, які знаходились на стаціонарному лікуванні в 6 МКЛ за 1999-2003 роки. Показники цих пацієнтів стали основою створення групи порівняння.
Порівняльну й об’єктивну оцінку ступеня важкості стану хворого проводили за інтегральними шкалами Аpache-II, Ranson, Glasgow, SAPS і власною шкалою.
Усі хворі були підданізагальноклінічному обстеженню за органами і системами. Обов’язкова лабораторна діагностика: ЗАК, ЗАС, глюкоза крові, амілаза крові, діастаза сечі, білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ, тимолова проба, електролітний склад, сечовина, білок, креатин, азот сечовини, сечова кислота, коагулограма, середні молекули. Із інструментальних обстежень: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної порожнини, УЗД гепатопанкреатобіліарної системи, ЕФГДС, КТ. Останнє було застосоване тільки у 4 хворих, з огляду на важкість і нетранспортабельність пацієнтів із даною патологією. За показаннями проводилася плевральна пункція, лапароскопія, лапароскопічне дренування.
При формуванні запального інфільтрату в сальниковій сумці чи в клітковині позачеревних просторів змінювалася щільність тканин, що виявлялося під час УЗ-сканування. Розміри наявного інфільтрату і його розташування мали чітку кількісну характеристику. Ехо-семіотика запальних інфільтратів практично у всіх випадках була ідентичною. Під час ультразвукового сканування вони візуалізовувались у вигляді ехо-позитивних структур високої щільності еліпсоподібної чи неправильної форми. За виявленою структурою відзначалася наявність масивної акустичної тіні, яка не дозволяла диференціювати розташовані нижче тканини. При розташуванні в безпосередній близькості до магістральних судин визначалося передавальне пульсування, особливо за наявності рідинного компоненту в порожнині інфільтрату. Рідинний компонент інфільтрату поряд із щільною ехо-структурою візуалізувався у вигляді ехо-негативного елемента, який повторював його контур.
При відмежованому накопиченні рідини поза органами, що свідчить про формування панкреатогенного абсцесу чи несправжньої кісти,проводили лікувально-діагностичні пункції під контролем УЗД. Щоб відрізнити транссудат від екссудату, використовувалася проба Рівальта. У всіх хворих проба була позитивною, що свідчить про запальну етіологію рідинного накопичення. Під час мікроскопічного дослідження в нативних і забарвлених (за Граммом) препаратах визначали наявність еритроцитів, лейкоцитів, нейтрофільних лейкоцитів, лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів, бактерій.
Після направленої ехоконтрольованої пункції здійснювалося кількісне визначення бактерій в отриманому матеріалі. Пряме призначення даного дослідження – верифікація інфікованості та встановлення показань для оперативного втручання.
Для даних цілей використали метод Gouldу модифікації Ю.М. Фельдмана із співав. (1984) для визначення кількості бактерій у середовищі та запропонований для виявлення аеробних і факультативно анаеробних мікроорганізмів у будь-якому рідкому середовищі, коли вміст бактерій в 1 см3 більше 103 .
Технологія методу секторних посівів (спосіб Gould) заключалася в наступному: бактеріологічною петлею 3 мм проводили посів пунктату в 1-й сектор чашки Петрі з поживним середовищем (30-35 штрихів). Після пропалювання петлі проводили 4 штрихові посіви їх 1-го сектору в 2-й. Потім із 2-го - в 3-й, із 3-го - в 4-й, попередньо пропалюючипетлю після кожного пересіву. Чашки інкубували в термостаті при 37° 20 годин. Далі проводили підрахунок кількості колоній у секторах.
Інфікування первинних стерильних зон панкреонекрозу пояснюється з позицій сучасної патоморфології транслокацією умовно-патогенною мікрофлорою ендогенного внутрішньокишкового походження. В.С. Савельєв із співав., (2000 р.) стверджують, що існує безпосередня залежність між масштабом некрозу, обсягом ураження паренхіми підшлункової залози, поширеністю некротичного процесу в парапанкреативній жировій клітковині та позачеревному просторі з імовірністю їх контамінації й інфікування ендогенною мікрофлорою.
Проводилося вивчення цитохімічних показників (СДГ, ЛДГ) нейтрофілів периферійної крові хворих.
Клінічна, лабораторна й інструментальна діагностика у хворих із постнекротичними кістами підшлункової залози не відрізнялася від такої ж при панкреонекрозі. Виконувалися лікувально-діагностичні пункції
9-09-2015, 00:43