Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

"Тяжелая сочетанная травма"

Пенза 2008

План

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Заключение

Литература

1. Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

Краткий экскурс в сферу метаболических расстройств, составляющих основу метаболических проявлений травматической болезни, позволяет вернуться к вопросам методологии лечебно-диагностического процесса при тяжелой сочетанной травме. Однако обсуждению этих вопросов следует предпослать несколько замечаний относительно особенностей оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в экстремальных условиях, отличающихся возникновением массовых санитарных потерь. Имеются в виду военные конфликты и крупные катастрофы. Эти замечания нужны не только потому, что подобные ситуации (составляющие важную область профессиональной специализации авторов книги) сопряжены с наибольшим риском развития экстремального состояния организма у получивших повреждения. Они необходимы еще и в связи с тем, что в экстремальных условиях особенно отчетливо проявляется приоритетная значимость методологических и организационных подходов.

Особые условия оказания медицинского пособия раненым на войне и пострадавшим в очагах крупных природных или антропогенных катастроф имеют много общего. Прежде всего – это чрезвычайно сложное сочетание массовости санитарных потерь и ограниченности сил и средств медицинской помощи. Кроме того, обе обозначенные ситуации отличаются особой тяжестью и сложностью механических повреждений, мощностью психоэмоциональных факторов, а также нередко комбинацией механической травмы с поражением другими повреждающими факторами: термическим, токсическим или радиационным воздействием. Необходимо учитывать также существенную психологическую перестройку медицинских специалистов всех уровней, вынужденных работать в особых условиях. Врачи и средний персонал, лишившись привычной обстановки медицинских стационаров, специального оборудования, многих элементов оснащения, оказываются в весьма затруднительном положении, когда им приходится решать задачи, сложность которых нередко значительно превышает сложность лечебно-диагностических задач мирного времени. Такая психологическая перестройка, если она должным образом не подготовлена заблаговременно, неизбежно сказывается на уровне профессионализма и. следовательно, на эффективности лечения раненых и пострадавших. Естественно, что это может повлечь за собой неблагоприятное развитие травматической болезни, особенно при тяжелой сочетанной травме.

Обозначенные положения, казалось бы, позволяют объединить многие проблемы военной медицины и медицины катастроф. Однако имеется и ряд существенных отличий, также способных решающим образом сказаться на динамике развития травматической болезни.

Во-первых, боевые действия во время воины ведутся, как правило, на территории, предварительно освобожденной от населения. Раненые чаще являются физически крепкими людьми молодого и среднего возраста. При стихийных бедствиях среди пострадавших находятся дети, старики, женщины, в том числе и больные.

Во-вторых, при оказании помощи раненым все военные подразделения имеют штатный состав медицинской службы. Эта служба организует эвакуацию раненых с этапа на этап, что обеспечивает относительно своевременное оказание хирургической помощи в большинстве случаев. Немаловажное значение принадлежит также стройной работе инженерной, транспортной, продовольственной, вещевой и других служб войск.

При стихийных бедствиях условия организации медицинской помощи иные. В зоне бедствия разрушается или временно парализуется вся социальная инфраструктура, и планомерное оказание помощи удается организовать лишь после прибытия в очаг катастрофы вспомогательных средств и проведения тщательной рекогносцировки, вследствие чего оказание помощи существенно задерживается. Это одно из главных обстоятельств, оказывающих влияние на течение травматической болезни,

Различия в организации помощи пострадавшим в районе катастрофы и раненым на поле боя проявляются уже с самого начала работы по ликвидации последствий. Нахождение раненых на местности при ведении боевых действий обычно известно. Это оборонительные сооружения, техника, поле боя. Все военнослужащие снабжены средствами для оказания самопомощи или взаимопомощи. Розыск и освобождение из завалов пострадавших при катастрофах в разрушенных населенных пунктах представляет особую задачу, решение которой требует участия специальных подразделений: горноспасательных групп, отрядов саперов, пожарных и т.д. Работа этих групп может быть начата только после их прибытия в район катастрофы. До этого никакая, даже самая элементарная первая помощь, пострадавшим практически не оказывается.

В-третьих, военно-лечебные учреждения в период войны работают как этапы медицинской эвакуации. В их работе различаются период заполнения и оказания медицинской помощи, период высвобождения или эвакуации и период планового лечения для тех категорий раненых, которые не подлежат эвакуации. В лечебных учреждениях, выдвигаемых для оказания помощи в район катастроф и стихийных бедствий, положение иное. Здесь наряду с тяжело пострадавшими, подлежащими эвакуации в крупные стационарные лечебные учреждения после оказания необходимой помощи на месте, появляется множество пострадавших относительно легкой степени тяжести, которые, будучи местными жителями, отказываются от эвакуации, а часто и от госпитализации. Они составляют большую группу амбулаторных больных и пострадавших, среди которых будут дети, женщины и пожилые люди со всеми особенностями, присущими этим контингентам.

Сложность ситуации значительно усугубляется при выдвижении лечебных учреждений в отдаленные от мест постоянного базирования регионы, когда медицинская обстановка наряду с последствиями катастрофы усложняется возрастанием роли эпидемиологических, этнических и других социальных факторов.

Таковы основные различия в организации медицинской помощи раненым на войне и пострадавшим в районах массовых катастроф и стихийных бедствий по опыту сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, принимавших участие в ликвидации последствий землетрясений в Перу, Алжире, Армении, железнодорожной катастрофы в Башкирии и других катастроф.

Следует, однако, заметить, что многие из указанных различий в значительной мере утрачиваются в современных так называемых "горячих точках". Боевые действия ведутся здесь в районах, достаточно плотно заселенных местными жителями. Последние, не имея специальных средств защиты, нередко оказываются жертвами поражения современными видами боевого оружия. А поскольку среди них есть женщины, дети и пожилые люди, то разграничение особенностей боевых и небоевых повреждений утрачивает часть обозначенных выше признаков. Видимо, в данном случае следует говорить в более общем смысле о военной, а не о военно-полевой хирургии, которая изучает повреждения, полученные военнослужащими, имеющими соответствующую экипировку, на поле сражения. Последнее обстоятельство весьма существенно. Оно и оправдывает существование особого обозначения – "военно-полевая хирургия".

Анализ опыта оказания медицинской помощи при сочетанных боевых повреждениях раненым во время войны в Афганистане, изучавшийся в Военно-медицинской академии рядом специалистов и получивший обобщающее выражение в докторской диссертации В.И. Хрупкина, позволяет выделить некоторые особенности течения травматической болезни, знание которых необходимо учитывать.

Специальному изучению подвергались истории болезни 1286 раненых с сочетанными огнестрельными ранениями, то есть ранениями, нанесенными одним или несколькими ранящими снарядами и сопровождавшимися повреждением двух или более анатомических областей тела. Следует заметить, что из всей группы только 30.6% составили тяжелые ранения нескольких областей, которые подтверждают проблемное значение тяжелой сочетанной боевой травмы. По данным исследований, она сопровождалась средней летальностью (25.2%), стойкой утратой боеспособности и трудоспособности у 63% раненых, а средний срок лечения составил 89.9±4.1 суток. У остальных раненых имелось или сочетание легких повреждений (30.6%), не сопровождавшихся летальностью и потребовавших лечения в течение 10–15 суток, или же сочетание явно выраженного ведущего огнестрельного или взрывного повреждения с легкими ранениями других областей тела (38.8%). В последней группе средняя летальность составила 4.2%, а стойкая утрата трудоспособности была отмечена у 48.7%.

Если соотнести частоту тяжелой сочетанной боевой травмы ко всей численности раненых, то она составила в среднем около 10%. При этом наиболее частыми компонентами сочетаний боевой травмы оказались повреждения конечностей (74.4%), живота (58.1%), таза (36.8%), груди (32.4%) и головы (29.4%). Поскольку все они встречались в различных сочетаниях, то суммарное их выражение намного перекрывает 100%. Наиболее частыми сочетаниями ведущих повреждений оказались повреждения груди и живота (29.4%), а также головы и конечностей (23.5%). В целом это распределение мало отличается от сочетанных повреждений мирного времени.

Как показали результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований, несмотря на выраженное разнообразие клинических форм сочетаний боевой травмы, при тяжелых сочетанных огнестрельных и взрывных повреждениях развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности с механической травмой мирного времени. Особенности боевых повреждений проявляются в большей выраженности метаболических повреждений, а также в более продолжительной активности механизмов срочной адаптации, срок которой превышает 10 суток. Полноценное включение долговременной адаптации отмечается лишь к 30 суткам или позднее.

Что касается травматической болезни у пострадавших с тяжелой механической травмой во время катастроф, то у них особенности и динамика клинических проявлений также зависят от характера повреждений, общесоматического статуса и сроков оказания медицинской помощи.

Результаты исследований свидетельствуют о допустимости обобщенного обсуждения тяжелой сочетанной травмы, полученной в различных условиях, применительно к единой проблеме экстремальных состояний и постэкстремальных расстройств.

2. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

Разностороннее изучение различных этапов посттравматического периода при тяжелой сочетанной травме показало, что травматическая болезнь является по существу патологией адаптации, имеющей свою последовательность развития и периодизацию. Это позволило определить и сформулировать ряд принципов лечебно-диагностической тактики, которые относятся не только к травматическому шоку, соответствующему начальной, острой, фазе патологического процесса и запускающему мощные патогенетические механизмы, но и к последующему развитию событий, вплоть до определения окончательного исхода. В кратком изложении эти принципы могут быть представлены следующим образом.

1. Раннее начало в период шока комплексных лечебных мероприятий, призванных не допустить срыва адаптации, вероятность которого заметно возрастает с увеличением срока неэффективности детерминированных естественных компенсаторных механизмов.

2. Одномоментная диагностика всех имеющихся повреждении, проводимая с использованием инструментальных и других дополнительных методов исследования наряду с выполнением неотложных лечебных мероприятий. Этот принцип настойчиво пропагандировался кафедрой военно-полевой хирургии во главе с А.Н. Беркутовым еще в пятидесятые годы. когда завершенной концепции травматической болезни еще не существовало, но зависимость от эффективности противошоковых мероприятий всего клинического течения тяжелой сочетанной травмы, а не только успешного выведения из шока обозначалась достаточно отчетливо. Такая же ориентация на широкую панораму дальнейшего развития патологического процесса легла и в основу следующего принципа,

3. Включение неотложных операций, имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устранение асфиксии и повреждений жизненно важных органов), в комплекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь относительной стабилизации основных функциональных показателей с помощью предоперационной подготовки. Внедрение данного принципа позволило существенно снизить раннюю летальность в период шока.

4. Раннее выполнение хирургических вмешательств, направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отягощения повреждений. Практика показывает, что эти операции, представленные главным образом вмешательствами на опорно-двигательном аппарате, следует выполнять в течение первых–третьих суток после выведения из шока, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией.

По данным кафедры военно-полевой хирургии, полученным при анализе статистического массива, включающего 673 клинических наблюдения за период с 1980 по 1988 год, оказалось, что ранние срочные оперативные вмешательства (исключая неотложные операции, производившиеся по жизненным показаниям в комплексе противошоковых мероприятий), выполненные в течение двух–трех суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождались достоверно более низкой летальностью, чем операции, осуществлявшиеся по тем же показаниям в течение четвертых–седьмых суток. Столь же достоверны различия между указанными группами по частоте развития послеоперационных пневмоний и раневой инфекции. После операций, выполненных в еще более поздние сроки, частота осложнений заметно возрастает, но это, видимо, связано уже с переходом в следующую фазу травматической болезни, для которой развитие инфекции является характерной особенностью. Такая трактовка подтверждается и достоверным снижением послеоперационной летальности, что можно объяснить большей стабилизацией адаптационных механизмов.

Обозначенный подход полностью соответствует сложившимся представлениям о длительности эффективного действия механизмов срочной адаптации и о постоянном формировании механизмов долговременной устойчивой адаптации, которое завершается при неосложненном течении травматической болезни к третьей-четвертой неделе. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффективности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации сопряжена с резким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.

Следует заметить, что аналогичные данные были нами получены и ранее в результате анализа хирургической тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях. Это указывает на правомерность обобщенных суждений, позволяющих соотносить указанный тактический принцип не только с сочетанной травмой, но и с последействием перенесенного организмом экстремального состояния вообще.

5. Допустимость выполнения после тяжелой сочетанной травмы других операций, направленных на восстановление полноценной функциональной активности и не имеющих срочных показаний, только после завершения процесса устойчивой адаптации. Этим тяжелая сочетанная травма отличается тактически от сходных по тяжести изолированных повреждений, при которых выбор сроков плановых оперативных вмешательств определяется только показателями основных жизненных функций пациента, стабилизация которых обычно свидетельствует о достаточно устойчивой адаптации организма.

6. С учетом того обстоятельства, что, начиная с конца первой недели после тяжелой сочетанной травмы, высокий риск развития тяжелых форм местной и генерализованной инфекции приобретает значение решающего фактора, почти абсолютно определяющего судьбу пострадавшего, необходима своевременная и полноценная профилактика хирургической инфекции . Чрезвычайная важность и своеобразие патогенеза системной воспалительной реакции и сепсиса, рассматриваемых в качестве последействия экстремального состояния организма, обусловленного тяжелой сочетанной травмой, не позволяет обсуждать этот вопрос в общем контексте. Ему будет специально посвящена одна из последующих глав книги.

7. Исходя из концепции травматической болезни, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой особую роль приобретает разработка методов реабилитации и критериев ее эффективности. Фактору сочетанности повреждения здесь отводится ключевая роль, поскольку именно с ним связаны нарушения, способные обусловить стойкое ограничение физиологических и социальных функций.

Таким образом, клиническая концепция травматической болезни в известной мере пополняет профессиональный кругозор практического врача, выводит мотивацию лечебно-диагностических мероприятий за пределы сиюминутных потребностей, ориентирует их на весь патологический процесс до определения окончательного исхода. Вместе с тем она не способна удовлетворить назревшую потребность в обновленной стратегической мировоззренческой установке, рассчитанной на заметное расширение границ возможного в преодолении экстремального состояния организма и его последствий. Проблема остается.

3. Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Понятие о принципах (от латинского "principium" – начало, основа) может восприниматься как в широком, так и в более узком смысле. В предыдущем разделе оно использовано для обозначения основных нормативов профессиональной деятельности, вытекающих из доктрины неотложной клинической, а также военной медицины. В этом смысле указанные принципы отражают главные направления императивного воздействия на больной организм, рассчитанные на соответствующие конкретному этапу развития медицины представления о главных, наиболее общих закономерностях патогенеза экстремального состояния и его последействия. Однако сложность рассматриваемой проблемы состоит в том, что именно в экстремальной ситуации начинают проявляться и, более того, нередко приобретают решающее значение те скрытые, глубинные особенности жизнедеятельности конкретного организма, которые придают ему индивидуальность. В обычных условиях эти особенности, конечно же, осознаются нами, поскольку они закладывают основу конституциональных различий, типовых различий в реактивности центральной нервной системы, в гемодинамике или в других системных функциях. Однако наличие этих особенностей воспринимается физиологами и врачами относительно спокойно до той поры, пока возникновение экстремальной ситуации не потребует предельной, значительно превышающей физиологические нормы, реализации функционального потенциала организма.

Тогда отношение к индивидуальным (врожденным или приобретенным) особенностям глубинной, совершаемой на уровне метаболизма, жизнедеятельности резко меняется. Внезапно оказывается, что от этих особенностей во многом зависит, удержится ли организм на критическом жизненном рубеже, сможет ли он благополучно выйти из экстремальной ситуации и какой понесет при этом функциональный ущерб. Конкретное представление о значимости отдельных особенностей этого базисного метаболизма, об их роли в развитии патогенетических механизмов и в прогнозе экстремального состояния складывается в сознании врача в виде индивидуального клинического образа пациента.

Распознавание клинического образа обретает особую значимость в раннем постэкстремальном периоде, сразу же после проведения противошоковых мероприятий, когда неустойчивая стабилизация главных параметров жизнеобеспечения создает неуверенную надежду, что с помощью императивного лечебного воздействия удалось преодолеть катастрофическое потрясение организма. Теперь императивный принцип в лечении должен постепенно уступить место другому стратегическому принципу – диалогу врача с больным организмом, который он (врач) воспринимает как сложную саморегулирующуюся живую систему. Именно на этом этапе важно адекватно определить цену адаптации, тот функциональный ущерб, с которым организм выходит из шока и вступает в новое функциональное состояние, вслед за которым возникают неясные очертания последующих функциональных преобразований, вплоть до определения окончательного исхода. Именно формированию адекватного представления об индивидуальной цене перенесенного организмом потрясения – и служит особая форма врачебного мышления – распознавание клинического образа пациента.

Только на основании клинического образа можно ориентироваться в сложном, запутанном лабиринте причинно-следственных отношений, составляющих основу развития синдрома полиорганной недостаточности. Именно так сейчас наиболее часто обозначается бурная, драматическая клиническая манифестация, наблюдаемая в раннем постшоковом периоде до шестого–восьмого дня, а иногда и дольше. Уязвимость этого обозначения состоит в том, что оно по сути своей изначально рассчитано на запоздалую диагностическую информацию, когда речь идет уже о констатации факта одновременной функциональной несостоятельности нескольких органов и анатомо-функциональных систем. Как развивались события на глубинном метаболическом уровне, что и за чем следовало, почему в комплексе проявлений полиорганной недостаточности наблюдались индивидуальные различия и динамическая смена доминирующих нарушений – на эти вопросы не дают ответа ни само понятие о полиорганной недостаточности, ни обсуждаемые в связи с этим понятием патогенетические механизмы. Обычно при обсуждении этих механизмов акцент делается вначале на общие закономерности, а затем – на достаточно известные патологические алгоритмы развития недостаточности сердечнососудистой системы, системы внешнего дыхания, печени, пищеварительной и выделительной систем и т.д.

О скрытых,


8-09-2015, 19:32