НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ОПЬЯНЕНИИ И АБСТИНЕНТНОМ СИНДРОМЕ
Типичное или простое алкогольное опьянение имеет фазы возбуждения и торможения. Продолжительность и выраженность каждой фазы зависит от дозы алкоголя, крепости напитка, количества и характера закуски, времени суток, психического и физического состояния и других факторов. Выделяют три степени тяжести опьянения (легкая, средняя и тяжелая). Характерны умеренная тахикардия и артериальная гипертензия. Тяжелое опьянение (острое отравление) наступает при содержании алкоголя в крови свыше 350 мг %. Развивается сопор или кома. При затяжном сопоре могут появиться патологические рефлексы и эпилептиформные припадки. Кожные покровы багровые или бледно-цианотичные, влажные. Сердечная деятельность ослаблена, постепенно нарастает артериальная гипотензия. Дыхание урежается или становится периодическим. Возможны рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
Атипичное или осложненное алкогольное опьянение встречается на фоне переутомления, острых психогенных реакций, при сопутствующей психической, неврологической и соматической патологии и при злоупотреблении суррогатами алкоголя. Выделяются маниакальноподобный, психопатоподобный, эпилептиформный, дисфорический и истерический варианты. Для осложненных вариантов опьянения характерна перфорационная амнезия. В судебной психиатрии для оценки вменяемости при совершении социально опасных деяний используется диагноз "патологическое опьянение". Состояния, объединенные понятием "патологическое опьянение" можно отнести к атипичным формам алкогольной интоксикации, однако клинические проявления этих состояний весьма специфичны.
Выделяют эпилептоидную и параноидную формы патологического опьянения, но возможны и другие психотические варианты. Эти состояния генетически близки к сумеречным расстройствам. Начало патологического опьянения проявляется остро возникшей тревогой, страхом, растерянностью, отчуждением от окружающей среды. Внешняя обстановка воспринимается как угрожающая. Могут развиться зрительный, вербальный или сценоподобный галлюцинозы. Больные совершают сложные действия с нормальной координацией, но бедной речевой продукцией. Реакция на внешние разражители отсутствует или резко ослаблена. Гораздо реже встречается эксплозивный тип реагирования на раздражители. Действия индивида, как правило, направлены на защиту от мнимой угрозы для жизни. Соответственно, поведение становится агрессивным, стеничным, противоправным и непредсказуемым. Совершаемые субъектами преступления против личности отличаются жестокостью и отсутствием мотивировки.
Для патологического опьянения не характерны кражи, хулиганство и изнасилования. Патологическое опьянение продолжается короткое время (от минут до нескольких часов), развивается в ответ на различные дозы алкоголя и заканчивается внезапно наступающим сном. После пробуждения отмечается полная или резко выраженная перфорационная амнезия на имевшие место события. В генезе патологического опьянения участвуют многочисленные факторы, но у абсолютного большинства больных удается выявить признаки органического поражения головного мозга или другой психической патологии. При алкоголизме употребление алкоголя наряду с регулярным может быть и периодическим в форме запоев. Различают истинные запои и псевдозапои. Истинные запои перемежаются полной или почти полной трезвостью, на фоне которой влечение к алкоголю существенно редуцировано или вообще отсутствует. Предвестниками истинного запоя являются обострение тяги к алкоголю, снижение настроения, нарастание тревоги, дисфорические явления, бессоница и другие психические нарушения. Эти явления наблюдаются и непосредственно в период запоя.
Истинные запои часто сочетаются с тяжелыми дисфориями или депрессиями и имеют характер правильной периодичности, что дало основание некоторым авторам рассматривать их как варианты эпилепсии и маниакально-депрессивного психоза. Такая форма употребления алкоголя получила название "дипсомания" и длительное время претендовала на нозологическую самостоятельность. Реже запою предшествует маниакальный аффект. В настоящее время перемежающееся пьянство рассматривается в рамках алкоголизма, а алкоголизация при иных психических заболеваниях считается симптоматической. В первом случае появление истинных запоев является этапом в динамике алкоголизма, во втором - выявляются симптомы основного психического заболевания, а алкоголизация совпадает с дисфорией или депрессией. В конце истинного запоя толерантность к алкоголю падает.
Псевдозапои ситуационно обусловлены, т.е. периодичность их зависит от внешних причин (праздники, выходные дни, дни зарплаты и т.д.). Обычно они появляются на фоне систематического пьянства. Псевдозапои не сопровождаются глубоким снижением настроения, но могут проявляться атипичным опьянением, особенно в случаях, когда запой спровоцирован психогенными факторами. В большинстве случаев стадии алкоголизма хорошо очерчены. Следует подчеркнуть, что во многих руководствах первая стадия описывается как состояние, при котором не определяются симптомы физической зависимости. Вместе с тем, диагноз "алкоголизм", равно как и диагноз других форм токсикоманий, может быть установлен только при наличии в клинической картине признаков всех "больших наркоманических синдромов". Поэтому правильнее говорить о минимальных или стертых проявлениях абстиненции при первой стадии алкоголизма. Для первой стадии алкоголизма характерен абстинентный синдром с преобладанием астенических и вегетативных нарушений (общая слабость, сухость во рту, повышенная потливость, тремор, тахикардия, головная боль и т.д.). Состояние продолжается не более суток и может развиваться после однократного (однодневного) алкогольного эксцесса. Желание опохмелиться появляется во второй половине дня и в связи с обстоятельствами социального или этического характера может легко подавляться. В первой стадии алкоголизма пьянство постепенно теряет культуральные мотивы.
Алкоголь все чаще рассматривается индивидом как атарактическое средство и употребляется с целью "снять напряжение, расслабиться". Больные указывают также и на отчетливый стимулирующий эффект алкоголя. Мнестические нарушения в опьянении не характерны. Алкоголизация становится регулярной, появляются псевдозапои, растет толерантность. В редких случаях алкоголизм изначально протекает с истинными запоями. Социальная адаптация, как правило, не страдает. Психические нарушения у большинства больных исчерпываются незначительной астенизацией и обсессивным влечением к алкоголю. Вторая стадия характеризуется максимальной выраженностью "больших наркоманических синдромов". Патологическое влечение к алкоголю приобретает неудержимый, компульсивный характер. В опьянении полностью теряется контроль над количеством выпиваемого алкоголя, а во многих случаях - и ситуационный. Появляются истинные запои. Личностные особенности заостряются, поведение преобретает психопатоподобную окраску.
Абстинентный синдром проявляется не только вегетативными, но и выраженными психическими расстройствами. Желание опохмелиться возникает с утра и сохраняется днем. Абстиненция возникает после каждого алкогольного эксцесса. Типичными проявлениями являются резко сниженное настроение с тревогой, чувством внутреннего напряжения, непоседливостью, опасениями за свое здоровье, идеями самоуничижения. У личностей возбудимого круга в состоянии абстиненции развивается тяжелая дисфория. Очень характерны суицидальные мысли. Бессоница буквально преследует алкоголиков. Процесс засыпания больные описывают как "проваливание", "забытье" на фоне усиливающейся к ночи тревоги. Расстройства сна сопровождаются кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями. Вегетативные нарушения проявляются сильным потоотделением, стойкой тахикардией, подъемом артериального давления, размашистым тремором конечностей, языка, а иногда и генерализованным тремором. В первые дни абстиненции могут развиться развернутые или абортивные судорожные припадки. Аффективные и вегетативные нарушения без лечения постепенно убывают к пятым - шестым суткам и сменяются выраженной астенией. При этом суточные колебания настроения, бессоница, быстрая утомляемость с вегетативными компонентами могут сохранятся до полугода и более. Во второй стадии манифестируют соматические заболевания, связанные с алкоголизацией. Наиболее характерны жировая дистрофия печени с повышением активности трансаминаз, панкреатит и миокардиодистрофия.
Социальный рост прекращается и постепенно становится очевидным снижение способности индивида адаптироваться к меняющимся условиям социальной среды. В третьей стадии алкоголизма происходит падение толерантности к алкоголю, дальнейшее утяжеление абстинентного синдрома и быстрое нарастание интеллектуально-мнестического дефекта вплоть до слабоумия (алкогольная деградация личности, Корсаковский синдром и др.). Психические компоненты абстиненции приобретают параноидные черты. Характерны элементарные нарушения восприятия, немотивированный страх, сверхценные идеи отношения, преследования, виновности и другие включения субпсихотического и психотического регистров.
Симптомы абстиненции достигают такой степени выраженности, что иногда бывают опасны для жизни больного. В частных случаях на первый план могут выходить обратимые психоорганические расстройства: оглушение, головокружение, атаксия, генерализованный тремор, судорожные припадки, дизартрия, анизорефлексия, нистагм и пирамидные знаки. Соматические расстройства хронизируются. Больные выглядят существенно старше своих лет. Отмечается социальная деградация. Для второй и третьей стадии алкоголизма характерны алкогольные психозы. Алкогольные психозы развиваются в состоянии абстиненции. Алкогольные психозы , как правило, манифестируют в вечерне-ночное время, наиболее часто возникают после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне декомпенсированной соматической патологии и у личностей с признаками органического поражения головного мозга. Существуют различные систематики алкогольных психозов. С практической точки зрения необходимо выделять острые, затяжные и хронические психозы, а также ведущие в клинической картине психопатологические синдромы: делириозный, галлюцинаторный, параноидный, бредовый и др.
Особенностью острых алкогольных психозов является своеобразный полиморфизм клинических проявлений, не характерный для других экзогенно и эндогенно обусловленных состояний. Так, алкогольный делирий в частных случаях сопровождается транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами, вербальным псевдогаллюцинозом и т.д. При острых психозах важно учитывать и тяжесть состояния, так как делирий или другой психоз может протекать на фоне прогрессирующей энцефалопатии с отеком головного мозга и нарушением функций жизненно-важных органов и систем. В свою очередь, алкогольные энцефалопатии могут быть острыми и хроническими.
В соответсвии со сказанным можно выделить следующие алкогольные (металкогольные) психозы: 1. Алкогольные делирии (абортивный, типичный, мусситирующий, атипичный: систематизированный, с вербальным псевдогаллюцинозом, с транзиторным онейроидом, психическими автоматизмами; острое течение). 2. Алкогольные галлюцинозы (вербальный галлюциноз, галлюциноз с чувственным бредом, галлюциноз с психическими автоматизмами; острый, затяжной и хронический типы течения). 3. Алкогольные бредовые психозы (алкогольный параноид, алкогольный бред ревности; острый, затяжной и хронический типы течения). 4. Алкогольные энцефалопатии (острая энцефалопатия, хроническая энцефалопатия, энцефалопатия Гайе-Вернике, алкогольный псевдопаралич). На фоне современной терапии алкогольный делирий продолжается не более 10 суток. Возможна последующая трансформация делирия в галлюциноз или параноид. Другие алкогольные психозы считаются острыми, если редуцируются в течении месяца; затяжные психозы продолжаются до шести, а хронические свыше шести месяцев. Алкогольный делирий манифестирует с выраженной тревоги и стойкой бессониницы, на фоне которых появляются парейдолические иллюзии. Иллюзорное восприятие окружающей обстановки быстро сменяется зрительными и слуховыми галлюцинациями. Сознание в этот период оценивается как ундулирующее: при активации больного галлюциноз на короткое время может претерпеть существенную редукцию вплоть до полного исчезновения. Характерны кратковременные транзиторные состояния помрачения сознания с нарушением ориентировки, которые больные описывают как "провалы", "забытье", "кошмары" (абортивный делирий). Симптоматика сохраняется мерцающей от нескольких часов до суток, после чего галлюциноз становится статичным состоянием. Галлюцинации носят угрожающий характер. Галлюциноз постепенно усложняется, становится сценоподобным. Одновременно нарастает оглушение. Теряется ориентировка в месте и времени, но сохраняется в собственной личности (типичный делирий). Характерны переживания бытового и профессионального плана. Нарастание признаков помрачения сознания сопровождается уменьшением двигательной и речевой продукции. Активность больного ограничена постелью. Больной безучастен к окружающей обстановке, перебирает пальцами одеяло, что-то неразборчиво бормочет, не узнает близких (мусситирующий делирий). Повышается температура тела, резко снижается диурез, падает артериальное давление. Без лечения это состояние имеет неблагоприятный прогноз для жизни.
Алкогольный делирий может иметь включения из симптомокомплексов других психопатологических регистров (атипичный делирий). Алкогольный галлюциноз - психоз с преобладанием слуховых, вербальных галлцинаций, бреда и аффективных тревожных расстройств. Острые тяжелые алкогольные галлюцинозы по клиническим проявлениям приближаются к делирию. Так, на высоте психоза может развиться галлюцинаторная спутанность, сходная по клиническим проявлениям с онейроидным помрачению сознания. Однако большинство алкогольных галлюцинозов протекает при непомраченном сознании. Острые алкогольные психозы манифестируют с акоазмов и фонем на фоне бессоницы. Они сопровождаются тревогой, двигательным беспокойством, аффектом недоумения. Эти явления могут исчезнуть критически после глубокого сна. Одновременно ослабевают и аффективные расстройства. В случаях дальнейшего развития психоза появляются множественные вербальные галлюцинации с бредом отношения, воздействия, обвинения, преследования или физического уничтожения. Характерны приступы страха и паники.
Затяжные (протрагированные) и хронические алкогольные психозы характеризуются стойким вербальным псевдо- или истинным галлюцинозом с присоединением выраженных депрессивных и бредовых расстройств. Алкогольный параноид проявляется чувственным бредом, тревожно-депрессивным аффектом и сенсорными расстройствами. Для острого алкогольного параноида, наряду с бредовой трактовкой окружающего, характерно иллюзорное восприятие. Больные в разговорах слышат в свой адрес угрозу, издевательства, видят в бытовых предметах орудия убийства и т.д. Преобладает аффект страха. В отношении мнимых преследователей могут совершаться агрессивные поступки. При затяжном параноиде исчезает иллюзорный компонент бреда, наблюдается его некоторая систематизация. Поведение становится более упорядоченным, но больные остаются замкнутыми, подозрительными. Настроение сохраняется тревожным, угрюмо-злобным. Постепенно интенсивность переживаний ослабевает. Относительно длительное время сохраняется резидуальный бред. Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) - это психоз, преимущественно с затяжным и хроническим типом течения, с преобладанием первичного систематизированного бреда. Встречается, как правило, у мужчин с психопатическими паранояльными чертами характера. Бред монотематический, развивается постепенно. Формированию бредового синдрома часто предшествуют реальные негативные изменения в семейных отношениях, связанные с характерологическими особенностями и алкоголизацией супруга. Напряженные семейные отношения становятся фабулой сверхценных переживаний. Сначала бредовые высказывания появляются только в состоянии опьянения или похмелья. Содержание бреда нередко сохраняет правдоподобные черты. Однако, со временем круг событий, получающих бредовую трактовку, расширяется, а поведение приобретает специфические бредовые черты. Возможны агрессивные и аутоагрессивные действия. Бред ревности может диссимулироваться. На фоне лечения паранояльный бред сменяется стойким резидуальным бредом.
Острые энцефалопатии наблюдаются при массированной алкоголизации в III стадии алкоголизма или при интоксикации суррогатами алкоголя и техническими жидкостями (метиловый спирт, этиленгликоль, дихлорэтан и др.). Для этих состояний характерны помрачение сознания вплоть до аменции, делирий и массированные неврологические нарушения. Проявления острой энцефалопатии отчасти обратимы. Энцефалопатия Гайе-Верникеэто геморрагическая энцефалопатия или верхний полиэнцефалит с подострым течением. Продром продолжается 4 - 5 месяцев, проявляется выраженной астенизацией и нарастанием дистрофических расстройств. На этом фоне остро развивается мусситирующий делирий. Состояние быстро ухудшается, повышается температура тела, появляются кататонические явления, аментивная спутанность. Прогноз для жизни неблагоприятный.
Хроническая энцефалопатия, по-сути, является исходом алкоголизма. В клинической картине наряду с деменцией могут наблюдаться полиневриты, поражения мозжечка и мозолистого тела, Корсаковский синдром (фиксационная, ретро-, антероградная амнезия, конфабуляции, эйфория) и другие расстройства. Алкогольный псевдопаралич - вариант хронической энцефалопатии, проявляющийся интеллектуально-мнестическим снижением с беспечностью, эйфорией, идеями величия. С точки зрения практики, целесообразно разделить потоки больных по виду оказываемой помощи. Можно выделить ургентную помощь (острые интоксикации, абстинентный синдром, опасные для жизни соматические заболевания, обусловленные хронической интоксикацией алкоголем); лечение психических и соматических нарушений в постабстинентный период; противорецидивную терапию. В одних случаях при поступлении больных в плановом порядке эти виды помощи составляют этапы лечения, в других - больным оказывается только один вид помощи (например, лечение острых интоксикаций и абстинентного синдрома на догоспитальном этапе). Очевидно, что содержание отдельных видов помощи требует участия в лечении различных специалистов, компетентность которых выходит за рамки специальности "психиатр-нарколог". Современные подходы рассматривают каждый этап лечения как необходимый, но не достаточный. Подход распространяется на больных, поступающих как в неотложном, так и в плановом порядке.
После завершения первого этапа лечения (купирование абстинентного синдрома или острой интоксикации в условиях стационара, амбулаторно или на дому) больным в добровольном порядке предлагается перейти ко второму и третьему этапу (соответственно: коррекция постабстинентных психических расстройств и противорецидивная терапия).
Лечение психических и соматических расстройств постабстинентного периода проводится в стационаре или амбулаторно. Продолжительность второго этапа в частных случаях бывает от 7 дней до месяца и более. Третий этап помощи осуществляется амбулаторно. Продолжительность противорецидивной терапии во времени не ограничивается. Лечение включает комплекс фармакологических и психотерапевтических тактик, направленных на профилактику рецидива. При этом решающую роль будет играть социальная реадаптация больного. Если пациент в силу субъективных причин отказывается принимать участие во всей терапевтической программе, то ему предлагается самостоятельно определить потребность в том или ином виде медицинской помощи. Лечение острых отравлений алкоголем и его суррогатами. Несмотря на значительную полиморфность острых отравлений практически всем больным назначаются зондовое промывание желудка, активированный уголь или другие сорбенты и слабительные средства, трансфузионная дезинтоксикационная терапия, направленная на максимально быстрое выведение токсиканта из организма, профилактику гиповолемических и метаболических нарушений, коррекцию кислотно-щелочного и электролитного баланса. При продолжительной экспозиции в состав назначений вводятся осмотически активные соединения - маннитол и гипертонический раствор глюкозы. При длительной детоксикации в состав интенсивной терапии вводятся средства для парентерального питания. Форсированный диурез проводится по общепринятым методикам в объеме до 6 л в сутки с введением хлорида калия до 3 г. в сутки и лазикса до 200 мг в сутки. Кислотно-щелочной баланс регулируется введением закисляющего (аскорбиновая кислота 10-15 мг/кг) и ощелачивающего (натрия гидрокарбонат 60-80 мэкв на первые 400 мл раствора) препаратов. Для коррекции нарушений гемодинамики и дыхания применяются аналептики - этимизол, сульфокамфокаин, дофамин. При выраженной дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция легких. С целью профилактики гипоксической энцефалопатии при отравлениях назначаются внутривенно пирацетам и рибоксин до 3 г в сутки. При отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем антидотом является этиловый спирт (30% раствор на глюкозе, инфузия до состояния опьянения). Особенностью алкогольной абстиненции является ее частое сочетание с явлениями интоксикации подострого характера. Поэтому в случаях массированного алкогольного эксцесса или запоя целесообразно провести форсированный диурез. Для ускорения метаболизма ацетальдегида (метаболит этанола, сильный протоплазматический яд) в схему лечения вводится аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотиновая кислота, рибоксин. Высокой детоксикационной и антиабстинентной активностью обладают метадоксил (Италия) и пикамилон (Россия). Следует учесть, что алкогольная абстиненция часто сопровождается артериальной гипертензией, пароксизмальной тахикардией, острым панкреатитом и другой соматической патологией, требующей неотложного вмешательства и набора средств симптоматической и патогенетической терапии. Комбинируя психотропные средства следует сделать выбор в пользу натрия оксибутирата и бензодиазепинов. Аминазин и амитриптилин противопоказаны из-за их способности провоцировать психозы в остром периоде абстиненции. Психомоторное возбуждение купируется дроперидолом. Современная тактика лечения острых алкогольных психозов предусматривает проведение
8-09-2015, 19:30