Социальное и юридическое признание эвтаназии не сможет освободить человечество от болезней и страданий. Но стать мощной и самостоятельной причиной роста самоубийств, и не только по мотиву физических страданий, может.
Библейское "не убий" неразрывно связано с отрицательным отношением христианства к самоубийству. Церковь говорит об обреченности самоубийц на вечную гибель, отказывает им в погребении по христианскому обряду. Жесткость христианского отношения к самоубийству вообще и к эвтаназии в частности связана с жизнеобеспечивающими основаниями социального бытия человека . Даже такой противник христианства, как Ф.Ницше, признавал, что одна из причин социального признания христианства коренилась именно в его бескомпромисной борьбе с "неуемной жаждой самоубийства, ставшей столь распространенной ко времени его (христианства - И.С.) возникновения" [ 8 ].
Язычество, буддизм и атеизм "питали" эту жажду. Тит Ливии описывал то величавое спокойствие, с которым галльские и германские варвары кончали собой. В языческой Дании воины считали позором закончить свои дни от болезни в постели. Известна истории и готская "Скала предков", с которой бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах, презирающих старость, известно, что как только кельт вступал в возраст, следующий за полным физическим расцветом, он кончал жизнь самоубийством. Обычаи, которые предписывали престарелому или больному человеку покончить с собой, в случае их неисполнения лишали его уважения, погребальных почестей и т.п. Это "свободное", на первый взгляд, действие было на самом деле достаточно жестко регламентировано в языческих сообществах. Исследуя явление самоубийства в древних культурах, Э.Дюркгейм приходит к выводу о его чрезвычайной распространенности, при этом на первом месте среди всех возможных мотивов самоубийства стоит самоубийство по причине преклонного возраста и болезней [ 9 ].
В буддизме же, где отречение от жизни само по себе считается "образцовым", возрастные и физиологические "критерии" для самоубийства практически отсутствуют. Самоубийство в буддийской культуре является видом религиозного обряда, и это не удивительно, ибо высшее блаженство и желанная цель жизни находится вне этой жизни - в "небытии" (нирвана). Виды самоубийства, принятые в буддийской культуре, различны. Их выбор зависит от конкретной секты, страны, эпохи. Это и голодная смерть, и утопление в водах "священных рек", и вспарывание живота своего своими собственными руками.
Атеизм - еще одна мировоззренческая система, находясь в рамках которой невозможно не признать правомерность самоубийства, если строго следовать ее исходным принципам. Среди них: человек создан для счастья, исполнения желаний, наслаждений и т.п., человек не должен страдать. В условиях невозможности их реализации трудно отказать человеку в праве на самоубийство. Тем более, что человек - самодержавный властелин собственного тела. А его право на предельную самодетерминацию - высшая ценность атеистического мировоззрения. Принцип "прав человека" не содержит никаких препятствий, которые сдерживали бы людей от самоубийства. Современное атеистическое мировоззрение определяет себя как прогрессивное. Но в случае с "правом на достойную смерть" это прогрессивное "движение вперед" явно меняет свое направление, возвращаясь к языческим, варварским принципам "достоинства". Выход самоубийства с уровня более или менее часто повторяющихся индивидуальных случаев на уровень морально допустимой социальной практики в рамках социального института здравоохранения может принять эпидемические параметры, особенно, если принять во внимание известную всем культурам "заразительность" идеи самоубийства.
При этом нельзя не учитывать ту динамику, с которой возрастает число самоубийств в современном прогресивном обществе. Э.Дюркгейм сообщает, что за 50 лет (2-й половины XIX века) оно утроилось, учетверилось, даже упятерилось, смотря по стране. Он полагает, что можно зафиксировать "связь между прогрессом просвещения и ростом числа самоубийств, что одно не может развиваться без другого" [ 10 ]. Анализируя статистику самоубийств, он приходит к выводу, что общепринятые предполагаемые мотивы самоубийств (нищета, семейное горе, ревность, пьянство, физические страдания, психические расстройства, отвращение к жизни и т.п.), которым приписывается самоубийство, "в действительности не являются его настоящими причинами" [ 11 ]. К настоящим причинам, превращающим человека в добычу монстра самоубийства, Дюркгейм относит вполне определенные черты общества, а именно: состояние морального распада, дезорганизации, ослабление социальных связей человека, разрушение коллективного состояния сознания, т.е. религиозности.
Христианское вероисповедание, а также иудаизм и ислам дают меньший во всех отношениях процент самоубийств. При этом среди самих христианских вероисповеданий характерны такие числа: "Католические кантоны независтмо от национальности их населения дают в 4 или в 5 раз меньше самоубийств, чем протестантские. Следовательно, влияние религии так велико, что превышает всякое другое" [ 12 ]. При этом Дюрктейм объясняет это число не степенью интенсивности веры в Бога или бессмертие души. Определяющими оказываются два фактора: интенсивность организации церковной коллективной жизни (в протестантизме она практически сведена к минимуму) и принцип автономии и личной свободы ( в протестантизме он явно доминирует не только по отношению к индивидуальной мысли, но и по отношению к индивидуальной воле, к установившимся обычаям).
В 1925 году А.К.Горский и Н.А.Сетницкий в работе "Смертобожество" пришли к выводу, что "вообще же в вопросе о жизни и смерти возможно или совместное с жизнью наступление на смерть, или индифферентное отступление от жизни". Степень и мера отступления - различны в разные времена и в разных странах. Исторический же путь отступления схематично выглядит так:
от православия - католицизм, от Церкви - протестантизм, от Христа - мистика и рационализм, от религии - атеизм,
от всякого долженствования - аморализм, от самой жизни - самоубийство.
Постепенный отказ от общего дела человечества по борьбе со слепыми силами распада приводит к "окончательной стадии отступления", коей является "принципиально провозглашаемое индивидуальное или коллективное самоубийство как отказ отжизни" [ 13 ].
Не является ли современная либеральная борьба за социальное и юридическое признание эвтаназии если не формой "коллективного самоубийства", то по крайней мере формой влияния на человеческую волю, внушая человеку, что жить надо возможно меньше? Не призвано ли современное религиозное возрождение Православия в России если не остановить, то по крайней мере сдержать натиск надвигающейся "духовной эпидемии" "рацио-гуманно-милосердных" форм (приемов) оправдания "права на достойную смерть"(?) и спасти по крайней мере своих чад? "Ибо восстанут лжехристы и лжепророки, и дадут знамения и чудеса, чтобы прельстить, если возможно, и избранных. Вы же берегитесь" (Мк. 13, 22). Между словами Симеона Богоприимца "Ныне отпускаешь раба Твоего, Владыко, по слову Твоему, с миром" (Лк. 2, 29) и требованием современного либерала "права на достойную смерть" - дистанция огромного размера. Речь идет прежде всего не о исторической, а о смысловой дистанции. Но именно история помогает нам понять происходящую в современной культуре подмену смысла "мирной и непостыдной" смерти "правом на достойную смерть" Сделать это не всегда просто. Как же отличить подлинное милосердие от либерального суррогата?
Подлинное милосердие и сострадание - всегда "по слову Твоему" , либеральное - всегда по "праву на предельную самодетерминацию личности".
3. Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни
Обязанность "лжесвидетельства" во имя обеспечения права смертельно больного человека на "неведение" всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью. Основанием этой обязанности являются достаточно серьезные аргументы. Один их них - роль психо-эмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния.
Известно, что "лжесвидетельство" по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. "В вопросах жизни и смерти советская медицина допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней минуты. Долг каждого медицинского работника - свято выполнять этот гуманный принцип" - наставляли учебники по медицинской деонтологии [ 1 ]. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда "святая ложь" приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу, недоверие к врачу, что является отрицательным психологическим фактором. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально-психологического склада и от ценностно-мировоззренческой культуры пациента. Известно, что когда З.Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: "Кто вам дал право говорить мне об этом?" Вопросы: можно ли открыть больному или родным диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды - неизбежные и вечные вопросы профессиональной врачебной этики.
В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя внимание работы доктора Е.Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е.Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции "смерти как стадии роста". Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек). Первая стадия - "стадия отрицания" ("нет, не я", "это не рак"); вторая - стадия "протест" ("почему я"); третья - стадия "просьба об отсрочке" ("еще не сейчас", "еще немного"), четвертая - стадия "депрессия" ("да, это я умираю"), и последняя стадия - "принятие" ("пусть будет"). Обращает на себя внимание стадия "принятия". По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей, как: "За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь".
Хирург Роберт Мак - больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания - испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: "Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни". Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее "счастливейшим временем моей жизни". В итоге доктор Елизавета Кюблер-Росс пишет, что "хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь" [ 2 ]. Эта позиция - результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в том, что только "перед лицом смерти" человеку раскрывается новое знание - подлинный смысл жизни и смерти.
Результаты медико-психологических исследований оказываются в непротиворечивом согласии с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет принцип "лжесвидетельства" к умирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь "лишает личность решающего итогового момента прожитой жизни и тем самым изменяет condition humaine
не только жизни во времени, но и в вечности" [ 3 ].
В рамках христианского миропонимания смерть - это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь - это чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и смирение со смертью, это покаяние и шанс вымолить грехи, это углубление в себя, это интенсивная духовная и молитвенная работа, это выход души в определенное качественное состояние, которое фиксируется в вечности. В христианской терминологии качество смерти определяется понятием "успение", свидетельствующем о достижении душой этого состояния, об успешном исходе из жизни.
Право пациента на личный образ мира и на свободу, и на самоопределение, несмотря на явное несоответствие того или иного выбора "по принципу пользы", является основанием доктрины "информированного согласия". Долг и ответственность врача в рамках этой доктрины понимается как долг перед свободой и достоинством человека и ответственность за сохранение ценности человеческой жизни, "вытекающей из высокого богосыновьего сана человека"
4. "Информированное согласие": от процедуры к доктрине
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), признавая сосуществование различных этико-медицинских позиций и морально-мировоззренческих ориентаций, регулирует это сосуществование с помощью международных медико-этических кодексов и соглашений. Принципиальный характер по проблеме информированного согласия носят Лиссабонская Декларация о правах пациента (ВМА, 1981 г.) и Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.).
Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тенденции развития медицинского знания. Например, в границах "прогностической медицины" с помощью внутриутробной диагностики возможно определить предрасположенность человека к определенным заболеваниям. Как получить согласие на лечение при отсутствии у пациента традиционных, например, болевых симптомов заболевания? Как должна обеспечиваться конфиденциальность? Какой должна быть процедура информирования?
Очевидно, что эти факторы, определяющие сегодня медицинское знание, актуализируют проблему "информации" и "согласия", превращая информированное согласие в форму взаимоотношения между врачом и пациентом, наиболее соответствующую происходящим в медицине изменениям.
Исторически понятие "информированное согласие" формируется в ходе работы 1-го Военного Трибунала США в Германии , который наряду с Приговором по делу "медиков" в 1947 году подготовил документ, получивший название "Нюрнбергский Кодекс". Нюрнбергский Кодекс стал первым международным "Сводом правил о проведении экспериментов на людях". В пункте первом данного Кодекса впервые используется понятие "добровольное согласие" лица, вовлеченного в медицинский эксперимент. Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США и связывается с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 50-60-х годах возникает сам термин informed consent
и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на медицинское лечение. И если в 50-х годах информация носила профессиональных характер, то в 70-х годах для информации был введен "ориентированный на пациента" критерий (patientoriented
), согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению. В судебной практике США информированное согласие и в настоящее время является правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о пациенте и в какой степени.
В качестве примера документирования информированного согласия, выполненного по американскому образцу, может быть рассмотрен формуляр "Основные сведения для пациента", использованный в Институте ревматологии (Санкт-Петербург) для исследования лекарственного препарата лечения поражений периферических артерий. Этот документ содержит семь пунктов:
1. Введение.
2. Почему проводится исследование эффективности пропинил-лкарнитина при артериальной недостаточности?
3. Угрожают ли мне какие-либо опасности?
4. Какая может быть польза от проведения исследования?
5. Как будет проводится исследование?
6. Что от меня будет требоваться и буду ли я в чем-нибудь ограничен?
7. Гарантии конфиденциальности.
После ознакомления с этим документом пациенту предлагается заверить подписью "Письменное согласие на участие в исследовании", или "Устное согласие при свидетеле на участие в исследовании".
Принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности больного, которая восстанавливает изначальное, естественное и фактическое неравенство в отношении врач-пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача, полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства - риск пациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство, жизнь. С другой стороны, риск врача, не застрахованного от так называемых "врачебных ошибок", которые, правда, юридически квалифицируются как "ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности" [ 1 ], или как "обстоятельство, смягчающее ответственность врача" [ 2 ].
Своеобразной компенсацией этого "естественного неравенства" является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это право.
Чтобы понять специфику информированного согласия, полезно для контраста вспомнить традиционный идеал (или "модель" в терминологии евро-американского опыта) взаимоотношения врача и пациента, который еще несколько десятков лет назад был идеалом и для евро-американской цивилизации. Идеал этот назывался "патернализм" (от лат. pater - отец). Эта "отцовская" или "родительская" (калька с латинского) модель предполагала тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство определялось тем выбором методов лечения, который делал врач.
10-09-2015, 22:09