Вопросы подростковой контрацепции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ГОУ ВПО ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

КУРСОВАЯ РАБОТА

ДИСЦИПЛИНА: «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

ТЕМА: «Вопросы подростковой контрацепции»

Выполнила: студентка IV курса

451 группы

Факультет ВСО

Проверил:

2009 г.

Содержание

Введение

1. Подростковая контрацепция

2. Планирование семьи как часть подростковой медицины

3. Принципы подростковой контрацепции

4. Профилактика случайной беременности

4.1 Презервативы

4.2 Женские механические контрацептивы

4.3 Химические контрацептивы

4.4 Внуриматочные средства

4.5 Физиологические методы

4.6 Гормональная контрацепция

Вывод

Список используемой литературы

Введение

Сексуальное и репродуктивное поведение подростков в современных условиях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: несколько более раннее вступление (в среднем в 16,1 года) юношей и девушек в половые отношения; приемлемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачных сексуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчин и женщин; возрастание значения сексуального удовлетворения для стабильности брака; обращение к опыту других цивилизаций и культур (И. Кон).

Перечисленные тенденции протекают, реализуются в своеобразных обстоятельствах, выражающихся в виде социально-экономического кризиса; сокращении «территории детства»; диссоциации между физическими и психологическими проявлениями акселерации; неустановившейся системы полового воспитания; неоформленной законодательной базы; нарастания судебно-медицинских и правовых подростковых проблем; накопления опыта работы с подростками.

Педагогическая безграмотность населения также вносит свою печальную лепту. Имеется в виду провоцирующее, инцестное поведение родителей (двусмысленные разговоры и действия в присутствии подростка, переодевание, совместное купание и т.п.). Медики и педагоги сталкиваются и с прямо противоположным стилем поведения родителей: излишняя сдержанность, эмоциональная холодность, высказывание суждений о греховности, распутности, бесстыдстве интимной близости. Иногда оба эти стиля поведения сочетаются, особенно когда воспитанием занимается только одна мать. Она либо воспитывает мужененавистницу (из девочки), либо женоподобного мужчину (из сына), поскольку в этих условиях он идентифицирует себя с матерью.

Демографическая катастрофа зрела в России с 1930-х годов (Г.А. Ушакова, 1997); переломить неблагополучие можно лишь занявшись здоровьем подростков. Изучение здоровья подростков также наводит на тревожные мысли о неподготовленности молодежи к взрослой жизни, к выполнению репродуктивной функции.

Особенно уязвимой оказалась возрастная группа 15-17-летних: общая заболеваемость в 1993-1995 годах у них выросла в 1,3 раза, преимущественно за счет хронических заболеваний. Среди девушек показатели заболеваемость на 10-15% превышают таковые среди юношей.

По данным исследований распространенности вредных привычек установлено, что 59,5% мальчиков-подростков курят. 61,6% — знакомы со спиртными напитками, 20,3% пробовали наркотики. Средний возраст начала курения среди мальчиков 11,3 года, а среди девочек 13.5 лет, употребления алкоголя соответственно 12,5 и 12,9, приобщения к наркотическим веществам — 14,2 и 14,5 лет.

За 1991-1995 годы число подростков, больных наркоманией, выросло в 7 раз; заболеваемость сифилисом в рассматриваемой возрастной группе выросла в 31,5 раза, гонореей на 18.5%; число убитых увеличилось в 1,6 раза, самоубийств в 1.5 раза; в 4 раза выросла смертность от инфекционных заболеваний (Справка МЗ РФ «О неотложных мерах по охране здоровья детей и подростков в Российской Федерации», 1997 г.).

Мы лишний раз убеждаемся в том, что снижение здоровья подростков является следствием сложных экономических и социально-политических перемен в современном обществе (Н.З.Зубкова и др., 1997).

Почти ни в одном из регионов России не происходит даже простого воспроизводства населения. Каждые 5 лет на 20% снижается количество женщин, способных родить ребенка. Все это грозит демографической катастрофой, депопуляцией. Вот этапы одного из вариантов патогенеза происходящих процессов (И.И.Бенедиктов, 1987; Ю.А. Гуркин, 1993):

1. Воздействие на яичники женщины гонадотоксических (они же отчасти гаметотоксичны) факторов, таких как экологические, производственные, бытовые, инфекционные, ятрогенные и др.

2. Возникновение относительного вторичного гипогонадизма.

3. Воздействие перечисленных факторов на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к дисфункции половой системы.

4. Как следствие первых трех пунктов - нарушение овуляции, не достаточность желтого тела, как ложного, так и истинного.

5. Недостаточно выраженные програвидные изменения. Со слабым желтым телом патогенетически связана недостаточность функции трофобласта, хориона, плаценты. Один из исходов — выкидыш.

6. Другой исход — формирование хронической маточно-плацентарной и, что важнее, фетоплацентарной недостаточности.

7. Вслед за разбалансированием и снижением плацентарных функций (барьерной, газообменной, нутритивной, иммуномодулирующей, эндокринной) следует нарушение гомеостатических реакций плода. Один из исходов — антенатальная гибель.

8. В результате реализации феномена биохимического импринтинга ребенок (а затем и взрослый) имеет функциональные дефекты той или иной системы организма, склонность к инфекционным болезням, готовность к эндокринным и онкологическим заболеваниям. Итог - снижение качества здоровья потомства и снижение репродуктивного потенциала (у дочери в большей мере, чем было у ее матери). Круг замкнулся.

Надежду дает то обстоятельство, что многие гонадотоксические факторы, такие как курение, алкоголь, наркотики, токсины, злоупотребление лекарствами, неосторожность с бытовой химией, гиповитаминоз, гипервитаминоз и др. - относятся к группе управляемых, т.е. устранимых. В этом цель работы с молодежью.

2. Основные цели подростковой и детской гинекологии

Основная цель детской и подростковой гинекологии — подготовка юного женского организма к материнству как в общесоматическом плане, так и репродуктологическом, а также в виде приобщения к планированию семьи и ответственному родительству.

По данным В.К. Юрьева, Ю.А. Гуркина (1996), патологическая пораженность девочек-подростков в России составляет 120:1000 (в Якутске — П6,б%о, в С.-Петербурге — 108,6%_о , в Новгороде — 147,6%о). В структуре патологической пораженности девочек-подростков преобладают нарушения менструальной функции (34-42%), воспалительные гинекологические заболевания (15-25,2%), отклонения полового созревания (16,4-21%). Девочки Севера чаще страдают нарушениями менструального цикла, овариальными дисфункциями и воспалительными заболеваниями, чем девочки центральных регионов России, но реже - нарушениями полового развития (АА. Наумова, 1996). Характерно, что внутри группы нарушений менструального цикла ювенильные кровотечения уступили первое место гипоменструальному синдрому и аменореям. Это обстоятельство свидетельствует о более серьезных, чем в прежние годы, функциональных отклонениях репродуктивной системы. В частности, сказывается гонадотоксический эффект экологических факторов (Е.Н.Нечаева, 1997). Для многих современных девушек характерна гипоэстрогения и функциональная надпочечниковая гиперандрогения, проявляющаяся в виде стертых форм вирильного синдрома.

Высока распространенность так называемой болезни отличниц, слагающейся из синдромов закрытых помещений, хронической гипоксии и гиперкапнии, вегетососудистой дистонии, гиподинамии, меркуриаризации и др. При этом репродуктивная система характеризуется поликистозом яичников, гиперандрогенией, нарушением менструации; у 12-15% девушек отмечается «анатомическое сужение» костного таза, чаще (в 53%) по типу поперечносуженного. Акушеры хорошо знают «коварство» именно этой формы сужения таза, ведущей к запоздалому распознаванию клинического несоответствия.

Кроме того, на состояние репродуктивного здоровья подростков влияет множество факторов, таких как хронический тонзиллит и тонзилэктомия в год менархе (Н.Н. Антипина, 1996), аппендицит (О.Ю. Жарова, 1997), нарушение массы тела (Е.А.Богданова, 1990, 1996), ревмокардит, туберкулез, отклонения физического и полового развития. В группу риска входят также девочки, рожденные женщинами, имевшими кистомы яичников, с целью своевременного выявления опухолевого процесса (Е.А. Богданова, 1997).

Е.А. Богданова. И.С. Долженко (1997) выделили группу подростков с абсолютной формой бесплодия в будущем — аплазия влагалища и матки, дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация, после гистерэктомии и после операции двусторонней овариэктомии. Группу относительной формы бесплодия составили подростки с задержкой полового развития, с адреногенитальным синдромом, после удаления более чем одного яичника, с нарушениями менструальной функции и стойкой ановуляцией при этом, эндометриозом.

Формируется еще одна группа девушек, у которых в дальнейшем возможны затруднения с реализацией детородной функции: поликистоз, хронический сальпингоофорит, дисфункция (некорригируемая) щитовидной железы, эндоинтоксикация и др. К последней группе отнесен также фактор большой учебной и внешкольной нагрузки.

Встречаемость этого фактора в суммарной социально-биологической нагрузке составила 50% (Л.М.Сухарева и др., 1997).

В последние годы сформировалось понятие «репродуктивного потенциала», в котором интегрированы показатели психического, соматического и гинекологического здоровья с учетом их возможного воздействия на осуществление репродуктивной функции (В.К. Юрьев, 1995).

1. Подростковая контрацепция

Подростки отличаются транзиторной гиперсексуальностью. Если родители не создали (до 10-12-летнего возраста) психологический барьер, препятствующий раннему началу половой жизни, то половая жизнь может начаться уже в подростковом возрасте. Средний возраст начала половой жизни в России — 16,1 года; к 18-летнему рубежу 23-40% девушек имеют хотя бы однократный опыт половой близости. В последние годы взрослые, отвечающие за подростков, поняли, что 15-17-летние должны быть обеспечены основными сведениями о контрацепции, заболеваниях, передающихся половым путем, об экстренной контрацепции, чрезвычайной опасности абортов.

Работая с подростками, полезно знать о тех заблуждениях, которые распространены в их среде. Каждый подростковый гинеколог может добавить свои наблюдения. Итак, основные заблуждения подростков:

—дни менструации — «безопасные дни»;

—контрацепция — не мужское дело;

—коитус в положении стоя не приводит к беременности;

—сношение в ванне — надежный противозачаточный метод;

—спринцевание, произведенное вскоре после сношения, предохраняет от беременности;

—половая близость без введения полового члена или прерванное сношение надежно предохраняют от зачатия;

—оргазм — непременный компонент близости;

—если девушка не испытала оргазма, то зачатие не состоялось;

—во время кормления грудью беременность не возникает;

—если девушка еще не менструирует (или если месячные пропали), то беременность у нее невозможна;

—частые половые сношения одновременно с несколькими партнерами позволяют избежать развития беременности;

—влагалищный тампон предохраняет от беременности;

—СПИД бывает исключительно у гомосексуалистов;

—если девушка принимает гормональные контрацептивные таблетки, то СПИДа можно не опасаться;

—прием гормональных контрацептивов всегда сопровождается развитием полноты и снижением полового влечения;

—достаточно одной лишь экстренной (посткоитальной) контрацепции;

—горячая ванна после близости препятствует зачатию;

—подростков, позвонивших по телефону доверия, тотчас отыскивает милиция;

—при подозрении на беременность нужно искать «бабку» — специалистку по подпольным абортам;

—врачи акушеры-гинекологи принимают лишь взрослых женщин и к тому же отчаянно ругают пришедших к ним подростков;

—родители «убьют», если узнают о беременности;

—отказывать в близости старомодно, и к тому же это может обидеть «бой-френда».

Каждое из этих высказываний в действительности ложно: истина имеет прямо противоположный смысл. Задача взрослых — образумить подростков как можно раньше.

2. Планирование семьи как часть подростковой медицины

Понятие «планирование семьи» действительно не может считаться удачным, однако замена его, например, на «управление деторождением», затруднительна. Вокруг этого понятия происходят споры, возникают недоразумения. В применении к подросткам «планирование», кажется, вообще не имеет смысла. Планирование ошибочно ассоциируется со строгой регламентацией, ограничением и вообще носит несколько экономически-техногенный оттенок, чуждый российской ментальности.

—Разбираясь в этом, мы должны отдать должное обыкновенной практичности: планирование семьи помогает женщине регулировать наступление беременности в оптимальные для сохранения своего здоровья сроки и не в ущерб здоровью детей; уменьшает риск формирования бесплодия, а также заражения заболеваниями, передающимися половым путем;

—планирование семьи дает женщине возможность избежать зачатия в период кормления ребенка грудью, уменьшая количество конфликтов между супругами;

—планирование семьи гарантирует рождение здорового ребенка и в случае неблагоприятного прогноза для потомства позволяет вообще воздерживаться от зачатия, помогая супругам раньше решить вопрос с усыновлением;

—планирование семьи способствует решению других вопросов — когда, как часто и сколько детей может позволить данная семья; дает возможность избежать случайной беременности;

—планирование семьи и, в частности, контрацепция повышают ответственность супругов (партнеров) перед будущими детьми, культивируют дисциплинированность; помогают избежать семейных конфликтов;

—планирование семьи дает возможность мужчине и женщине вести половую жизнь, не опасаясь нежелательной беременности, не подвергая себя стрессам, и беспрепятственно продолжать учебу, осваивать профессию, строить карьеру;

—планирование семьи дает время мужьям созреть и подготовиться к отцовству и помогает отцам обеспечивать свою семью материально, реализовывать свои эмоции.

Последние три обстоятельства имеют особое значение для несовершеннолетних лиц или молодых супружеских пар. Таким образом, за внедрение в молодежную среду навыков планирования семьи должны ратовать не только работники соответствующей службы, не только акушеры-гинекологи, но и все медики, воспитатели, педагоги, родители.

3. Принципы подростковой контрацепции

Контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам, должны отвечать всем современным требованиям, предъявляемым к контрацептивам. Это в первую очередь высокая эффективность, приемлемость и безопасность.

Высокая эффективность (надежность) присуща лишь немногим методам, например, гормональному. Для оценки надежности какого-либо контрацептива вычисляют показатель «доли неудач», или индекс Перля (PearlIndex) — IP. Количество неудач (т. е. возникновение беременности) у 100 пар, применявших данный метод в течение одного года, и есть индекс Перля (табл. 1).

Таблица 1. Распределение методов контрацепции по их надежности

Иногда авторы приводят суммарный индекс, в который входят неудачи, связанные как с самим методом предохранения от зачатия, так и с ошибочным его применением: при наличии противопоказаний, недисциплинированности партнеров (а это особенно характерно для подростков). Так, недисциплинированным, забывчивым девушкам не следует рекомендовать гормональные контрацептивы. Колебания величины IP велики при сравнении неустойчивых, иногда случайных, молодежных пар со стабильными брачными парами более зрелых людей. Имеются различия между величиной «доли неудач» у сельских и городских жителей. Нередко приводится лишь «истинный IP», при расчете которого учитываются неудачи, кроющиеся в самом методе.

Доступность контрацептивов заключается в их простоте, дешевизне (или бесплатной выдаче в подростковых центрах, гинекологических кабинетах, аптеках, специально отведенных местах).

Не последнюю роль играют необременительность метода, возможность использования его в самых неблагоприятных ситуациях.

Информированность обеспечивается беседами, плакатами, буклетами и, в меньшей степени, сведениями, полученными от медсестры, учителя. Соблюдение принципа информированности предполагает выдачу, по возможности, полной информации о предполагаемых препаратах и методах врачом или другим работником службы планирования семьи с разъяснением плюсов и минусов каждого. Если у взрослых клиентов право выбора целиком ложится на них самих, то у подростков при сохранении права выбора большая ответственность ложится на медиков.

Безопасность предполагает, прежде всего, безвредность контрацептивов в отношении общего соматического здоровья и минимальную степень воздействия на метаболизм, процессы полового созревания, здоровье следующих поколений. Важно, чтобы контрацептивы не снижали работоспособность, т. е. способность учиться, не замедляли нервные реакции (особенно у спортсменов), не снижали иммунологическую реактивность (в частности, у лиц с высоким инфекционным индексом).

Контрацептивные средства последнего поколения отличаются безвредностью, а при определенных условиях — полезностью, лечебным действием. Безопасность обеспечивается также регулярным наблюдением в подростковых центрах.

Кроме того, подросток вправе рассчитывать на конфиденциальность. Молодежь предпочитает пользоваться средствами, которые легко скрыть от окружающих, чаще от родителей. Молодые люди часто прибегают к ритм-методу, прерванному половому сношению, не зная, что это малоэффективно. Врач также должен отклонять попытки родителей выяснить сам факт наличия контрацептологического пособия у подростка, уже не говоря о деталях. По российскому законодательству подросток имеет право рассчитывать на сохранение врачебной тайны (после 15 лет — в тех же пределах, что и взрослый). Родители обязаны считаться с необходимостью предоставлять ребенку «жизненное, бытовое пространство» и не настаивать на раскрытии «секретов» во что бы то ни стало. Психологическое и педагогическое невежество в этом вопросе может привести к трагедии.

Индивидуализированный подход предусматривает учет социальных факторов, характерологических черт, паритета, эстетических наклонностей, наличия фоновых заболеваний, жизненных планов, отношения подростка к проблеме контрацепции, поведенческих стереотипов, обремененности вредными привычками и др.

4. Профилактика случайной беременности

Ежегодно в России в возрасте моложе 15 лет беременность прерывают более 3000 подростков. В общем числе прерываний беременности удельный вес абортов у подростков до 18 лет составляет 9-10%.

Если девушка, не дожидаясь совершеннолетия, начала половую жизнь или твердо решила ее начать, то обязанность медика, к которому она обратилась, — не морализируя, рекомендовать оптимальные противозачаточные методы. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 186 от 15.11.91 г., каждый подростковый гинеколог обязан заниматься вопросами контрацепции и, кроме того, должен вести в составе диспансерной группы тех девушек, которые живут регулярной половой жизнью. В задачи акушера-гинеколога, обслуживающего подростков, входит также реабилитация девушек, перенесших искусственный аборт и, в частности, подбор оптимального контрацептивного средства с целью предупреждения повторных абортов.

4.1 Презервативы

Для большинства подростков, ведущих, как правило, нерегулярную половую жизнь в режиме серийной моногамии, методом выбора является презерватив. Он удовлетворительно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и, при определенных параметрах (если он сделан из латекса с ноноксиноловым покрытием, например, как «Иннотекс», «Durex», «Resu»), — от заражения СПИДом. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими или случайными партнерами.

Поскольку контрацептивный эффект презерватива недостаточен (индекс Перля достигает 18), рекомендуется использовать так называемый двойной голландский метод (совместное применение гормонального орального контрацептива с презервативом) — высокая контрацептивная эффективность орального средства дополняется профилактикой заболеваний, передающихся половым путем, обеспечиваемой презервативом.

Во время специализированного приема подростков и при проведении бесед приходится прибегать к обучению правилам техники правильного применения презерватива (кондома). Они должны быть известны как юношам, так и девушкам. Нужны тренинги на муляже или импровизированных объектах (огурец, банан).

Правила использования презерватива

—Осторожно открывайте упаковку, чтобы не порвать кондом. Никогда не пользуйтесь презервативом, если сомневаетесь в его целости.

—Не разворачивайте презерватив до надевания его на половой член.

—Надевайте презерватив тогда, когда пенис находится в возбужденном (эрегированном) состоянии, перед введением его во влагалище.

—Если не сделано обрезание, оттяните крайнюю плоть назад. Прижмите пальцами верхушку презерватива наподобие «щипка» и наденьте его на головку пениса.

—Продолжая придерживать конец презерватива, расправляйте его (раскатывайте) по направлению к основанию полового члена.

—Если, надевая презерватив, вы заметили, что он разорван, или почувствовали, что он порвался во время фрикции, немедленно замените порванный кондом на новый.

—После эякуляции, пока пенис все еще находится в возбужденном состоянии, осторожно


9-09-2015, 00:46