Желтушная форма — наиболее частая и среднетяжелая форма заболевания. Основные ее симптомы — ранняя желтуха, анемия и гепато-спленомегалия (рис. 16). Желтуха проявляется при рождении или в 1-е, реже на 2-е сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры печени и селезенки.
По мере нарастания билирубиновой интоксикации состояние детей ухудшается: они становятся вялыми, сонливыми, угнетаются физиологические рефлексы, снижается тонус мышц. На 3—4-е сутки уровень непрямого билирубина может достигнуть критических цифр (307—341 мкмоль/л), и появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность мышц затылка, тонические судороги разгибателей и мышц лица, широко открытые глаза, пронзительный крик, симптом «заходящего солнца» и др.
К концу 1-й недели жизни в связи с холестазом, возникшим на фоне интенсивного гемолиза, уменьшается выделение желчи в кишечнике («синдром сгущения желчи») и появляются признаки холестатической желтухи. При этом кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание прямого билирубина (рис. 17). В тяжелых случаях желтушное прокрашивание кожных покровов сохраняется длительно.
Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения, может затягиваться на 2—3 мес.
Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляется, заболевание постепенно прогрессирует, тяжелая анемия диагностируется на 2—3-й неделе и даже позже. Уровень билирубина может быть слегка повышен, значительно увеличиваются размеры селезенки и печени. Общее состояние ребенка изменяется мало. Исход благоприятный.
Гемолитическая болезнь при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более легкой форме, однако возможно тяжелое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию.
Диагноз. Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитываются несовместимость крови родителей по эри-троцитарным антигенам; акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учета резус-фактора). Определяется титр проти-ворезусных антител в крови беременной женщины в динамике. Величина титра имеет относительное значение, так как само обнаружение в крови беременной антител позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Кривая изменений титра резус-антител в динамике (нарастание, «скачущий», т. е. с резкими колебаниями титр) имеет большее прогностическое значение, чем его абсолютная величина. Возможно рождение здорового как резус-положительного, так и резус-отрицательного ребенка резус-отрицательной женщиной с высоким титром антител и, наоборот, при низком титре может родиться ребенок с тяжелой формой ГБН. Не удается установить и строгой корреляции между серодиагностикой АВО-иммуноконфликта и исходом беременности.
Антенатальная диагностика включает также исследования околоплодных вод, полученных методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, иммунных глобулинов и антител и т. д. По данным УЗИ определяют утолщение плаценты, ее ускоренный прирост за счет возможного отека. При 0(1) группе крови мужа необходимо уточнить процентное содержание гемолизинов и титр иммунных анти-А и анти-В антител.
Постнатальная диагностика ГБН основывается в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него: желтуха, анемия, гепатоспленомегалия. Большое значение имеют лабораторные данные (эри-тробластоз, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, положительная проба Кумбса при резус-конфликте, отрицательная при ГБН по AB0-системе. Все показатели учитывают в комплексе и, по возможности, в динамике.
Лечение. Направлено прежде всего на борьбу с гипербилирубинемией, выведение антител и ликвидацию анемии. Различают оперативное и консервативное лечение. Показаниями к оперативному лечению служат следующие проявления болезни:
1) наличие желтухи с рождения или ее появление в первые часы жизни ребенка с уровнем билирубина в пуповинной крови свыше 60 мкмоль/л;
2) почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л у доношенных и более 2 мкмоль/л у недоношенных;
3) уровень гемоглобина ниже 150 г/л;
4) другие сведения о возможности развития тяжелой формы заболевания (отягощенный акушерский анамнез, «скачущий» титр антител во время беременности, эритробластоз, ретикулоцитоз, гепатоспленомегалия, положительная проба Кумбса).
К оперативному лечению относятся заменное переливание крови (ЗПК) и гемосорбция. ЗПК до сих пор остается незаменимым вмешательством при самых тяжелых формах заболевания, предупреждающим развитие билирубиновой энце-фалопатии. Для ЗПК используют обычно резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка, в количестве 150 мл/кг массы тела. За время операции заменяется около 70% крови ребенка. При выраженной анемии используют эритроцитную массу. Некоторые авторы рекомендовали использовать при ЗПК резус-положительную кровь. В этом случае происходит более интенсивный гемолиз за счет взаимодействия с антителами резус-положительных донорских эритроцитов, поэтому уровень билирубина повышается до значительных цифр и нередко требуется повторное заменное переливание. Однако антитела ликвидируются быстрее, и период выздоровления сокращается. Единого мнения о преимуществе заменного переливания той или иной крови не существует, хотя большинство врачей используют только резус-отрицательную кровь.
Если ГБН обусловлена несовместимостью групп крови матери и плода, то для заменного переливания используют группу крови 0(I) или эритроцитную массу группы 0(1) и сухую плазму, совместимую с группой крови ребенка.
После ЗПК уровень гемоглобина и билирубина определяют в динамике 2—3 раза в сутки с оценкой почасового прироста. Операция ЗПК иногда проводится повторно, до 4—-6 раз, если уровень билирубина снова достигает критических цифр и ребенку угрожает развитие билирубиновой энцефалопатии.
В последние годы иногда прибегают к другому виду оперативного лечения — гемосорбции. Гемосорбция имеет следующие преимущества: ребенку не вводится чужеродный белок, исключается опасность передачи различных заболеваний через донорскую кровь (сывороточный гепатит, СПИД, сифилис и др.). Показания к проведению гемосорбции те же, что и при ЗПК. Происходит сорбция билирубина, антител и ряда токсичных субстанций. Проводят гемосорбцию от 1 до 6 раз у одного ребенка. Некоторые исследователи считают, что этот метод более эффективен при АВО-конфликте.
После оперативного лечения или в случае более легкого течения ГБН используют консервативные методы борьбы с гипербилирубинемией: инфузии растворов альбумина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы. При тяжелых формах ГБН уже с рождения возможно применение преднизолона внутривенно по 6—10 мг/кг массы тела в сутки в течение 4—7 дней, с хорошим эффектом, несмотря на то, что стероидные гормоны обладают большим, чем билирубин, сродством к глюкуро-нилтрансферазе.
В комплексе с другими методами широко применяется фот о-(с вето-) терапия. После введения этого метода необходимость в ЗПК снизилась на 40%. Используются лампы белого, синего, дневного света (рис. 18). Под действием излучения происходит распад билирубина, находящегося в коже, посредством фотоокисления и фотоизомеризации. Образовавшиеся дериваты билирубина, хорошо растворимые в воде, без предварительной конъюгации в печени легко выводятся с желчью и мочой. Под влиянием фототерапии происходит увеличение выработки желчных кислот, что также способствует выведению билирубина из организма. После фототерапии некоторое время может увеличиваться уровень непрямого билирубина за счет нетоксичных фотоизомеров. Назначается фототерапия при уровне непрямого билирубина у доношенных более 220 мкмоль/л, у недоношенных — более 85 мкмоль/л в течение 1—2 дней. Считают, что максимальный клинический эффект достигается при непрерывном облучении (18— 24 ч), хотя возможна и интермиттирующая схема (2—3 ч, затем перерыв на 2—3 ч и т. д.). Имеются сведения о недостаточной эффективности и побочных явлениях этого метода. Так, фототерапия влияет на сердечно-сосудистую систему, снижая сердечный выброс и ударный объем сердца, вызывает диарею, лихорадку, способствует «синдрому сгущения желчи». Возможно перекисное повреждение эри-троцитных мембран.
Для лечения ГБН используют индукторы микросомальных ферментов печени — фенобарбитал, зиксорин, бензонал, стимулирующие все этапы билирубинового обмена. Необходимо учитывать, что фенобарбитал оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, особенно у недоношенных детей, меняет метаболизм витамина D, вызывает гипокальциемию.
Введение витаминов Е, B1 В2 , В6 , С, кокарбоксилазы улучшает функцию печени и стабилизирует нарушенные обменные процессы.
Положительное влияние на течение и исход желтушного варианта гемолитической болезни оказывает гипербарическая оксигенация, при которой заметно снижается уровень билирубина, улучшается общее состояние, уменьшается действие билирубиновой интоксикации на мозг. Гипербарическая оксигенация проводится в барокамерах при рабочем давлении 0,5—0,8 ати (избыточная атмосфера), чистым увлажненным кислородом (рис. 19). Обычно требуется 2—6 сеансов, а в очень тяжелых случаях заболевания — до 11—12 сеансов. Лечение в барокамере проводят ежедневно однократно и лишь при значительной гипербилирубинемии ребенок получает в 1-й день лечения 2 сеанса.
С целью абсорбции билирубина в полости кишечника внутрь назначают карболен (1/4 таблетки 4 раза в сутки). С той же целью используется капельное внутрижелудочное введение глюкозы (100 мл 5% раствора), плазмы или альбумина (50 мл 5% раствора).
Синдром сгущения желчи купируют назначением внутрь желчегонных средств: сульфата магния (1 чайная ложка 12,5% раствора 3 раза в сутки) и алло-хола (1/4 таблетки 3 раза в сутки).
При выраженной анемии производят трансфузии эритроцитной массы (струйно по 7—10 мл/кг массы тела 2—3 раза с интервалом 1—3 дня).
Если ребенок не получал ЗПК, то его в течение 2 нед кормят донорским или пастеризованным материнским молоком (при пастеризации антитела разрушаются). После ЗПК новорожденных можно приложить к груди раньше, через 5—7 дней. В первые дни жизни ребенка от кормления грудью воздерживаются в связи с возможностью проникновения антител из молока через желудочно-кишечный тракт в кровь, хотя антитела, содержащиеся в молоке, как правило, не оказывают гемолизующего влияния, так как они разрушаются соляной кислотой и ферментами желудочно-кишечного тракта, активность которых возрастает в конце первой недели жизни.
90. Билирубиновый обмен. Классификация жестух у детей раннего возраста.
В организме человека в среднем за сутки образуется 500—700 мл желчи. В печеночных клетках большая часть желчных кислот связывается с гликоколом или таурином, образуя соответственно гликохолевые (80%) и таурохолевые (20%) кислоты. В таком виде они поступают в желчь. При циррозе, гепатите, голодании, недостаточном поступлении метионина и цистеина в организм процесс образования парных желчных кислот ослабляется и тогда в желчи увеличивается количество свободных желчных кислот.
Процесс образования желчных пигментов в основном происходит в клетках ре-тикулоэндотелиальной системы из гемоглобина разрушенных эритроцитов. Освобожденный из этих клеток так называемый непрямой билирубин с током крови переносится к клеткам печени, где он конъюгирует с двумя молекулами глюкуроновой кислоты и превращается в прямой билирубин. Некоторые свойства билирубина представлены в табл. 30 .
Ослабление или полное прекращение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку значительно уменьшает содержание в моче и кале уробилина и стеркобилина, что может служить важным показателем состояния печени.
Задержка выделения желчи может возникать в результате закупорки протоков продуктами воспаления, камнем или вследствие сдавления опухолью, а также при функциональных расстройствах в виде нарушения сокращения мышц желчного пузыря, протоков и сфинктера Одди. Раздражение парасимпатических волокон приводит к сокращению сфинктера и прекращению выделения желчи из желчного пузыря. Аналогичный эффект наблюдается при раздражении симпатического отдела вегетативной нервной системы и торможении блуждающего нерва. Механизм данного явления заключается в том, что желчный пузырь расслабляется, давление в нем падает и выход желчи задерживается.
При действии некоторых веществ (яичный желток, жиры, пептон, сернокислая магнезия) происходит ускорение выделения желчи. Большинство этих веществ оказывает влияние на образование желчи, но прежде всего они вызывают сокращение мышц желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.
Желтухи
Желтуха—симптомокомплекс, развивающийся при поражении печени и желчных путей и сопровождающийся желтым окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек.
Желтушное окрашивание становится заметным, если содержание билирубина в сыворотке крови превышает 0,02 г/л. Сродство желчного пигмента к различным тканям неодинаково. Раньше всего желчным пигментом пропитываются серозные оболочки, затем соединительная и фиброзная ткани, позднее эпителиальные клетки и, наконец, костная ткань. Роговица, хрящи и нервная ткань окрашиваются незначительно. Нормальные секреты организма (кроме мочи): пот, слюна, слезы, молоко, желудочный сок — в желтый цвет никогда не окрашиваются.
В зависимости от происхождения различают три вида желтухи: 1) механическая (подпеченочная); 2) печеночная (паренхиматозная, инфекпионно-токсическая);
3) гемолитическая ( н а д п е ч е н о ч н а я).
Механическая желтуха. Возникает вследствие затруднения оттока желчи из печени. Она вызывается: а) обтурацией печеночного и общего желчного протока камнем, паразитами, опухолью и т. д.; б) сдавлением желчных протоков снаружи опухолью близлежащих органов, кистами; в) сужением желчных протоков послеоперационными рубцами, спайками; г) дискинезией желчного пузыря в результате нарушения иннервации. Повышение давления в желчных путях выше 250—270 мм вод. ст. приводит к разрыву желчных капилляров, наполнению печеночных клеток желчью и их гибели. Желчь изливается в лимфатические щели, а оттуда поступает в кровь.
Для механической желтухи характерно наличие в крови как прямого, так и непрямого билирубина (рис. 73), а также повышенное содержание желчных кислот и холестерина. Прямой билирубин появляется в результате переполнения и разрыва желчных капилляров, непрямой — нарушения превращения непрямого билирубина в прямой. В моче уменьшается или полностью исчезает уробилиноген. В кале отсутствует стеркобилин.
Холемия — появление в крови солей желчных кислот — приводит к изменению функции центральной нервной системы, состава крови, кровообращения. Может отмечаться общее возбуждение, которое затем сменяется угнетением центральной нервной системы и понижением возбудимости периферических рецепторов. Такие больные часто вялые, апатичные. Болевая чувствительность понижена.
Частым симптомом является кожный зуд, возникновение которого можно объяснить раздражением нервных окончаний кожи солями желчных кислот.
Значительное накопление в крови солей желчных кислот сопровождается понижением артериального давления вследствие расширения сосудов и возникновения брадикардии. Урежение сердцебиения можно поставить в зависимость как от непосредственного действия желчи на нервный аппарат сердечной мышцы, так и возбуждения центра блуждающего нерва под влиянием раздражения рецепторов сосудистой стенки или непосредственного действия на него солей желчных кислот.
Характерно также понижение свертываемости крови в связи с уменьшением образования печенью протромбина и фибриногена. В связи с этим возможны кровотечения из носа, желудка, кишечника.
В результате гибели печеночных клеток механическая желтуха, при известных условиях, может стать причиной развития паренхиматозной желтухи.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается в результате повреждения печеночных клеток при некоторых инфекционных процессах (болезнь Боткина, Васильева — Вейля, пневмония, тиф, сепсис), отравлении фосфором, хлороформом, мышьяком, эфиром и другими ядами. Паренхиматозная желтуха может возникать как следствие внутри-печеночной закупорки сгущенной желчью после повреждения печеночных клеток вирусной инфекцией и некоторыми печеночными ядами (ар-сенбензол, хлорпромазин и др.). В моче определяются прямой билирубин, желчные кислоты и в большом количестве уробилин. Наличие в моче повышенного количества уробилиногенов можно объяснить нарушением превращения в поврежденных печеночных клетках нормальных количеств уробилиногена, поступающего из кишечника, и его трансформации в билирубин.
Различают среди этой группы желтух: печеночно-клеточную, холеcтатическую и энзимопатическую желтухи. В первом случае имеет место комплексное нарушение функций печени, касающееся как метаболизма, так и транспорта билирубина. В основе печеночно-клеточной желтухи лежит повреждение функции и структуры гепатоцита — цитолитический синдром, приводящий к печеночно-клеточной недостаточности. Холестатическая желтуха или внутрипеченоч-ный холестаз может наблюдаться как самостоятельное явление или чаще осложняет цитолитический синдром, характеризующийся поражением гепатоцита. Задержка желчи (холестаз) может наблюдаться как на уровне гепатоцита, когда нарушается метаболизм компонентов желчи, так и на уровне желчных ходов. При этом имеется билирубинемия, а выделение уробилиновых соединений с мочой и калом понижено. Энзи-мопатические желтухи возникают при наследственных пигментных гепа-тозах, при которых нарушается та или иная фаза внутрипеченочного обмена билирубина, а функции печени, не связанные с обменом билирубина, нарушены незначительно.
Присутствие в крови солей желчных кислот обусловливает появление всех симптомов, описанных при холемии (кожный зуд, брадикардия, понижение артериального давления и др.).
Разрушение печеночных клеток способствует переходу образовавшегося прямого билирубина из желчных капилляров в кровь. Параллельно увеличению прямого билирубина в крови возрастает уровень и непрямого, так как повреждаются ферментативные процессы (понижается активность глюкуронилтрансферазы) в клетках печени, которые обеспечивают транспорт непрямого билирубина и его превращение в прямой. При этом в отличие от механической желтухи соотношение составных частей прямого билирубина нарушается в сторону увеличения билирубинмоноглюкуронида.
Гемолитическая желтуха. Возникает при усиленном гемолизе эритроцитов, повышенном образовании билирубина и переходе его в кровь. Причинами, приводящими к такому состоянию, могут быть кроворазру-шающие яды (фенилгидразин, мышьяковистый водород, змеиный яд и др.), врожденные аномалии эритроцитов и гемоглобина, повреждение эритроцитов различными токсинами и микроорганизмами, переливание несовместимой группы крови. Освобождающийся при гемолизе гемоглобин превращается в билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не успевает выделиться печенью.
Однако желтуха гемолитического происхождения не может быть вызвана только повышенным образованием билирубина. Установлено, что удаление даже 95% печени у обезьян и собак не приводило к развитию гемолитической желтухи. Для ее возникновения необходимо еще понижение секреторной способности печени.
Известно, что непрямой билирубин является токсическим веществом. Накопление его в большом количестве в крови может вызвать поражение печеночных клеток и тем самым снизить секреторную желчеоб-разовательную способность печени.
Гемолитическая желтуха характеризуется накоплением в крови большого количества непрямого билирубина, который не переходит в мочу. В кишечник выделяется много прямого билирубина; соответственно больше уробилиногена и стеркобилиногена выделяется с мочой и калом.
При гемолитической желтухе не происходит накопления в крови желчных кислот и холестерина.
К группе гемолитических желтух относят желтуху новорожденных (icterusneonatorum). Различают две формы желтухи новорожденных. Физиологическая форма характеризуется гипербилирубинеми-ей и сопровождается появлением желтушной окраски кожи и слизистых оболочек в первые дни жизни ребенка. Кал и моча имеют обычную окраску. Желчные пигменты в моче не определяются. Состояние детей
9-09-2015, 00:47