Клинический диагноз:
Основной : Остеоартроз: полиузелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.
Осложнения основного : нет
Сопутствующий : Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Куратор: студентка 7 группы V курса, лечебного факультета Козлова Т.А.
Даты курации: 14.12.01-18.12.01.
Ярославль 2001.
Паспортная часть.
1. ФИО:
2. Возраст 69 лет
3. Образование среднее, место работы: пенсионер, инвалид II группы с 1998г. (по поводу основного заболевания)
4. Домашний адрес:
5. Поступила в стационар 07.12.01
6. Направлена поликлиникой МСЧ ЯЗДА с диагнозом: ДОА
7. Клинический диагноз:
Основной : Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.
Осложнения основного : нет
Сопутствующий : Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Жалобы.
При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на:
· боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха;
· хруст в коленных суставах при движении;
· ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице;
· деформацию коленных суставов;
· припухлость коленных суставов, повышение местной температуры;
· боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной в течение 15 лет, когда впервые стала отмечать появление болей в коленных суставах, неинтенсивных, возникавших к концу рабочего дня, которые проходили после прекращения физической нагрузки. Отмечала затруднение при спуске по лестнице, стало трудно приседать. Постепенно появлялись и усиливались ноющие боли в коленных суставах, возникавшие в начале движения и стихавшие по мере продолжения физической нагрузки. Больная за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением (прогревала коленные суставы). В 1993 г. развился вторичный синовит левого коленного сустава, по поводу которого больная лечилась амбулаторно. В 1998 г. развился вторичный синовит правого коленного сустава, по поводу которого больная впервые поступила на госпитализацию в б-цу №2 г. Ярославля. Постепенно больная стала отмечать деформацию и прогрессирование ограничения движений в коленных суставах, присоединились боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в суставах пальцев и лучезапястных суставах. С 1998 г. ежегодно проходила лечение очередных обострений в б-це №2 и в ревматологическом отделении ЯОКБ.
Настоящее ухудшение больная отмечает в течение двух недель, обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в ревматологическое отделение МСЧ ЯЗДА.
Anamnesis vitae.
Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.
В течение 30 лет работала на ЯМЗ (пилорама). После ухода на пенсию в 1987г. в течение 5 лет работала дворником.
Из перенесенных заболеваний отмечает: частые простудные заболевания, травм и операций не было. В 1993г. при обращении за медицинской помощью по поводу основного заболевания у больной выявлена гипертоническая болезнь II степени, но больная не лечилась.
Профзаболевание: двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Менструация с 14 лет, менструальный цикл установился сразу, менструации регулярные, безболезненные. Имеет троих детей, первые роды - патологические (недоношенность 7 мес). Перенесла 4 искусственных аборта без осложнений. Климакс с 44 лет.
Вредных привычек не имеет.
Наследственность не отягощена.
Наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В больная у себя и родственников отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Гемотрансфузий не было.
Status praesens.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 60 кг, рост 162 см, температура тела в подмышечной впадине 36.6 0 С.
Питание умеренное: рост и вес больной соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.2 см.
Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпи, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол - 900 . Смешанный тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:
| лёгкое |
Спереди |
Сзади |
| правое |
на 2 см выше ключицы |
на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка |
| левое |
на 2 см выше ключицы |
на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижние границы лёгкого:
| место перкуссии |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
| окологрудинная линия |
Верхний край 6 ребра |
- |
| срединно-ключичная линия |
6 ребро |
- |
| передняя подмышечная линия |
7 ребро |
7 ребро |
| средняя подмышечная линия |
8 ребро |
8 ребро |
| задняя подмышечная линия |
9 ребро |
9 ребро |
| лопаточная линия |
10 ребро |
10 ребро |
| околопозвоночная линия |
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних лёгочных краёв:
| Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
|||||
| место перкуссии |
на вдохе |
На выдохе |
сумма |
на вдохе |
На выдохе |
сумма |
| срединно-ключичная линия |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
| средняя подмышечная линия |
2,5 |
2,5 |
5 |
2,5 |
2,5 |
5 |
| лопаточная линия |
2,5 |
2,5 |
5 |
2,5 |
2,5 |
5 |
При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 92 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 180, диастолическое 100 мм рт. ст.
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный.
Границы относительной сердечной тупости:
| правая |
на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи |
| левая |
на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи |
| верхняя |
по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии |
Границы сердца расширены влево.
При аускультации тоны слегка приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.
При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. При пальпации артерии плотные, неизвитые. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.
Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, диффузно болезненный и вздутый (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом "рубашки") и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет.
Границы печени:
| место перкуссии |
верхняя (относительная) |
Нижняя |
| правая срединно-ключичная линия |
На уровне 4 ребра |
На уровне нижнего края рёберной дуги |
| срединная линия |
На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отрост-ком и пупком |
|
| левая рёберная дуга |
- |
На уровне 7 ребра |
Размеры печени по Курлову:
| по правой срединно-ключичной линии |
9 см |
| по срединной линии |
8 см |
| по рёберной дуге |
7 см |
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:
| Поперечник |
4 см |
| Длинник |
6 см |
Край печени при пальпации плотно-эластический, безболезненный. Жидкости в брюшной полости нет. При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек) и по ходу мочеточников (верхняя точка - у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя - пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.
Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, речь не нарушены. Слух снижен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.
Локальный статус.
При осмотре и пальпации дистальных межфаланговых суставов рук выявлено наличие незначительных контрактур: ограничены сгибательные и разгибательные движения, изменение контуров суставов. Подкожных вен, рубцов и изъязвлений не наблюдается. Окраска кожи в области суставов бледно-розового цвета, местная температура не повышена, болезненности при пальпации не выявлено. Отчетливо пальпируются узелки Гебердена, плотной консистенции, безболезненные.
При осмотре и пальпации лучезапястных суставов: кожа бледно-розового цвета, местная температура не повышена, форма и контуры суставов не изменены, ограничение движения в суставах выражено незначительно.
При осмотре и пальпации коленных суставов: выявляется варусная деформация, локальная гипертермия, припухлость и болезненность при пальпации обоих коленных суставов. Симптом "плавающего надколенника" не определяется. Наличие контрактур (сгибательных - угол сгибания »40°, разгибательных) - объем движения в суставах составляет »45°. При пальпации в период всего движения определяется хруст в обоих коленных суставах.
Наличия мышечных атрофий не выявлено.
Предварительный диагноз:
Основной : Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.
Осложнения основного : нет
Сопутствующий : Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Дополнительные методы обследования.
1. Общий анализ крови: эритроциты 4,6*1012 , Нв 137 г/л
лейкоциты 4,9*109 , эозинофилы 8
сегментоядерные 56
лимфоциты 29, моноциты 6
СОЭ 22 мм/ч
Вывод: повышенная СОЭ указывает на воспалительный процесс, остальные показатели в пределах нормы.
2. Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,
прозрачность полная, 1012
белка, сахара нет
лейкоциты 2-4 в поле зрения
эпителий единичный
Вывод: патологии не обнаружено.
3. Биохимический анализ крови: мочевина 37 ммоль/л, b-ЛП 80 Ед, мочевая кислота 0,16 ммоль/л.
4. Кровь на сахар: 4,08 ммоль/л. Патологии не обнаружено.
5. ЭКГ: вертикальная ось сердца, ритм синусовый правильный, ЧСС 74 в мин. Одиночные желудочковые экстрасистолы.
6. Рентгенологическое исследование суставов:
На рентгенограммах обеих кистей определяется: в лучезапястных и дистальных межфаланговых суставах суставные щели сужены, суставные поверхности уплощены, расширены, костные краевые разрастания, субхондральный склероз.
Заключение: остеоартроз дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов 3 стадии.
7. Рентгенологическое исследование органов грудной полости:
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции определяется: свежих очаговых, инфильтративных изменений нет, корни легких дифференцируются, куполы диафрагмы гладкие, синусы свободные. Дуга аорты обызвествлена. Границы сердца умеренно расширены влево.
Дифференциальный диагноз.
Механическая, локальная гипертермия, Rg-признаки, стартовая, припухлость, болезненность скудные лаб. Изменения артрозная боль, genus varum, не страдает общ. Состояние хруст при движении, узелки Гебердена контрактуры.
ОА: суставной синдром
| признаки |
остеоартроз |
ревматоидный артрит |
первичная подагра |
| возраст |
40-60 лет |
50 лет |
>30 лет |
| пол |
чаще женщины |
чаще женщины |
чаще мужчины |
| локализация |
дистальные и про-ксимальные межфа-ланговые суставы, cox - и gon-, поли-ОА чаще несимметрич. |
мелкие суставы кисти, редко моно-, олигоартрит, круп. суставы поражаются в позд. стадии, чаще симметрично |
плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, др. суставы стоп, голеностопные и коленные суставы |
| характеристика боли |
механическая, стар-товая, артрозная; блокада сустава |
наиболее интенсивные утром, уменьшаются к вечеру, при остром начале - резкие, значительная скованность движений |
резкие, чаще ночные боли, возникающие в покое и усиливаю-щиеся при опускании конечности |
| утренняя скованность |
не характерна |
характерна, в пора-женных суставах или вокруг них, не <1 часа |
не характерна |
| общее состояние больного |
не страдает, это местная болезнь |
20% больных - с системными прояв-лениями поражений сероз. оболочек, глаз, НС, сосудов, РЭС |
обычно не страдает, характерно наличие в анамнезе острых приступов артрита |
| локальный статус |
узелки Гебердена, узелки Бушара, деформации, конт-рактуры, припухлость и локальная гипертермия, симптом плавающего надколенника |
ревматоидные узелки в местах наиб. механич. давления, деформации по типу "плавника моржа", "пуговичной петли", "визитной карточки" атрофии мышц |
кожа над суставом синевато-багровая, припухлость, болез-ненность, после 3-10 дней боль проходит, внешне сустав нормальной формы, но постепенно деформации, контрактуры, появление тофусов в тканях-мишенях |
| данные лаб. исслед. |
скудные может быть незна-чительный лейкоцитоз и СОЭ |
фибриногена, появ-ление СРБ, РФ в крови, LE-клетки, антиядерные Ат |
фибриногена, СРБ, гиперурикемия, при
Разделы сайта |