Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Укусы пресмыкающихся

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

ПЛАН

1. Змеиные укусы

2. Жилатье

3. Укусы скорпиона

Литература

1. ЗМЕИНЫЕ УКУСЫ

Хотя точная информация о частоте змеиных укусов в США отсутствует, по имеющимся данным, ежегодно число укусов ядовитых змей составляет 8000, а неядовитыми — примерно 16 000. Наиболее высокая частота госпитализаций по поводу укусов ядовитых змей отмечается в Северной Каролине; за ней следуют Арканзас, Техас, Джорджия, Западная Виргиния, Миссисипи и Луизиана; во всех этих штатах регистрируется не менее 10 госпитализаций на 100 000 человек в год. Затем идут Южная Каролина, Оклахома, Нью-Мексико и Флорида.

Неядовитые змеи практически безвредны, но укусы их ядовитых сородичей могут вызвать серьезные последствия. Ежегодно они приводят к гибели примерно 50 человек.

Большинство змеиных укусов отмечается летом, чаще всего в июле и августе, несколько меньше — в июне и сентябре, еще реже — в мае и октябре. Змеи являются пойкилотермными пресмыкающимися и в холодное время года впадают в спячку. Однако при аномальных или неожиданных изменениях температуры их поведение меняется. В зависимости от климата змеи могут отсутствовать в природе значительную часть года или же, напротив, присутствуют практически круглый год. В регионах с четкими сезонными изменениями в природе они просыпаются от спячки в конце весны и вновь впадают в нее в середине осени. Как и все животные, змеи обладают инстинктами нападения и бегства. Большинство змей предпочитают скрываться от человека, а не атаковать его. Агрессивное поведение обычно представляет собой попытку отстоять добычу или является оборонительным маневром, когда нет пути к отступлению. Змеи наиболее агрессивны в период выхода из спячки и непосредственно перед впадением в нее. Вследствие относительного обезвоживания и потери жиров во время спячки змеиный яд в период выхода из спячки имеет наибольшую концентрацию и, следовательно, является более сильнодействующим. Механизм контроля за ядовпрыскивающим аппаратом у змей не вполне ясен. Однако при укусе ядовитая змея вводит в рану различные количества яда или вовсе не выбрасывает яда.

Хотя змеи ведут в основном ночной образ жизни, их столкновение с человеком чаще всего происходит вечером (в 18— 21 часов). Вне дома такие столкновения имеют место во время полевых работ, пеших прогулок, охоты, рыбалки, профессионального или любительского изучения природы.

В помещениях змеиные укусы наблюдаются в зоопарках и зоологических центрах. Часто укусы отмечаются и при любительском содержании змей, а также при различных манипуляциях с ними (в результате неосторожности или безрассудной смелости). В Аппалачах еще одну опасность укусов представляют некоторые религиозные культы, связанные с заклинанием ядовитых змей.

Выброс змеиного яда может произойти и при манипуляциях с практически мертвой змеей вследствие посмертного рефлекторного действия змеиной головы или даже при непреднамеренном уколе пальца ядовитым клыком законсервированной змеи.

Многие ядовитые змеи, особенно ямкоголовые, обладают длинными и острыми клыками, которые легко прокалывают обычную одежду. Поэтому в местах обитания змей необходимо защищать конечности от возможных укусов.

Для лиц с высокой вероятностью столкновений с ядовитыми змеями предусматривается дополнительная превентивная мера — предварительное тестирование на чувствительность к лошадиной сыворотке, так что противоядие, полученное на основе этой сыворотки, в случае необходимости может быть обеспечено очень быстро.

Идентификация автохтонных (местных) ядовитых змей

Идентификация змеи (мертвой или живой) позволяет опре­делить, ядовита она или нет. В случае недоступности укусившей змеи ее можно определить по описанию, полученному от надежного очевидца события. Если змея ядовита, надо установить, ямкоголовая она или аспидовая, а в первом случае, кроме того, выяснить, является ли она мокасиновым щитомордником, водяным щитомордником или гремучником.

Ямкоголовые змеи (Crotalidae)

Эти змеи, близкие к семейству гадюк Старого Света, специфичны для Западного полушария. Название змеи объясняется наличием ямки на голове, небольшого углубления, располагающегося между глазом и ноздрей. Это терморецепторный орган, позволяющий змее определять местоположение теплокровных животных и ползти по их следу. Кроме того, у всех ямкоголовых в передней части верхней челюсти имеются выступающие изо рта полые клыки. В зачатках околоушных желез продуцируется яд; при сжатии этих желез небными мышцами яд выталкивается через особые протоки в каналы клыков и при укусе впрыскивается в жертву.

Имеются и дополнительные признаки, помогающие отличить ямкоголовых змей от других гадюк. Во-первых, у них вертикальные зрачки. У большинства безобидных змей (правда, и у некоторых ядовитых тоже) зрачки круглые. Во-вторых, голова ямкоголовой змеи, как правило, имеет треугольную форму, а точнее, по своей форме напоминает наконечник стрелы. У неядовитых змей голова овальная или яйцевидная. Впрочем, это нелегко определить даже знатоку. И, наконец, ямкоголовые змеи отличаются от безвредных расположением щитков на нижней стороне тела. На центральной поверхности у начала хвоста находится беловатый и неплотно прилегающий анальный щиток. У ядовитых змей щитки располагаются в один ряд, начиная от анального щитка, на расстоянии примерно в одну треть от кончика хвоста, а у большинства безобидных видов они идут двумя рядами по всему хвосту.

Мы рассмотрим здесь три рода ямкоголовых. Род Crotalus включает почти всех истинных гремучников (около 20 видов и разновидностей). Еще два гремучника (цепочный и просяной карликовые) относятся к роду Sistrurus. У всех неповрежденных и не имеющих врожденных аномалий гремучников на конце хвоста находятся характерные трещотки, свободно посаженные сегменты, издающие при движении треск. Число и размеры этих "погремушек" не позволяют точно определить, сколько лет змее, хотя в принципе они отражают ее возраст. Когда все погремушки отсутствуют, конец хвоста выглядит обрубленным. Гремучники распространены на большей части континентальной территории США. Гремучие змеи, за исключением просяного карликового гремучника, обычно достигают крупных размеров, и их укусы могут быть смертельными. Третий род ямкоголовых змей (Agkistrodon) включает две разновидности гадюк. Водяной щитомордник (A.piscivorus) является "земноводной" змеей; обычно он мельче гремучников, но сходен с ними по свойствам яда. Вторая разновидность — медноголовый, или мокасиновый, щитомордник (A.contortrix) — своим названием обязан медной окраске половозрелых особей. Это самая распространенная в США ядовитая змея, но, к счастью, наименее ядовитая из ямкоголовых. На ее долю приходится значительное число наблюдаемых укусов, особенно в регионах к востоку от Миссисипи.

Аспидовые (Elapidae)

В США обитают два вида из этого семейства змей. Это единственные представители совершенно особой группы ядовитых змей, которые близки к кобрам и крайтам Старого Света. Оба вида очень сходны между собой; это относительно мелкие и скрытые рептилии с довольно четким узором из красных и черных поперечных полос, разделенных более узкими желтыми кольцами. Такая их окраска отражена в следующем мнемоническом стишке: "Желтый с красным — укус опасный (речь идет об аспидах), красный с черным — укус никчемный (речь идет о сходных по окраске неядовитых королевских змеях)". Наиболее распространенный из этих двух разновидностей — арлекиновый коралловый аспид (Micrurusfulvius) — имеет описанную выше окраску, но черную морду.

У аризонского аспида (Micruroideseuryxanthus) почти вся голова черная, а желтые кольца на теле могут быть уже или светлее, чем у предыдущей разновидности.

Параметры, влияющие на тяжесть укусов ядовитых змей

Параметры змей

Размеры и состояние змеи влияют на тип, количество и качество продуцируемого ею яда. Чем змея крупнее (в пределах одного вида), тем больше яда она содержит и может впрыснуть. Голодная, раздраженная и потревоженная змея опаснее, чем спокойная особь. Важное значение имеют угол укуса, глубина проникновения и длительность нахождения одного или обоих клыков змеи в теле жертвы.

Змеиный яд является весьма сложным биохимическим соединением. В нем идентифицируется ряд компонентов.

1. Гемокоагулянты, в частности тромбино- и протромбиноподобные вещества, антикоагулянты и агглютинины, влияющие на свертываемость крови и эритроциты.

2. Цитолизины, протеолизины и антибактерицин, которые поражают форменные элементы крови, а также эндотелий сосудов. Антибактерицин способствует нагноению, подавляя фагоцитарную активность лейкоцитов.

3. Нейротоксины А и В, воздействующие на нервную систему и особенно влияющие на кардиореспираторные центры и высшую нервную деятельность; нейротоксин В действует также на нервно-мышечные соединения.

4. Холинэстераза и антихолинэстераза, которые действуют на нервно-мышечные соединения.

5. Кардиотоксин, раздражающий сердце.

6. Гиалуронидаза, облегчающая распространение яда в тканях.

7. Протеолитические ферменты.

8. Фосфолипаза.

Качественный и количественный состав яда зависит от типа змеи. Например, в яде ямкоголовых змей преобладают гемопатические компоненты, а яд аспидовых гадюк богат нейротоксинами.

Параметры жертвы

Важное значение имеет масса тела: маленькие дети наиболее уязвимы. Прогноз в значительной степени зависит от состояния здоровья жертвы. Гипертензия, диабет, сенильность, астения и нарушения свертываемости крови усугубляются в случае укуса ядовитой змеи. У лиц с тенденцией к кровоточивости (например, у гемофиликов), а также у больных, получающих антикоагулянтную терапию, имеющих активные пептические язвы или открытые раны, змеиный яд может вызвать кровотечение. После укуса ямкоголовой змеи у женщин с месячными возможна меноррагия. Такая же картина, сопровождающаяся сильными болями, возникает при эндометриозе. Сообщалось о выкидышах у беременных женщин после укуса ямкоголовой змеи.

Очень большое значение имеет место укуса. Укус в голову или туловище в два-три раза опаснее укуса в конечность; причем укусы в нижние конечности менее опасны, чем в верхние. Случайное проникновение ядопроводящего зуба в кровеносный сосуд и непосредственное впрыскивание туда яда, как правило, чреваты летальным исходом.

Клинические признаки

О том, что укусившая змея была ядовитой, позволяют судить один или два следа от клыков на теле жертвы. В редких случаях могут присутствовать три или четыре следа. Отсутствие таких следов предполагает неядовитость укусившей змеи или безуспешность попытки нападения представителя ямкоголовых. Если расстояние между следами от клыков не меньше 15 мм, то укус был произведен очень крупной змеей, а если меньше 8 мм, — то мелкой. Укусы аспидовых могут давать атипичную картину.

Симптоматика

В случае невозможности идентификации укусившей змеи единственным прогностическим критерием остается симптоматика. Выделяют гемопатические, нейротоксические и системные симптомы.

Гемопатические симптомы

При повреждении эндотелия мелких сосудов и лимфатических протоков могут наблюдаться опухание, отек, кровоподтеки, транссудация крови, а также почечное, легочное, брюшинное, ректальное и вагинальное кровотечение. Изменения эритроцитов и их способности переносить кислород чреваты кровотечением, падением уровня гемоглобина и тканевой аноксией, приводящей к некрозу. Из-за нарушения механизмов свертывания крови возможны местные кровотечения в эндометрии, мочевыводящих путях или патологических очагах, таких как пептические язвы. Могут наблюдаться гипофибриногенемия с тромбоцитопенией (или без нее), рассеянная внутрисосудистая коагуляция или фибринолиз.

Хотя при укусах ямкоголовых змей преобладают гемопатические и системные симптомы, включающие опухание, отек и боль, не исключаются и неврологические проявления.

Нейротоксические симптомы

Действие нейротоксинов А и В на центральную нервную систему проявляется дисфагией, судорогами и психотическим поведением. Нейротоксин В воздействует на нервно-мышечные соединения, что приводит к локомоторным нарушениям, проявляющимся мышечной слабостью, фасцикуляцией, парестезией и (в самых тяжелых случаях) параличом. Неврологические симптомы преобладают при укусах аспидов и кобр.

Системные эффекты

Общесистемные симптомы укусов ядовитых змей включают повышение или понижение температуры, тошноту, рвоту, диарею, боль и возбужденное состояние. Хотя обычно наблюдается тахикардия, возможно и развитие тяжелой брадикардии. Патогенез брадикардии неясен. Отмечается также почечная недостаточность вследствие острого канальцевого или двустороннего кортикального некроза.

В случае отсутствия явных признаков и симптомов укуса ядовитой змеи проведение дифференциальной диагностики может вызывать затруднения. Следует изучить возможность укусов клещей, тарантулов и некоторых насекомых. Нередко лица с двумя укусами клеща, которые располагаются близко друг от друга (около 1 см), обращаются к врачу с жалобами на укус ядовитой змеи. Дифференциальная диагностика необходима только в подобных случаях; при этом симптоматология, разумеется, совершенно иная. Симуляция следов змеиного укуса иногда случается в местах поднадзорного содержания, например в летних лагерях, на военных базах и в исправительных учреждениях.

Лечение

Первая помощь

Жертву укуса следует положить на спину для обеспечения полного покоя, поскольку покой уменьшает метаболизм, распространение и всасывание яда. Там, где это выполнимо, укушенную часть тела иммобилизуют в опущенном состоянии. Жертву нужно успокоить: психологическая поддержка необходима. Догоспитальная помощь включает внутривенное влияние изотонических растворов; пациента надо срочно доставить в медицинское учреждение, располагающее соответствующим противоядием.

Противоядия отпускаются только по предписанию врача; возможность их использования и хранения неспециалистами остается предметом споров. Поэтому решение об отпуске провоядия немедикам принимается с учетом конкретных обстоятельств, наличия средств связи с медучреждением и медперсоналом, транспортных возможностей и способности немедиков правильно применять препарат. Персонал службы неотложной медицинской помощи должен располагать необходимой информацией и соответствующими инструкциями, а также иметь определенную подготовку. Должна быть обеспечена возможность быстрого получения консультации специалиста, особенно в жизнеугрожающих ситуациях или в случае риска потери конечности.

ОНП и правоохранительные органы должны располагать детальной информацией о местоположении пунктов обычного хранения специфических противоядий. В тяжелых случаях необходимо обеспечить быструю транспортировку пострадавшего и проведение общих реанимационных мероприятий.

Лечебные мероприятия

Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма. Внутривенно назначаются изотонические растворы. Образцы крови следует немедленно направить в лабораторию для определения группы и перекрестной совместимости, которое при прогрессировании интоксикации может стать затруднительным. В тяжелых случаях необходимы интубация и вспомогательная искусственная вентиляция легких.

При тяжелом кровотечении может потребоваться переливание крови. При наличии судорог рекомендуется внутривенное введение глюконата кальция (10 мл 10 % раствора), хотя механизм его действия неясен, а контролируемые исследования его эффективности отсутствуют. Сердечная аритмия купируется обычным способом. При зуде и крапивнице помогают антигистаминные препараты.

Необходима детальная оценка симптомов и состояния жертвы. Регистрируются наличие и распространенность кровоподтеков, изменения окраски кожи, образование волдырей и отека. Полезно отмечать прогрессирование отека конечностей, например, при периодическом измерении окружности обеих конечностей в предварительно выбранных точках.

Проводятся лабораторные исследования, включая полный клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, определение уровней азота мочевины, креатинина и электролитов, профиля свертывания, группы крови и перекрестной совместимости, а также анализ мочи.

Осуществляется соответствующая профилактика столбняка.

Змеиные укусы часто инфицируются. Выявляемые микроорганизмы представляют смешанную (грамположительную и грамотрицательную) флору. До получения результатов посева и определения чувствительности показаны антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины или тетрациклины).

Противоядие

Противоядие нейтрализует змеиный яд. В США производятся два типа противоядий, одобренных FDA. Противоядие, применяемое при укусах ямкоголовых змей и выпускаемое фирмой WyethLaboratories, поливалентно в отношении ядов этих рептилий, обитающих в Северной и Южной Америке. Оно поставляется в виде порошка (разводится стерильной водой) в специальных упаковках с инструкцией. Это противоядие приготавливается из гипериммунной сыворотки лошадей, получивших яд ромбического, техасского и страшного гремучников, а также мартиникского ботропса. Эти яды содержат основные антигены, общие для большинства ямкоголовых змей Америки, включая гремучников и щитомордников, обитающих в США, Японии и Корее, а также мартиникского ботропса и бушмейстера.

Второй тип противоядия (выпускается WyethLaboratories) специфичен в отношении укусов арлекинового кораллового аспида. Данные об его эффективности при лечении укусов аризонского аспида (которые крайне редки) отсутствуют.

Все противоядия готовятся из лошадиной сыворотки. Пострадавших следует проверить на чувствительность к ней, как только возникнет подозрение на укус ядовитой змеи. Проба может заключаться во внутрикожном введении 0,2 мл лошадиной сыворотки, разведенной 1:10 или 1:100 в зависимости от указаний на возможность такой чувствительности в анамнезе. Появление волдыря с псевдоподиями (или без них), эритемы и сильного зуда через 15—30 минут после инъекции означает положительную реакцию. Альтернативный метод состоит в закапывании 1—2 капель сыворотки, разведенной 1:1000, в конъюнктивальный мешок. Появление отека, зуда и покраснения глаза свидетельствует о положительной реакции. В любом случае должен быть под рукой адреналин для подкожной инъекции, купирующей нежелательные последствия пробы. В случае развития аллергического коъюнктивита в глаз закапываются адреналиновые или стероидные капли.

Чувствительность к лошадиной сыворотке

Вопрос о необходимости введения противоядия, приготовленного на основе лошадиной сыворотки, лицам с признаками аллергии к ней (или с соответствующими указаниями в анамнезе) остается открытым. Решение следует принимать с учетом клинической оценки тяжести интоксикации при рассмотрении возможных последствий такого введения (потенциальная летальность, инвалидность и поздние осложнения). Wingert и Wainschel описали метод внутривенной инфузии у тяжело интоксицированных пациентов с чувствительностью к лошадиной сыворотке: введение 50 мг в/в дифенгидрамина с последующим медленным в/в вливанием противоядия.

Противоядие необходимо при тяжелой интоксикации; при минимальном воздействии яда риск такого лечения может превысить его положительные стороны. Осложнения при введении противоядия включают следующее: сывороточную болезнь, практически всегда развивающуюся у лиц, получивших 7 или более ампул препарата; радикулит или другие невропатии; неизбежную анафилаксию. Противоядие нельзя вводить, если пациент явно чувствителен к лошадиной сыворотке, а интоксикация вследствие укуса минимальна (I или II степень). Однако при более тяжелой интоксикации (III или IV степень), особенно у маленьких детей, отказ от противоядия чреват летальным исходом.

Введение и доза

Противоядие выпускается в ампулах емкостью 10 мл. В зависимости от тяжести интоксикации и идентификации вида укусившей змеи можно использовать от 5 до 15 (или даже более) ампул. Детям при прочих равных условиях показаны более высокие относительные дозы, чем взрослым, поскольку целью терапии является нейтрализация яда, а дети получают большее его количество на единицу массы тела. Противоядие необходимо вводить в первые 4 часа после укуса; его применение через 12 часов после инцидента вряд ли целесообразно.

Противоядие вводят внутривенно при инфузии изотонического раствора, регулируя дозу в зависимости от прогрессирования или ослабления припухлости и других симптомов. Ни в коем случае нельзя делать инъекцию


8-09-2015, 19:33