АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУСТАВОВ .
Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее часто встречающийся вид.
Все это не является случайным, а зависит, главным образом, от анатомо-физиологических особенностей, свойственных тому или иному суставу. Особенности эти не только объясняют частоту вывихов в отдельных суставах и различные их виды, но и имеют совершенно принципиальное значение для понимания патогенеза вы вывихов, выбора метода вправления и последующего лечения. Основную роль здесь играют следующие моменты.
1. Степень соответствия суставных поверхностей между собой. Чрезвычайно ярким примером может служить в этом отношении сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными, следовательно, в обоих возможны все три степени свободы движений. Однако в плечевом суставе есть резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки, следствием чего является только прилегание головки плеча к суставной ямке. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на три четверти покрывает ее со всех сторон. Ясно, что вывих в плечевом суставе может произойти с большей легкостью, чем в тазобедренном.
2. Форма суставной капсулы, укрепляющий ее связочный аппарат и большая или меньшая прочность одних частей капсулы по сравнению с другими. И здесь не менее ярким примером могут служить те же два сустава. Если капсула плечевого сустава тонка, расположена ровно (без складок) и почти совсем не имеет укрепляющих связок, а передне-нижний ее отдел свободен даже от сухожильных растяжений, то капсула тазобедренного сустава очень прочна, расположена винтообразно, что еще больше укрепляет ее, и снабжена чрезвычайно крепкими связками. Ясно, что поэтому вывих в плечевом суставе более возможен, чем в тазобедренном.
3. Отношение к суставу прилегающих мышц. Например, плечевой и, особенно, тазобедренный суставы окружены со всех сторон толстым слоем мощных мышц, тогда как локтевой сустав расположен поверхностно; апофизы образующих его костей рельефно вырисовываются и доступны для детального ощупывания. С этой точки зрения локтевой сустав менее защищен от внешних воздействий и может оказаться менее устойчивым при травме.
4. Соотношение между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными запросами, предъявляемыми к конечности в целом. Примером могут служить те, же плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых возможностей в смысле амплитуды движений в этих суставах — в тазобедренном потребности в этом отношении значительно меньше, чем в плечевом. Стало быть, плечевой сустав более подвержен всяким неожиданностям, связанным с травмой. Или, скажем, в локтевом суставе имеется значительно меньший объем движений, чем в тазобедренном, однако функциональные запросы к локтевому суставу как составной части всей верхней конечности, несравненно большие, чем к тазобедренному. Поэтому локтевой сустав чаще, чем тазобедренный, может оказаться в каком-либо вынужденном положении, способствующем возникновению вывиха. Словом, эту анатомо-физиологическую особенность можно формулировать так: чем больше функциональные запросы и меньше объем движений, тем вероятнее наиболее способствующее образованию травматического вывиха положение сустава и конечности в целом.
Если разобрать анатомо-физиологические особенности применительно к каждому суставу, то становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхней конечности, а из них чаще всего в плечевом, и почему в суставах нижней конечности вывихи встречаются значительно реже.
МЕХАНИЗМ И ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Причины, вызывающие травматические вывихи, можно разделить на две группы:
1) более или менее располагающие и
2) вызывающие.
К первым относятся, главным образом, описанные выше анатомо-физиологические особенности суставов. Так, взаимосвязь строения и функции суставов верхней конечности, более чем на нижней конечности предрасполагает к возникновению травматических вывихов при травме, поэтому они и происходят в подавляющем большинстве случаев в суставах верхней конечности.
К вызывающим причинам относится прямая и косвенная действующая извне сила (травма). Механизм прямой травмы прост и сводится к приложению действующей силы вблизи от сустава на одну из образующих сустав костей. Иногда эта сила выталкивает из сустава проксимально расположенную кость, как это в редких случаях бывает при вывихе предплечья кзади, когда, собственно говоря, дистальный конец плеча вывихивается кпереди. Следует указать, что прямая травма редко служит причиной вывиха. В громадном большинстве случаев травматические вывихи происходят вследствие непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от поврежденного сустава.
Невозможно учесть и описать все детали непрямого механизма в смысле позы пострадавшего, положения конечности, силы действующей травмы и других особенностей, условий и обстановки в момент несчастного случая. Однако многочисленными опытами на животных и на трупах с точностью установлено, что в большинстве случаев сущность непрямого механизма заключается в образовании двуплечевого рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или околосуставно. При этом длинным плечом рычага является чаще всего не только диафиз вывихиваемого сегмента конечности, но и вся конечность, то есть те ее части, которые расположены дистально от точки опоры. Образование такого рычага легко можно себе представить, если вспомнить, что движения в суставах ограничены крепкими связками и костными выступами, на которые обязательно должна натолкнуться кость в случаях, когда производимые движения превышают нормальный объем. В этот момент, при продолжающемся влиянии действующей силы большое плечо рычага (то есть вся конечность) через точку опоры выталкивает из сустава малое плечо рычага (то есть головку, уже оттянутую от суставной ямки). Обычно в этот момент происходит скольжение головки по капсуле, до крайних пределов напряженной, растянутой и разрывающейся в наиболее слабом месте, через которое и выходит головка из сустава. При этом, чем больше выражено несоответствие между величиной плеч рычага, то есть, чем дальше от точки опоры (от сустава) приложена действующая сила, тем с большей легкостью наступает вывих. Поэтому чаще всего травматические вывихи возникают от падения на вытянутую руку или от какой-либо другой травмы, воздействующей на дистальные отделы конечностей. В очень редких случаях вывих может произойти от внезапных и чрезмерных мышечных сокращений (вывих нижней челюсти при зевании, вывих плеча при резком рывке руки вперед и др.). В большинстве случаев и здесь сущность механизма определяется такими же взаимоотношениями плеч образующегося рычага.
Вывихнутая головка, в зависимости от направления действующей силы, от положения конечности и от анатомо-физиологических особенностей сустава, смещается в ту или иную сторону. Затем под влиянием сокращающихся мышц и напряжения связок головка проделывает второй этап своего смещения и закрепляется на новом месте.
Независимо от вида вывиха и сустава, в котором он произошел, можно классифицировать вывихи по общим признакам, присущим всем травматическим вывихам. Эта классификация основана на следующих трех особенностях:
1. По степени смещения одной суставной поверхности в отношении другой:
а). полные
б). неполные (подвывихи).
При подвывихах сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, но в неконгруэнтных (несоответствующих) местах отчетливо видна разница между подвывихом и простым растяжением. При полном же вывихе имеется полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей, то есть полное смещение головки в отношении суставной ямки, и, следовательно, даже неконгруэнтные точки суставных хрящей не соприкасаются друг с другом.
Вывихи носят название по более дистальной части конечности относительно поврежденного сустава: например, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча; при вывихе в локтевом суставе — о вывихе предплечья и т. д.
2. По времени, прошедшему с момента вывиха, различают:
а). свежие
б). несвежие и
в). застарелые вывихи.
Это разделение имеет большое практическое значение и стоит в непосредственной зависимости от времени, определяющего допустимые сроки вправления. Дело в том, что для разных суставов и различных видов вывихов предельные сроки вправления не одинаковы. В литературе можно найти сообщения об удавшихся вправлениях в самые различные сроки. Описаны отдельные случаи вправления даже через много месяцев после вывиха. Однако такие случаи являются исключениями. В подавляющем большинстве случаев через 3—4 недели после возникновения вывиха бескровное вправление, несмотря на все усилия, не удается. Поэтому еще в 1935 г. было введено еще одно понятие, среднее между свежим и застарелым и обозначенный как «несвежий вывих».
Такое деление травматических вывихов определяет и тактику врача: свежие вывихи (до 3 дней) следует немедленно вправлять; при несвежих (до 3—4 недель) необходима (или допустима) попытка вправления обычными способами, но манипуляции в таких случаях должны иметь осторожно редрессирующий характер, причем совершенно недопустимо добиваться вправления во что бы то ни стало и применять форсированные приемы, грубую силу; при застарелых вывихах (после трех недель) попытки бескровного вправления следует считать необоснованными, способными нанести дополнительную травму и поэтому совершенно не оправдывающими себя, ибо в таких случаях показано оперативное вмешательство.
3. Если травматическим вывихам сопутствуют те или иные осложнения, то говорят об осложненных вывихах.
Это, прежде всего, переломо-вывихи, когда одновременно с вывихом имеется около- или внутрисуставной перелом, открытые вывихи — при нарушении целости наружных покровов и, наконец, вывихи с клинически определяемыми повреждениями нервов, сосудов и мышц.
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ
Травма, вызывающая вывих, не может не оказать влияния и на окружающие сустав ткани. Поэтому необходимо ясно себе представить, что патологоанатомические изменения при травматических вывихах не ограничиваются лишь смещением суставных концов.
Исключение составляют вывихи позвонков и вывихи ключицы; в этих случаях говорят непосредственно о вывихнутом сегменте. Всегда при вывихе имеется больший или меньший разрыв суставной капсулы. Обычно капсула рвется в наименее защищенном месте. Так, при вывихе плеча чаще всего капсула разрывается в передне-нижнем отделе; при подвздошных вывихах бедра разрыв капсулы происходит между грушевидной и внутренней запирательной мышцами и т.д. Разрывы капсулы большей частью бывают лоскутными и поэтому довольно обширными. Об этом всегда нужно помнить при последующем вслед за вправлением лечении: конечность необходимо установить в положении, наиболее благоприятном для заживления разрыва капсулы в смысле правильного, равномерного напряжения всех ее отделов.
Разрывы связок бывают не всегда. Как правило, они наблюдаются в блоковидных суставах и обусловливают боковые смещения вывихнутого сегмента. При этом связки рвутся на противоположной смещению стороне. Например, при задне-внутреннем вывихе предплечья разорванной оказывается наружная боковая связка и т.д. Однако частичные повреждения связочного аппарата постоянно наблюдаются при травматических вывихах: неполные отрывы, продольные разрывы отдельных волокон, перерастяжение, расплющивание связок всегда сопровождают травматический вывих в любом суставе. И это, так же, как разрыв капсулы, следует учитывать при лечении больных после устранения вывихов.
Разрывы крупных кровеносных сосудов при травматических вывихах встречаются чрезвычайно редко, чаще они сдавливаются (при заднем вывихе голени, иногда при подмышечном вывихе плеча). Но при всяком вывихе имеет место внутрисуставное кровоизлияние, обусловленное разрывом мелких сосудистых ветвей. Это кровоизлияние имеет большое значение, так как чрезвычайно неблагоприятно действует на синовиальную оболочку, которая быстро пропитывается кровью и в дальнейшем может служить источником болей и даже деформирующих артрозов.
Так же как и крупные сосуды, основные нервные стволы повреждаются только вследствие сдавления, ушиба. Например, при вывихах предплечья иногда можно отметить ушибы локтевого нерва, при седалищных вывихах бедра — седалищного нерва. Они выявляются клинически соответствующими чувствительными и двигательными расстройствами. Эти симптомы быстро исчезают после вправления. При всяком вывихе имеют место повреждения мелких конечных нервных разветвлений. Это можно всегда определить тщательным исследованием и обнаружением ограниченных зон гипостезий.
Совершенно особое значение в патологии, сопровождающей травматические вывихи, имеют изменения со стороны мышц. Речь идет не о разрывах отдельных мышечных фибрилл, что наблюдается всегда, и даже не о частичных разрывах целых мышц (например, внутренней запирательной мышцы при седалищном вывихе бедра), реже имеющих место. Говоря о патологии со стороны мышц, имеется в виду резкое нарушение взаимо-мышечного синергизма. Эта тяжелая патология наступает вследствие изменения относительной длины и направления вывихнутого сегмента пострадавшей конечности, в результате чего изменяются длина и направление отдельных мышц: некоторые из них растягиваются, другие укорачиваются. Изменение направления мышц сообщает им новые необычные двигательные функции. Вслед за вывихом наступает вторичная мышечная ретракция в результате эластической тяги и рефлекторного сокращения мышц. Это обусловливает удержание головки на новом месте. Мышечная ретракция бывает обычно настолько резко выраженной, что без специальных мер преодоление ее связано с чрезвычайными трудностями, применением грубой физической силы и неизбежным нанесением значительной травмы. Это обстоятельство имеет очень важное значение при выборе метода вправления.
Суставные концы при травматических вывихах изолированно повреждаются очень редко. Совсем иначе обстоит дело с повреждением кости. Краевые отрывы апофизов, чаще всего в местах прикрепления связок и мышц, встречаются довольно часто (отрыв большого бугорка плечевой кости при вывихе плеча, локтевого отростка при переднем вывихе предплечья, крыши вертлужной впадины при вывихе бедра, перелом надколенника при вывихе голени и т.п.). Переломы и даже небольшие отрывы кости являются серьезным осложнением, так как часто затрудняют диагностику и вправление, а также, по понятным причинам, коренным образом меняют лечение после вправления вывиха.
Из вышеизложенного ясно, что к травматическому вывиху следует подходить как к многообразному и сложному комплексу патолого-анатомических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим элементом сложного процесса. В соответствии с этим и нужно проводить лечение, учитывая все особенности, свойственные тем или иным патологическим явлениям, имеющим место при травматических вывихах.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА
Травматические вывихи встречаются значительно реже переломов костей и составляют от 1,5 до 3% повреждений. Чаще всего травматические вывихи встречаются у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Вместе с тем следует иметь в виду, что травматические вывихи в различных суставах могут возникать в любом возрасте и что в определенных возрастных группах чаще всего встречаются вывихи в определенных суставах. Так, например, вывихи предплечья чаще бывают в молодом и юношеском возрасте; вывихи в плечевом суставе наблюдаются преимущественно в среднем и пожилом возрасте; вывихи в тазобедренном суставе чаще всего встречаются в зрелом возрасте. Необоснованным является утверждение, что травматическим вывихам подвержены преимущественно лица, занимающиеся физическим трудом, и что вывихи в большинстве случаев являются следствием этого труда. Опыт показывает явный перевес в этом отношении бытовых, особенно уличных травм. Во всяком случае, нет решительно никаких данных для того, чтобы считать травматические вывихи характерными для производственной травмы.
В подавляющем большинстве случаев травматические вывихи происходят в суставах верхней конечности, причем больше половины всех вывихов относится к плечевому суставу. На втором по частоте месте стоят вывихи предплечья, затем ключицы (акромиального конца). Травматические вывихи бедра встречаются значительно реже вывихов плеча, предплечья и ключицы, но чаще вывихов кисти, надколенника, голени и костей стопы.
Клиническая картина травматических вывихов типична. Данные анамнеза имеют относительное значение. Обычно, как и при переломах, не удается установить детали механизма; можно лишь узнать, была ли прямая или косвенная травма, выяснить условия и обстановку, при которых произошел несчастный случай. Опросом пострадавшего можно выяснить субъективные признаки, каковыми являются боль и, в случаях, осложненных сдавлением нервов и сосудов, чувство онемения всей конечности. Обычно боль появляется и в момент действия травмы и тотчас же после вывиха. Она бывает иногда чрезвычайно резкой и лишает больного возможности производить пострадавшей конечностью даже небольшие движения.
При опросе следует установить, не было ли раньше вывихов или других повреждений и заболеваний пострадавшего сустава. Из выявляемых объективным исследованием больного симптомов можно выделить две группы:
1. общие и
2. патогномоничные симптомы.
К первым относятся: боль при ощупывании области поврежденного сустава; изменения длины конечности; отсутствие активных движений в пострадавшем суставе; резкое ограничение пассивных движений и функции всей конечности.
Ко вторым симптомам, характерным для вывихов, относятся: деформация (данные наружного осмотра); отсутствие головки на нормальном месте и нахождение ее на новом месте (данные пальпации); так называемый «симптом пружинистой подвижности» (данные исследования пассивной подвижности).
Из перечисленных клинических данных симптом деформации имеет первостепенное значение. Деформация в подавляющем большинстве случаев бывает настолько характерна, что очень часто можно поставить диагноз уже при наружном осмотре больного. Мало того, в ряде случаев, основываясь на особенностях деформации, можно не только распознать вывих, но и определить вид его. Например, приведение и внутренняя ротация ноги характерны для группы задних вывихов бедра, а отведение и наружная ротация – для группы передних бедра. При этом учет выраженности этих особенность позволяет установить место расположения головки: чем более выражены отдельные компоненты указанной деформации, тем гoлoвкa бeдpa расположена ниже (задне-вepxний или задне-нижний, передне-верхний или передне-нижний вывихи бедра). Деформация зависит от смещения суставного конца вывихнутой кости. Вследствие этого сустав теряет свою нормальную форму, образуются необычные выступы, сглаженности, впадины. Направление оси конечности меняется, положение конечности становится вынужденным и пассивным. Наружным же осмотром можно определить изменение длины конечности, которое позже подтверждается измерениями.
Пальпацией почти всегда удается определить отсутствие головки на нормальном месте. Пальпация с этой целью должна быть обязательно сравнительной и производиться одновременно в одинаковых областях обоих суставов. Например, при вывихе плеча нужно установить указательные пальцы на симметричные точки плечевых суставов; при этом на здоровой стороне палец остается на поверхности, тогда как на больной стороне углубляется из-за отсутствия головки. Чаще всего можно определить и новое местонахождение головки. Для этого одной рукой нужно ощупывать предполагаемое место расположения головки, а другой — осторожно производить мелкие пассивные ротаторные
8-09-2015, 19:38