Оглавление

Введение.

Глава 1. Понятие, причины и динамика внутрибольничных инфекций, вызванных грибами рода Candida.

1.1 Понятие о внутрибольничной инфекции.

1.2 Основные характеристики рода Candida

1.3 Динамика и причины возникновения нозокомиальных инфекций, вызванных грибами рода Candida

Глава 2. Эпидемиология нозокомиального кандидоза

2.1 Группы риска

2.2 Факторы риска

2.3 Источники инфекции, механизм и пути передачи

2.4 Патогенез нозокомиальной инвазивной инфекции, вызванной грибами рода Candida.

2.5 Клиническая картина и синдромы, вызванные грибами рода Candida

Глава 3. Диагностика, лечение и профилактика

3.1. Диагностика кандидоза

3.2 Лечение кандидоза

3.3 Профилактика кандидоза

Заключение.

Список литературы.

Приложения.

Введение

В последнее время большое значение приобретают нозокомиальные грибковые инфекции, что связано с увеличением их возникновения и сложностью диагностики и лечения. Целью этой курсовой работы является проанализировать последние литературные данные и исследования и выявить динамику внутрибольничных инфекций, вызванных грибами рода рода Candida. Определить основные причины и факторы этих заболеваний, и выявить группы риска людей, подверженных к возникновению у них нозокомиальных грибковых инфекций.Так же целью является описать эпидемиологию и рассмотреть наиболее часто встречающиеся клинические проявления нозокомиальных кандидозов. Актуальность работы в том, что в ней систематизируются все имеющиеся знания, рассматриваются основные принципы клинической диагностики нозокомиального кандидоза, наиболее рациональные методы лечения и проведения профилактики, что очень важно для уменьшения случаев инфицирования нозокомиальными штаммами Candida и в целом для снижения количества внутрибольничных грибковых заболеваний.

Глава 1. Понятие, причины и динамика внутрибольничных инфекций, вызванных грибами рода Candida

1.1 Понятие о внутрибольничной инфекции

По определениюВОЗ, нозокомиальная инфекция - это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице).

Согласно другим, наиболее часто используемым критериям, к нозокомиальным можно отнести инфекции в случаях, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации, или, если инфекция, не находившаяся в стадии инкубации на момент поступления, развилась не ранее чем через 48 ч после госпитализации.

В зависимости от различных факторов, число госпитализированых пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 5%.

Примерно 90% всех нозокомиальных инфекций имеет бактериальное происхождение, а вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются значительно реже. [2,12] Но в последние годы отмечается все более возрастающая роль грибов, и особенноCandida spp., как возбудителей нозокомиальной инфекции. [10]

1.2 Основные характеристики рода Candida

Среди всех грибов представители рода Candidaимеют наибольшее значение как возбудители инфекций у людей.[13] Кандиды не относят к истинным диморфным грибам, так как в тканях можно выявлять как дрожжевые клетки, так и гифы. Переход в мицелиальную фазу можно наблюдать при культивировании при более низкой температуре (22-25 °С) или при истощении питательной среды. In vivo переход дрожжевой фазы в мицелиальную (плесневую) можно наблюдать при прорастании в ткани организма. Дрожжевая фаза представлена овальными или круглыми клетками-бластоспорами (4-8 мкм), размножающимися многополюсным почкованием. Клеточная стенка содержит 5-7 слоев. Оптимальная температура для роста составляет 25—28 °С. Мицелиальная фаза представлена цепочками удлинённых клеток с трёхслойной клеточной стенкой, образующими псевдомицелий. На нём беспорядочно располагаются дрожжеподобные бластоcпоры. Некоторые виды, включая С. albicans, формируют терминальные хламидиоспоры.[14]

Описано более 150 видов Candida, однако только 9 рассматриваются как возбудители инфекций человека: С. albicans, С. krusei. С, parapsilosis, Сtropicalis, С. pseudotropicalis, Сlusitaniae. С. dubliniensis иС. glabrata. Наиболее распространенным возбудителем является С. albicans. Представители рода Candida являются представителями нормальной флоры человека (комменсалами) и обнаруживаются обычно на коже, в желудочно-кишечном тракте, в мокроте, в женских половых органах, а также в моче пациентов с постоянными мочевыми катетерами. [13]

1.3 Динамика и причины возникновения нозокомиальных инфекций, вызванных грибами рода Candida

Исследования, проведенные в США, показали, что в настоящее время частота первичной кандидемии увеличилась почти в 5 раз. Среди больных с ожогами и травмами частота грибковой инфекции составила 16,1%, у кардиохирургических больных – 10,1%, в общей хирургии – 7,3% на 1000 больных. В структуре грибковой инфекции основное место занимают различные штаммыCandida– 78%

Примерно 75—80% кандидемий являются нозокомиальными, причем более 50% из них возникают у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ). В начале 90-х годов были получены данные, указывающие на неодинаковое значение кандид в различных ОИТ. В хирургических ОИТC. albicans была возбудителем около половины инфекций, вызванных грибами,C.glabrata— около 25%, остальные инфекции вызывались другими семействами. В неонатальных ОИТC.albicansбыла возбудителем более чем 2/3 инфекций, аC.parapsilosis— оставшейся 1/3. Молекулярные исследования эпидемиологии штаммовC.albicansуказывали на то, что источником инфекции была колонизация слизистой оболочки влагалища матерей. В отличие от этого источникомC.parapsilosisбыли сотрудники перинатальных ОИТ, с рук которых были выделены те же возбудители. Соотношение частоты выделенияC.albicansиC.glabrataу детей точно такое же, как у взрослых — 2:1.[4]. Приложение 1.

Наибольшее увеличение частоты грибковой нозокомиальной инфекции отмечается среди больных хирургического профиля. Столь значительное усиление роли кандид как возбудителей нозокомиальных инфекционных осложнений среди хирургических больных связано со многими факторами. Значительную роль играет увеличение числа больных, поступающих для лечения в ОИТ. Расширился объем противоопухолевой химиотерапии и иммуносупрессивной терапии, проводимой при трансплантации различных органов, что существенно повышает риск развития кандидозной инфекции. Оптимизация корригирующей и поддерживающей интенсивной терапии и расширение объема хирургических вмешательств привело к увеличению продолжительности пребывания больных в ОИТ, что также является мощным фактором риска возникновения грибковой инфекции. Особое значение имеет использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которые влияют на бактериальную колонизацию желудочно-кишечного тракта, тем самым способствуя размножению там грибковой флоры. Патологическая интестинальная колонизацияCandidaиграет важную роль в патогенезе системной грибковой инфекции [10].

Глава 2. Эпидемиология нозокомиального кандидоза

2.1 Группы риска

К группам риска по инфицированию нозокомиальным кандидозом относятся:

- Пациенты с лейкемией и другими онкологическими заболеваниями, проходящие химиотерапию;

- Пациенты, подвергшиеся пересадке костного мозга или печени;

- Пациенты, перенесшие абдоминальные операции или операции на сердечно-сосудистой системе;

- Пациенты с ожогами;

- Недоношенные дети и новорожденные с низкой массой тела при рождении;

- Наркоманы;

- Пациенты с центральными катетерами, включая катетеры для гемодиализа;

- Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе;

- Иммунодефицитные пациенты, включая пациентов с ВИЧ;

- Пациенты, получающие лечение кортикостероидами;

- Пациенты, получающие антибиотики широкого спектра;

- Пациенты с постоянными мочевыми катетерами.[13]

2.2 Факторы риска

Основные факторы, способствующие увеличению частоты грибковых инфекций в ОИТ, включают:

- Расширение объема оперативных вмешательств, в том числе трансплантации органов.

- длительная противоопухолевая терапия, использование иммуносупрессоров. [10]

- Применение антибиотиков широкого спектра действия. Одним из важных факторов подавления нормальной микрофлоры считается нерациональная антимикробная терапия. Было показано, что ряд антибиотиков непосредственно стимулируют деление клеток С. albicans. Например,тетрациклины вызывают десквамацию кишечного эпителия, облегчая тем самым проникновение грибов в ткани.

- Постановка центрального венозного катетера.

- Химиотерапия.

- Лечение кортикостероидами.

- Катетеризация мочевого пузыря (постоянные катетеры).

- Присутствие искусственных органов/тканей (например, искусственный клапан сердца).

- Тотальное парентеральное питание (получение пиши не через пищеварительный тракт, а путем внутримышечных или внутривенных инъекций,особенно применение жировых эмульсий).

- Нейтропения. [13,9]

Учитывая трудности ранней диагностики генерализованной кандидозной инфекции, неспецифический характер ее клинических проявлений, решающее значение приобретает определение факторов риска развития этого крайне неблагоприятного осложнения. Выделение групп больных с высоким риском возникновения системного кандидоза позволяет не только обеспечить более высокий и целенаправленный уровень клинико-лабораторногомониторинга, но и своевременно начать "упреждающую" фунгицидную терапию (профилактику). Кроме того, выделение факторов риска системного кандидоза позволяет рационально относиться к применению фунгицидных средств и устранить порочную практику их назначениякаждому больному, получающему антибиотики.

Определению факторов риска системного кандидоза посвящены многочисленные и достаточно репрезентативные исследования с использованием достоверных методов статистического анализа. Остальные факторы риска представлены в приложении 2.

Особое значение для возникновения патологической колонизацииCandida spp.и развития системного кандидоза у больных имеют4 группы факторов:

1) тяжесть основного заболевания;

2) применение антибиотиков широкого спектра действия;

3) факторы, связанные с многокомпонентным инвазивным мониторингом и методами интенсивного лечения;

4) факторы, обусловленные характером хирургического заболевания и оперативного вмешательства.

Однако следует учитывать, что так называемые агрессивные методы мониторинга и лечения сами по себе не являются независимыми факторами риска развития системного кандидоза, а используются у весьма тяжелой категории больных, у которых причинами развития кандидоза являются другие более значимые этиопатогенетические факторы (кишечная недостаточность с повреждением барьерной функции энтероцитов, интестинальная патологическая колонизация грибами и т.д.).

Для хирургической практики особое значение в качестве причины риска абдоминального кандидоза и кандидемии имеет ряд следующих факторов:

- перфорации ЖКТ(особенно толстой кишки);

- несостоятельность анастомозов пищеварительного тракта;

- послеоперационный перитонит;

- хирургические вмешательства по поводу острого панкреатита;

- различные формы деструктивного панкреатита и инфицированного панкреонекроза;

- состояние после спленэктомии.

Необходимо подчеркнуть важное местоCandida spp.в развитии инфекционных осложнений панкреонекроза. Высеваемость грибов в этих случаях достигает 21%, причем основным путем является транслокация из толстой кишки. При панкреонекрозе интраабдоминальный кандидоз становится фактором необратимости патологического процесса. [10,15]

2.3 Источники инфекции, механизм и пути передачи

Увеличение частоты и тяжести системных грибковых заболеваний и осложнений в последние годы связано с влиянием внегоспитальных факторов экологического и социального характера, что создает преморбидный фон, значительно увеличивающий риск развития системного микоза во время пребывания больного в стационаре.

Способствуют патологической колонизацииCandida albicansдлительное пребывание в стационаре, и особенно в ОИТ, наличие эндокринных заболеваний, туберкулеза, антибактериальная терапия и т.д.

В ряде исследований показано, что при нейтропении на фоне гемобластозов, а также при других заболеваниях повышение плотности интестинальной колонизацииCandidaпредшествует возникновению у больных кандидемии. ТранслокацииCandidaиз ЖКТ способствуют многие факторы, лежащие в основе нарушения функции и структуры клеток слизистой оболочки пищеварительной трубки: нутритивные и метаболические расстройства, гипоперфузия в спланхническом бассейне, гипопродукция секреторного иммуноглобулина A. Интестиногенная транслокация грибов в определенной степени объясняет достаточно высокую частоту выделенияCandidaпри инфицированном панкреонекрозе и других гнойно-септических осложнениях деструктивного панкреатита.

Наряду с эндогенной транслокациейCandidaвозможен и экзогенный путь инфицирования грибами. Особенно это касается неCandida albicans, а других видов –C.parapsilosis,C.glabrata,C.crusei,C.lusetaniae. В частности, в ряде исследований установлено, что источником инфицированияCandida crusei,C.lusitanae,C.parapsilosis(не входящие в состав обычного колонизационного спектра в отличие отCandida albicans) могут быть руки персонала ОИТ. Почти у 40% здорового персонала хирургических отделений интенсивной терапии с рук выделяют различные штаммы грибовCandida[17, 7]. Парентеральное питание связано с риском инфицированияCandida parapsilosis. Имеются данные, что именно этот вид кандид обладает особым аффинитетом к глюкозосодержащим растворам и способностью к адгезии на пластиковом материале сосудистых катетеров [1].

Но, до сих пор механизм передачи Candidaspp, не полностью изучен, так как роль окружающей среды в передаче этих инфекций до конца не выяснена.

Большинство инфекций, вызываемых Candida, являются эндогенными, но возможна и передача от человека к человеку, например, молочница новорожденных может вызываться грибами, заселяющими влагалище матери. [11,13]

При эндогенной инфекции, первичными источниками инфекции, вызванной кандидами, у реанимационных больных могут быть различные органы. Наиболее важной тенденцией следует признать возрастание роли мочевыводящих путей и снижение роли других локусов в качестве первичного источника грибковых инфекций. Однако авторы многих публикаций, касающихся нозокомиальных инфекций, совершенно справедливо отмечают, что не всегда выделение кандид в больших концентрациях из мочи является признаком инфекции мочевыводящих путей, чаще это признак их колонизации.

Имеются определенные различия в структуре грибковых инфекций в различных странах. Так, из данных международного исследования следует, что в некоторых странахC.parapsilosisзанимает по частоте встречаемости 2-е место послеC.albicans.,C.parapsilosis считается важным маркером недостаточного контроля инфекций в стационаре, так как этот возбудитель в больницах передается преимущественно через руки персонала. В исследовании в Европе было показано, что 73% кандидемий, связанных с катетеризацией сосудов, было вызваноC. parapsilosis, 8% —C. albicans, а остальные — другими кандидами [4].

2.4 Патогенез нозокомиальной инвазивной инфекции, вызванной грибами рода Candida

ГрибыCandidaразмножаются на любом биологическом субстрате и являются компонентом микробиологического колонизационного спектра ЖКТ, ротоглотки и кожи в норме. Десквамированный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек, продукты кожных и слизистых желез являются хорошей питательной средой для жизнедеятельности грибов. В мембране клеткиCandida образуется фосфолипаза, что способствует токсинообразованию, при этом кандидотоксины подавляют активность лизоцима, комплемента, снижают хемотаксис, миграцию и фагоцитарную способность лимфоцитов человека, угнетают защитное действие лимфоцитов, особенно Т-хелперов. Избыточному размножению грибов в местах нормальной их колонизации, главным образом в ЖКТ, способствуют любые факторы, которые угнетают механизмы противоинфекционной защиты человека. В упрощенном виде патогенез инвазивного кандидоза представляется следующим: адгезия грибов и их колонизация на поверхности кожи, слизистых оболочках а инвазия в поверхностные слои покровных тканей с поражением сосудистой стенки а гематогенное распространение микроорганизмов (генерализация инфекционного процесса). [10]

Факторы патогенности остаются малоизученными. У кандид выявлены адгезины (обусловливают адгезию на эпителии), олигосахариды клеточной стенки (ингибируют клеточные иммунные реакции), фосфолипазы и кислые протеазы. Кроме того, кандиды способны маскировать поверхностные структуры, с которыми взаимодействуют компоненты комплемента и опсонины. Определённую предрасполагающую роль играют анатомические (например, стенозы), метаболические (например, сахарный диабет) и иммунные нарушения. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации, обменные и гормональные нарушения (например, сахарный диабет), беременность, а также приём пероральных контрацептивов. Чрезмерный рост кандид провоцируют также дисбактериозы, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микробного окружения. Иммунодефициты или приём иммунодепрессантов способны вызывать молниеносные формы либо хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. [14]

Важным патогенетическим фактором кандид является их способность к адгезии к слизистым и эндотелиальным оболочкам. В фазе покоя кандиды могут проникать во внутренние среды человека, например при травме, и прикрепляться к фосфолипидам. В последующем грибы становятся более вирулентными организмами, экспрессирующими факторы адгезии, которые увеличивают их способность прикрепляться к различным поверхностям, в том числе медицинским полимерам, что играет важную роль в патогенезе инфекций, связанных с катетеризацией сосудов.[13]

Так же, факторами агрессии грибов рода Candidaвыступают эндотоксины и ферменты. Значительную роль в патогенезе кандидоза играют секреция протеолитических ферментов, гемолизинов и дерматонекротическая активность.[13]

2.5 Клиническая картина и синдромы, вызванные грибами рода Candida

Существуют различные формы и клинические проявления кандидоза.

Формы кандидозов:

1. Поверхностный кандидоз - с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища.

2. Поверхностный инвазивный кандидоз– с распространением инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов.

3. Глубокий кандидоз– поражение паренхимы внутренних органов и нервной системы. При системном, генерализованном кандидозе поражение может захватывать один или несколько органов и систем.[10]

Клинические проявления кандидозов:

1. Бессимптомная форма.

2. Кандидемия.

3. Кандидемия с системной симптоматикой:

■ Поверхностный кандидоз: кандидоз кожи и ее придатков, видимых слизистых оболочек (полости рта, носоглотки, наружных гениталий).

■ Висцеральный кандидоз — поражение внутренних органов, предполагающее инвазивный рост грибов в глубь тканей в участках повышенной колонизации: кандидоз пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кандидозная бронхопневмония, кандидоз мочевого пузыря, кандидозный пиелонефрит.

■Системный кандидоз: поражение одного или нескольких внутренних органов, развившееся в результате гематогенного распространения возбудителя из первичного очага. По существу системный кандидоз является проявлением септического состояния, но, в отличие от развернутой картины сепсиса, при системном кандидозе метастатические очаги во внутренних органах при достаточно зрелой тканевой защите трансформируются в гранулемы, тем самым продлевая бессимптомный период заболевания.

■ Генерализованный кандидоз представляет собой тяжелую форму кандидосепсиса, сопровождающуюся выраженной иммуносупрессией, способствующей быстром) распространению возбудителя во все возможные органы и ткани. Смертность при кандидемии высока (50%-75%). Если у пациента долго сохраняется нейтропения, смертность может достигать 100%. [13].

При внутрибольничных кандидозах чаще всего встречаются формы глубокого кандидоза, проявляющихся кандемией с системной симптоматикой. Это висцеральный, системный и генерализованый кандидоз. В основном идет поражение органов мочевыводящей системы, абдоминальной полости и возрастает развитие раневого кандидоза [7,11]. Приложение 3.

Глава 3. Диагностика, лечение и профилактика

3.1 Диагностика кандидоза

Своевременный диагноз системного кандидоза представляет значительные трудности, поскольку клиническая симптоматика неспецифична. Поэтому решающая роль в диагностике кандидоза принадлежит лабораторным методам исследования – микроскопическим, культуральным, газохроматофическим и молекулярным.

Клинико-лабораторные проявления инвазивного кандидозаследующие:

- гипертермия, сохраняющаяся, несмотря на применение антибактериальной терапии;

- гистологические признаки грибковой инфекции (микроскопия биосубстрата: соскоб слизистой оболочки, кожи, раневое отделяемое, мокрота, биоптат; определение активновегетирующих клеток и псевдомицелия);

- выделение грибов кандида из крови и других стерильных анатомических зон;

- многофокусная колонизацияCandida(в различных анатомических зонах) у больных, имеющих факторы риска;

- выявление при томографическом или ультразвуковом обследовании образований, подозрительных в отношении грибкового поражения (легкие, печень, селезенка);

- выявление грибкового эндофтальмита (экссудативное изменение сетчатки глаза желто-белого цвета);

- положительные серологические реакции (например, антигеновый тест Ramco).

Следует еще раз подчеркнуть, что диагностика грибковой инфекции, особенно у хирургических больных в ОИТ, представляет сложную задачу и базируется на сочетании неспецифических клинических признаков и данных микробиологического, гистологического, рентгенологического и серологического обследований. [5]

Микробиологическая диагностика

Поверхностный и кожно-слизистый кандидоз выявляют при микроскопии соскобов кожи и слизистой оболочки и выделением культуры возбудителя. Диагностику диссеминированных форм часто затрудняет недоступность поражённых органов для биопсии. В случаях, позволяющих получить образцы ткани, обнаруживают дрожжеподобные клетки и гифы.

Кандиды хорошо растут как на простых (среды Сабуро и др.), так и на кровяных или сывороточных средах. Оптимальная температура составляет 30-37 °С, оптимальный рН — 6,0-6,8, Колонии С. albicansна агаре Сабуро беловато-кремовые, блестящие, напоминают капли майонеза, Отличительными признаками С. albicansсчитают следующие.

• Способность ферментировать глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и газа.

• При росте в жидких белковых средах при 37 °С через 2-4 ч бластоспоры подавляющего большинства штаммов С. albicansобразуют особые выросты —


8-09-2015, 20:13