Развитию рака легкого могут предшествовать хронические воспалительные процессы: хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, рубцы в легком после ранее перенесенного туберкулеза и т. п. Немалую роль играет и курение, так как, согласно большинству статистик, рак легкого у курящих наблюдается значительно чаще, чем у некурящих. Так, при выкуривании двух и больше пачек сигарет в сутки частота рака легкого возрастает в 15- 25 раз. Другие факторы риска - работа на асбестовом производстве, облучение.

Клиника.

Симптомы заболевания различны в зависимости от того, где возникает первичная опухоль - в бронхе или в ткани легкого.

При раке бронха (центральный рак) заболевание обычно начинается с сухого надсадного кашля, а затем появляется мокрота, нередко с примесью крови. Очень характерно для этой формы периодическое беспричинное возникновение воспаления легкого - так называемого пневмонита, сопровождающегося усилением кашля, высокой температурой, общей слабостью, иногда болями в груди. Причиной развития пневмоиитов служит временная закупорка бронха опухолью вследствие присоединяющегося воспаления. При этом наступает ателектаз (безвоздушность) того или иного сегмента или доли легкого, который неизбежно сопровождается вспышкой инфекции в ателектазировавном участке. При уменьшении воспалительного компонента вокруг опухоли или распаде ее просвет бронха снова частично восстанавливается, ателектаз исчезает и все явления временно прекращаются с тем, чтобы вспыхнуть вновь через несколько месяцев. Очень часто эти "волны" пневмонита принимают за грипп, обострение бронхита и проводят медикаментозное лечение, не обследуя больного рентгенологически. В других случаях проводят просвечивание легких по стихании явлений пневмонита, когда исчезает характерный для рака симптом ателектаза, и болезнь остается нераспознанной. В дальнейшем течение заболевания принимает стойкий характер: упорный кашель, нарастающая слабость, повышение температуры и боли в груди. Нарушения дыхания могут быть значительными при развитии гиповентиляции и ателектаза доли или всего легкого.

Для периферического рака лег кого, развивающегося в самой легочной ткани, начало болезни почти безсимптомно. В этих стадиях опухоль нередко обнаруживают случайно при профилактическом рентгенологическом обследовании больного. Лишь с увеличением размеров, присоединяющимся воспалением или при прорастании опухолью бронха или плевры возникает яркая симптоматика сильных болей, кашля с повышением температуры. В запущенной стадии вследствие распространения опухоли в полость плевры развивается раковый плеврит с прогрессирующим накоплением кровянистого выпота.

Диагностика.

В ранних стадиях болезни внешний осмотр больного мало что дает для диагностики рака. При большом поражении легочной ткани или значительном участке ателектаза возникает одышка, серовато-бледный цвет лица, западение грудной стенки соответственно ателектазу. При раке легкого довольно рано наблюдают повышение СОЭ, иногда лейкоцитоз и анемию.

Основной метод распознавания рака легкого - рентгенологическое исследование. Для центрального рака характерен симптом ателектаза, а при периферическом на снимках видна округлая, с неровными контурами интенсивная тень, от которой нередко идет "дорожка" к корню легкого, возникающая вследствие ракового лимфангоита. При наличии метастазов в лимфатические узлы корня легкого последние видны на рентгенограмме в виде нескольких округлых теней, сливающихся между собой. Рентгеновские снимки обязательно делают в двух проекциях, нередко используя томографию. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке лёгких. При недостаточно ясной рентгенологической картине прибегают к бронхографии. Выявляемый при этом симптом "культи" в виде обрыва одного из бронхов подтверждает наличие центрального рака.

Второй обязательный метод исследования - бронхоскопия, при которой бывает видна выступающая в просвет бронха опухоль, инфильтрации стенки бронха или его сдавление извне.

Диагноз, как правило, стремятся подтвердить морфологическим исследованием, для чего повторно (до 6-8 раз) исследуют мокроту на атипические раковые клетки, берут мазки с поверхности опухоли при бронхоскопии или смывы с бронха. Нередко удается произвести биопсию, взяв через бронхоскоп кусочек ткани специальным инструментом. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения прибегают к медиастиноскопии.

При мелкоклеточном раке легкого первоочередной задачей является оценка степени распространения болезни, что достигается проведением сцинтиграфии скелета, биопсии костного мозга, ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии головного мозга.

Лечение.

Выбор лечения зависит от гистологической формы рака, его распространенности, наличия метастазов.

При немелкоклеточном раке лёгкого лечение рака легкого может быть как чисто хирургическим, так и комбинированным. Последний метод дает лучшие отдаленные результаты. При комбинированном лечении его начинают с проведения дистанционной гамма-терапии на зону первичной опухоли и метастазов. После интервала в 2-3 педели предпринимают хирургическое вмешательство: удаление всего легкого - пульмонэктомия - или удаление одной (двух) доли - лобэктомия и билобэктомия. Операции на легком, особенно у ослабленных раковых больных, - крайне ответственное и тяжелое вмешательство, требующее специальной подготовки больного, высокой квалификации хирурга, умелого обезболивания и тщательного послеоперационного ухода.

Подготовка больных складывается из общеукрепляющих средств - полноценного, богатого белками и витаминами питания, противовоспалительной терапии в виде общей антибиотико- и сульфаннламидотерапии, а также местного подведения антибиотиков через бронхоскоп (лечебные бронхоскопии), назначения тонизирующих сердечно-сосудистых средств и лечебной, особенно дыхательной, гимнастики.

В послеоперационном периоде больной должен быть обеспечен постоянной подачей кислорода. По выходе из наркоза ему придают полусидячее положение и внимательно следят за состоянием пульса, артериального давления, частотой дыхания и за общим видом больного. Кроме того, в первые 2-3 суток проводят активную аспирацию из плевральной полости через оставленные дренажи с помощью отсоса. Необходим постоянный контроль за активной аспирацией из дренажей, ибо задержка излившейся крови и воздуха в плевре угрожает смещением средостения с тяжелыми расстройствами деятельности сердца и возможностью последующего нагноения с развитием эмпиемы плевры.

Обычно после операции назначают курс антибиотиков и другие медикаменты в зависимости от состояния больного, объема операции и возникающих осложнений. Режим питания больных не меняется, за исключением первых дней, когда диета несколько ограничена. В послеоперационном периоде со второго дня начинают дыхательную гимнастику для улучшения кровообращения и предупреждения застойной пневмонии в здоровом легком.

Рецидивы рака легкого возникают после недостаточно радикальных операций, обычно в виде возобновления роста опухоли в оставленной культе бронха в тех случаях, когда имелась значительная инфильтрация его стенки далеко за видимыми пределами опухоли. Лечение рецидивов обычно сугубо паллиативное.

При диссеминированной форме заболевания основным методом лечения является химиотерапевтический. В качестве дополнительного метода применяют лучевую терапию. Оперативное вмешательство применяют очень редко.

При распространённом раке, наличии отдалённых метастазов, поражении надключичных лимфатических узлов или экссудативном плеврите показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии эффекта от химиотерапии или наличии метастазов в головном мозге облучение даёт паллиативный эффект.

При очень распространенных, неоперабельных формах рака легкого с паллиативной целью проводят дистанционную гамма-терапию или курсы химиотерапии, иногда комбинируя оба эти метода. Паллиативная лучевая терапия или лечение противоопухолевыми средствами позволяет получить временное улучшение и продлить жизнь больному.

Метастазирование.

Метастазирование рака легкого идет как лимфогенным, так и гематогенным путем. Поражаются лимфатические узлы корня легкого, средостения, а также более отдаленные группы на шее, в надключичной области. Гематогенно рак легкого распространяется в печень, кости, головной мозг и во второе легкое. Ранним метастаэированием и агрессивным течением отличается мелкоклеточный рак.

Прогноз.

Прогноз при раке легкого зависит в первую очередь от стадии процесса, а также от гистологической картины опухоли - очень злокачественно протекают анаплазированные формы.

При немелкоклеточном раке лёгкого выживаемость - 40-50% в I стадии и 15-30% во II стадии. В запущенных или неоперабельных случаях лучевая терапия даёт 5-летнюю выживаемость в пределах 4-8%. При ограниченном мелкоклеточный раке у больных, получивших комбинированную химиотерапию и облучение, показатели долговременной выживаемости колеблются от 10 до 50%. В случаях распространённого рака прогноз неблагоприятный.

Максимальная выживаемость достигается после расширенного удаления медиастинальных лимфатических узлов. Радикальное хирургическое вмешательство (пульмонэктомия, лобэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов) удается провести лишь у 10-20% больных, когда рак легкого диагностирован в ранних стадиях. При местно-распространенной форме заболевания производят расширенную пульмонэктомию с удалением бифуркационных, трахеобронхиапьных, нижних паратрахеальных и средостенных лимфатических узлов, а также при необходимости с резекцией перикарда, диафрагмы, грудной стенки. Если операция невозможна из-за распространенности процесса или в связи с наличием противопоказаний, проводят лучевую терапию. Объективный эффект, сопровождающийся существенным симптоматическим улучшением, достигается при этом у 30-40% больных.

Прфилактика.

К профилактическим мерам, которые следует широко приводить, относятся своевременное и правильное лечение различных воспалительных процессов в бронхах и легких с тем, чтобы не допустить перехода их в хронические формы. Очень важной профилактической мерой является отказ от курения. Работающие на вредных производствах с высокой запыленностью должны использовать методы личной защиты в виде масок, респираторов и т.п.

Рак лёгкого. Клиника и диагностика

В последнее десятилетие благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых, хирургических и других методов диагностики опухолей легких удалось выработать стройную систему (алгоритм) мероприятий, цель которых – установление точного диагноза. Оптимальное планирование диагностики и лечения больных раком легкого должно основываться на следующих основных принципах.

1. Первичная диагностика опухоли легкого с установлением локализации и клинико-анатомической формы.
2. Уточняющая диагностика, направленная на определение распространенности опухолевого процесса (истинные размеры первичной опухоли, степень поражения внутригрудных лимфатических узлов, прорастание прилежащих органов и структур, выявления отдаленных метастазов), т.е. установление стадии заболевания.
3. Морфологическая верификация опухоли с уточнением гистологической структуры и степени анаплазии (дифференцировки) опухолевых клеток.
4. Определение исходного статуса больного, функциональных возможностей жизненно важных органов и систем.

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией, размером и формой роста опухоли, характером метастазирования. Решающее значение, особенно на ранних этапах развития заболевания, имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

Центральный рак

При центральном раке легкого по патогенетическому механизму выделяют следующие группы клинических симптомов.

Первичные, или местные, симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди) обусловлены появлением в просвете бронха первичной опухоли.

Вторичные симптомы развиваются как следствие сопутствующего бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным метастазированием, вовлечением соседних органов в патологический процесс. По патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе.

Общие симптомы (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.) являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений.

Кашель, возникающий рефлекторно в ранних стадиях развития опухоли, наблюдается у 80-90% пациентов. Сперва он сухой, временами надсадный. Далее, по мере нарастания обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Прекращение отхождения мокроты, появление лихорадки и ухудшение состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

Кровохарканье наблюдается примерно у 50% больных. Оно проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка возникает у 30-40% больных и выражена тем ярче, чем больше просвет пораженного опухолью бронха. Она возникает позднее, чем другие симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий легкого, сосудов средостения, плевральным выпотом.

Боли в груди на стороне поражения отмечаются у 60-65% больных. Характер и интенсивность болей различны.

Периферический рак

Особенностью клинической картины круглой формы периферического рака легкого является бессимптомное скрытое течение заболевания на первых этапах развития, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого, часто субплеврально, не вызывая при этом каких-либо симптомов. В настоящее время достоверно установлено, что подобный бессимптомный рост периферической опухоли, имеющий высокую дифференцировку опухолевых клеток, может продолжаться годами (до 5 – 6 лет). В связи с этим для выявления скрыто протекающего периферического новообразования широко применяют профилактическое флюрографическое обследование.

Первые признаки болезни появляются тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает в довольно крупные бронхи (2 – 3 – 4 порядка), плевру, грудную стенку, прилежащие органы, обусловливая легочные признаки заболевания.
Боли в груди отмечаются у 20 – 50% больных. Они постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, как правило локализованы на стороне поражения. Чаще боли возникают при локализации опухоли в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки.

Одышка наблюдается примерно у 50% больных и лишь у 10% в начальных стадиях заболевания. Выраженность одышки зависит от размеров опухоли, степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Кашлем и кровохарканьем сопровождается прорастание крупного бронха, но эти симптомы не ранние, как при центральном раке.

Слабостью, утомляемостью, снижением трудоспособности могут выражаться симптомы общего воздействия опухоли на организм.

При периферическом раке легкого с распадом клиника может сопровождаться кашлем с мокротой, кровохарканьем, повышением температуры тела.

Атипичные формы рака легкого

К данной группе относятся редко встречающиеся случаи, когда клинические проявления проявляются метастатическим поражением отдаленных органов или массивным внутригрудным лимфогенным метастазированием. При этом отсутствуют признаки поражения легких, то есть прижизненная диагностика рака легкого у этих больных невозможна, на аутопсии не во всех случаях удается найти очаг поражения в легком. Поэтому диагноз атипичной формы рака легкого устанавливается на основании гистологического заключения и путем исключения других источников метастазирования. Особенность клинической картины при этом определяется характером поражения определен¬ного органа. Наиболее часто встречаются такие формы, как медиастинальная, костная, мозговая, печеночная. Как видно, этот перечень отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака в соответствующий орган.

Медиастинальная форма обусловлена массивным метастатическим поражением лимфатических узлов. Как правило, преобладает односторонняя локализация метастазов, что можно уста¬новить и клиническим, и рентгенологическим методами. Вследствие сдавления органов грудной клетки развивается компрессионный медиастинальный синдром. Наиболее ярким и часто встречающимся проявлением последнего являет¬ся синдром сдавления верхней полой вены. Для него характерны цианоз и отек лица, шеи и области верхнего плечевого пояса, что больше выражено утром, развитие коллатеральной венозной сети под кожей передней грудной и брюшной стенок, шеи и верхнего плечевого пояса.

При костной форме клиническая картина обусловлена метастазом или метастазами в кости. Солитарный метастаз проявляется локальной болью, при мно-жественных — боли рассеяны в зависимости от расположения очагов поражения или иррадиируют при метастазировании в позвоночник соответственно зонам иннервации. Следует отметить, что на ранних этапах развития метастазов в кости рентгенологически они могут не выявляться и только радиоизотопное исследование скелета позволяет зафиксировать их за 4-6 месяцев до момента рентгенологической визуализации.
Мозговая форма проявляется неврологическими симптомами и часто больные по жизненным показаниям оперируются с диагнозом «опухоль головного мозга». Только интраоперационно или по результатам планового морфологического исследования уточняется диагноз метастаза и в дальнейшем выявляется рак легкого.

Обязательные методы исследования при раке легкого

1. Общеклиническое обследование.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в том числе компьютерная томография органов грудной клетки, для оценки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.
3. Бронхоскопия с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных областей.
5. Радиоизотопное исследование скелета.
6. Компьютерная томография головного мозга с в/в контрастированием.
7. При периферическом раке легкого с целью верификации диагноза применяется трансторакальная (чрескожная) пункцию опухоли.

В последние годы в диагностике рака легкого, а именно в уточнении распространенности опухолевого процесса широкое применение получила позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Это исследование подразумевает получение изображений пространственно-временного распределения позитрон-излучающих меченных соединений. Известно, что опухолевые клетки поглощают глюкозу в значительно большем количестве, чем нормальные. Меченная глюкоза (18F-диоксиглюкоза) после внутривенного введения захватывается преимущественно опухолевыми клетками, что создает условия для визуализации пораженных органов и тканей, которые представляют собой очаги повышенного накопления радионуклидного препарата.