С.А. Овсянников, кафедра психиатрии ФУВ ММСИ
П.В. Морозов,кафедра психиатрии ФУВ РГМУ
Введение
Вопросы классификации в психиатрии в настоящее время являются не только наиболее актуальными, но и острыми - именно они определяют ее теоретические концепции, практическую направленность, социальную значимость и перспективы развития как медико-социальной науки.
Одним из наиболее глубоких методов анализа данного раздела психиатрии можно считать историко-эпистемологический. Перспективность такого подхода к решению проблемных общепсихиатрических задач в нашей стране впервые отметил В.М. Морозов [1], который справедливо полагал, что эпистемология (науковедение; от греч. episteme - наука, знание, точное знание) в психиатрии знаменует приоритет "точного знания".
Это согласуется с мнением Э. Крепелина, который еще в начале ХХ века, приступая к созданию фундаментальных основ научной нозологической систематики в психиатрии, считал вопросы классификации ключевыми. Он писал, что психиатры должны приближаться в данной работе к тому, что сделал К. Линней в биологии и ботанике после публикаций в своей знаменитой " Системы природы". Именно такой подход к систематике, по мнению Э. Крепелина, позволил бы получить более точное представление о психических болезнях, но, как он отмечал далее, психиатрия пока не располагает теми возможностями, которые имеются в биологии [2]. Совершенно очевидно, что психиатрия должна решать свои проблемы, в том числе и проблему систематики, тесно взаимодействуя с другими науками; это служит доказательством необходимости эпистемологического изучения вопроса. С другой стороны, по справедливому замечанию О.В. Кербикова, "когда речь идет о клинических формах, во многих отношениях неясных..., представляется целесообразным дать исторический аспект, так как взгляды на клиническую сущность таких состояний (болезней) складывались в процессе развития [3]. Отсюда можно сделать вывод о продуктивности изучения историко-эпистемологического аспекта проблемы систематики в психиатрии.
Два направления изучения болезней в античности
Необходимо отметить, что в медицине в процессе ее исторического развития (и психиатрия как раздел медицины не представляет здесь исключения), начиная с древности, ведется полемика между двумя направлениями изучения болезней и, следовательно, проблемы их классификации. Одно из этих направлений в соответствии с "теорией универсалий" Платона сформировало позицию Книдской школы, другое развивалось в трудах Косской школы, одним из основателей которой был Гиппократ. Именно Книдская школа, следуя Платону, стремилась к постижению универсалий в медицине, отстаивая обязательность наименований болезней, необходимость их классификации, в то время как Гиппократ ставил целью всестороннее тщательное исследование разнообразных проявлений болезни, ее развития у отдельных больных, больше заботясь о прогнозе, чем о диагнозе болезни. Однако при этом именно Гиппократ (V век до н.э.) впервые обосновал то, что душевные болезни есть понятие научное, поддающееся анализу и исследованию, в то время как до него проявления "бешенства" относили к понятию "зла", что отождествлялось с наказанием богов. У Гиппократа мы видим четкую позицию в отношении "священной болезни" (эпилепсии) как заболевания, которое имеет такую же природу и происхождение, как и прочие болезни. Гиппократ описывал манию и меланхолию, он упоминал о том, что у одного больного в течение жизни могут проявляться приступы и мании, и меланхолии, не делая при этом выводов об общности таких полярных расстройств психики. В работах, приписываемых Гиппократу, для обозначения различных состояний "буйства" используются медицинские психиатрические термины, такие как "парафронейн" - бред вообще, "паракронейн" - сильная степень бреда, состояние с галлюцинациями; "паралеоейн" - бредить, говорить несвязно; "паралегейн" - заговариваться, меньшая степень бреда. Это дает основание считать Гиппократа пионером, разработавшим номенклатуру бредовых состояний в своей книге "Эпидемии" [4].
В то же время, как пишет В.П. Осипов, в книгах Гиппократа впервые вводится термин "ипомайноменой" для обозначения состояний (заболеваний) "тихого" помешательства с преобладанием страхов, легкой меланхолии, изменения "нрава". Это свидетельствует о том, что Гиппократ, хотя и не классифицировал психические болезни специально, но, описывая их проявления, подготавливал почву для систематики не только острых психозов (в том числе и так называемых "френитов", протекающих с лихорадкой и бредом), но и "пограничной области "душевных расстройств [5].
В трудах К. Галена (131 - 201 гг. н. э.) уже рассматривается проблема "патос" и "нозос"; под последним термином ученый понимал собственно болезненный процесс. К. Гален продолжал развивать учение Гиппократа о темпераментах, принимая 4 важнейших типа (меланхолический, холерический, сангвинический, флегматический) и полагая, что возможны "смешанные типы" [6]. В книге "De locis affecti" он уже не только специально описывает различные душевные заболевания, подобно Гиппократу, но и впервые пытается дать дифференциально-диагностические признаки таких "нозосов", как истерия, ипохондрия и меланхолия. В его клинических наблюдениях указывается на соматический компонент некоторых меланхолий, которые затрудняют диагноз. Особый вид меланхолии, по Галену, начинается в желудке, этот тип он обозначает термином "ипохондрия". Если обобщить сказанное в отношении античной психиатрии, можно отметить, что постепенно шло уточнение признаков различных душевных заболеваний, утверждалась психиатрическая терминология (мания, меланхолия, френит, паранойя, ипохондрия, истерия, эпилепсия); при том, что специального выделения душевных заболеваний в отдельную область медицины еще не было, истерия и эпилепсия расматривались отдельно. Но формировалось стремление врачей и философов-врачей (Эмпедокл, Сократ, Платон, Теофаст, Цицерон, Эпиктет, Сенека и др.) различать "пограничные" расстройства ("характеры" Теофаста, "злонравие", "болезненные страсти" у Цицерона, Сенеки). Это свидетельствует о том, что период античности можно рассматривать как препарадигмальный, предшествующий созданию систематики душевных болезней.
Классификация психических болезней в эпоху Возрождения и Просвещения
На следующем этапе развития психиатрии в эпоху Возрождения и Просвещения в Европе знаменательным было создание первых классификационных систем; в связи с этим XVIII век даже был назван "веком системы". Еще в работе Ж.Ф. Фернеля "Всеобщая медицина", опубликованной в 1552 г., наряду с разделами "Физиология" и "Патология" имеется специальная глава "Болезни мозга" [7]. Автор впервые предпринимает попытку соотнесения психозов с патологией мозга. В соответствии с концепцией о темпераментах он выделяет манию, меланхолию, френит, делириум, каталепсию, ипохондрию, стультицио, или "морозитас" (слабоумие). В книге Ж. Фернеля очевидно стремление к более полному клиническому описанию рассматриваемых болезней, подразделению их основных типов на разные варианты (например, "полная" меланхолия, меланхолия "мягчайшая"), а также к дифференциальной диагностике таких состояния, как "мания" и "аменция", каталепсия и аполепсия. Это свидетельствует об углублении клинического знания. Как полагает И. Пелисье [8] у Ж. Фернеля уже дан прообраз противопоставления бредовых психозов с лихорадкой (френиты), безлихорадочным (мания, меланхолия, каталепсия) и состояниям слабоумия. Такая позиция Ж. Фернеля намечает, по мнению И. Пелисье, трехчленнную систему разделения психической патологии (будущие экзогенные, эндогенные расстройства и "исходные" состояния).
Однако у Ж. Фернеля, как и у К. Галена, к болезням мозга не причислены эпилепсии, истерия. Особый интерес представляет то, что термином "галлюцинации" автор обозначает заболевание глаз.
В официально считающейся первой классификацией систематике Ф. Платера [9] насчитывается 23 вида психических болезней, разделенных на 4 класса. Здесь для нас наиболее интересным является третий класс - "ментис алиенацио" (данный термин надолго определит суть психических заболеваний как отчуждения подобных больных от общества), в этом классе подробно описаны симптомы мании, меланхолии, ипохондрии как болезни, френита. По мнению Ю. Каннабиха, автор впервые указывает на внешние или внутренние причины психозов [10]. От внешних причин, по Платеру, происходит "коммоцио аними" - душевное потрясение, являющееся причиной, например, навязчивых страхов, ревности и т.д. Очевидно, что классификация Ф. Платера намечает разделение не только "психотических" расстройств, но и патологии "пограничного регистра", при этом автор дает соответствующие клинические описания. Примечательно то, что в XVII веке сохраняется связь между различными науками, в частности, между медициной и философией, медициной и биологией. Это находит свое отражение и в решении проблемы систематики. Некоторые историки психиатрии полагают, что Ф. Платер применил к медицине индуктивный метод, провозглашенный философом Френсисом Беконом, который всю жизнь посвятил разработке плана "Великого восстановления наук" и продолжал традиции ученых античности. По Ф. Бэкону, образы предметов, входя через органы чувств и сознание, не исчезают бесследно, они сохраняются душой, которая может относится к ним трояким образом: или просто собирать их в понятия, или подражать им воображением, или перерабатывать их в понятия рассудком. На этих трех способностях души, согласно Ф. Бэкону, основывается подразделение наук, так что памяти соответствует история, воображению - поэзия, рассудку - философия, которая включает в себя учение о природе, боге и человеке [11]. Причиной заблуждения разума Ф. Бэкон считал ложные идеи, которые бывают четырех родов - "признаки роды", коренящиеся в самой природе человека (в будущем "эндогенные" заболевания), "признаки пещеры", возникающие благодаря индивидуальным особенностям самого человека (в дальнейшем "характеропатии"), "признаки рынка", порожденные некритичным отношением к распространенным мнениям, а также" признаки театра" - ложное восприятие действительности, основанное на слепой вере в авторитеты и традиционные догматические системы.
Психиатрическая систематика в XVIII века
Учение Ф. Бэкона оказало огромное влияние на все науки, в том числе и на медицину, что нашло отражение, например, при составлении классификаций психических заболеваний, которые стали особенно интенсивно разрабатываться в XVIII веке (Ф. Буасье де Саваж, К. Линней, Ж.Б. Сагар, У. Куллен, Ф. Пинель и др.).
Е. Фишер-Гомбургер отмечает, что Т. Сиденгам, которого называли анлийским Гиппократом, еще в XVII веке выдвинул предположение "классифицировать болезни с той же тщательностью, которую ботаники показывают в своих фитологиях" [12]. На тенденцию к сиcтематизации в медицине XVIII века значительное влияние оказали философские концепции друга Т. Сиденгама, великого английского философа Дж. Локка. Он различал три вида познания: интуитивное, демонстративное (прообразом которого служит математика) и чувственное, или сенситивное. Чувственное ограничивается восприятием отдельных предметов внешнего мира. По своей достоверности оно стоит на самой низшей ступени. Посредством его мы познаем существование единичных вещей. Отсюда можно сделать вывод, что медицина является в первую очередь областью применения сенситивного познания [13]. Именно в этом смысле можно говорить о влиянии философских взглядов Дж. Локка на развитие концепции классификации болезней (в том числе психических) в XVIII веке. Философ оперировал терминами "род" и "вид". Можно считать, что вопросы классификации болезней на этом этапе развития медицины, поднятые Т. Сиденгамом в соответствии с принципами ботаники, или "ботанические принципы классификации", стали предтечей нозологических постороений XVIII века. К. Фабер приводит характерное в этом смысле письмо К. Линнея и Ф. Буасье де Соважу: "Мой слабый мозг, - писал великий ученый, - может понимать только то, что может быть обобщено систематически" [14].
Первое издание книги К. Линнея "Система природы" вышло в 1735 г., но если его деятельность как естествоиспытателя известна широко, то работа как врача и систематика в области психиатрии заслуживает специального рассмотрения в интересующем нас аспекте.
К. Линней в своей книге "Роды болезней" [15] разделил все заболевания на 11 классов, поместив психические болезни в V классе. Далее он разбил психические расстройства на три порядка - болезни рассудка (ideales), болезни воображения (imaginarii), болезни аффектов и влечений (pathetici). Истерию и эпилепсию К. Линней описал вне рубрики патологии психики, поместив их в VIII классе (нарушения моторных функций). В V классе К. Линней насчитывает 25 родов болезней [15]. В первом порядке им описаны бредовые расстройства (хронические и острые), а также мания и меланхолия (острые и хронические варианты). Во втором порядке термином "сирингмос" и "фантазма" обозначены слуховые и зрительные галлюцинации (самого термина "галлюцинации" автор не употребляет, но клинически отделяет эти расстройства от бреда). Наконец, в третьем порядке у К. Линнея фигурируют "страхи", "нарушения влечений", "тревожные состояния". Фактически рассмотренная классификация представляет собой один из первых вариантов клинической психопатологии, прообраз будущей синдромологии, которая уже в XIX веке выступила на арену и в дальнейшем противопоставлялась нозологии. Прогресс клинической психиатрии нашел свое дальнейшее выражение в новых систематиках, задачей которых, как сказал Й.П. Франк, было "создание медицинского языка, доступного самым разным нациям от полюса до полюса" [17].
Первая и, пожалуй, единственная классификация болезней в Англии, которая получила мировое признание, принадлежала В. Куллену (1712 - 1790). Он сделал попытку классифицировать болезни по принципу К. Линнея: классы, отряды (порядки), роды и виды. В. Куллен впервые ввел в медицину термин "невроз" как общее название для всех психических расстройств [18]. Он отнес неврозы ко II классу, включающему в себя 4 отряда, 27 родов и более 100 видов, а кроме того большую группу параноидных болезней [19]. По данным руководства О. Бумке [20], уже в XVIII веке нозология В. Куллена подверглась критике со стороны другого классика английской медицины Т. Арнольда, который утверждал, что помешательство можно разделить на два рода. При одном из них расстроено восприятие, при втором восприятие нормально, но разум вырабатывает ложные понятия. Такая полемика многими историками психиатрии расценивается как начальный этап формирования будущей дихотомии "нозология - единый психоз". Наконец, классификация Ф. Пинеля, основателя научной психиатрии, как бы подводит итог в пользу нозологической систематики, она утверждает термин, "неврозы" для обозначения психических заболеваний вслед за В. Кулленом, что объясняется пониманием ведущей роли нервной системы в происхождении не только психозов, но и различных по своим клиническим проявлениям "неврозов нутритивных функций", или системных неврозов в современном понимании, которые впервые выделил этот гениальный психиатр-гуманист [21]. Систематика Ф. Пинеля отличатеся сознательной простотой, она не является в такой степени симптоматической как у В. Куллена, в нее уже внесен принцип патогенеза. Об этом свидетельствует выделение "неврозов церебральных функций", к которым отнесены везании - их выделено 5 родов: мания, мания без бреда, меланхолия, слабоумие и идиотизм.
В России одной из знаменитых публикаций по этой теме можно считать работу К.В. Лебедева (1799 - 1884) - ученика М.Е. Дядьковского. Лебедев подверг критическому анализу нозологические системы Линнея, Фогеля, Соважа, Сагара, Куллена, Пинеля, Мудрова, Шенлейна, Дядьковского и Медисон-Гуда. Однако, критикуя частности, автор не оспаривал справедливости нозологических принципов в психиатрии XVIII века, полагая, что это является перспективным направлением развития молодой науки [22]. Историко-эпистемологический обзор и исследование проблемы показывают, что и на этом этапе развития она, обогащаясь клиническим материалом, используя психопатологическую диференциацию, развивалась в достаточно тесной связи с другими науками; данный период с точки зрения науковедения может быть обозначен как клинико-нозологический, а его парадигма как клинико-систематическая.
Классификация психических болезней в новое время
Новое время (XIX-XX век) проложило пути для укрепления нозологических позиций, которые все более совершенствовались в соперничестве с идеями концепции "единого психоза". Работы А-Л. Бейля, Ж-П. Фальре, А. Снелля позволили выделить прогрессивный паралич, периодический психоз, паранойю - болезни, которые диагностировались клинически и обнаруживали психопатологическую динамику, отличающуюся от установленной в рамках "единого психоза" обязательной схемы: "меланхолия" - "мания" - "аффективно-бредовые расстройства" - "бред" - "деменция". В дальнейшем К. Кальбаум и, наконец, Э. Крепелин [23] способствовали утверждению приоритета психиатрической нозологии к началу XX не только в Германии, но и в других странах, в том числе в России, где влияние немецкой школы всегда было заметным.
Огромная литература по затрагиваемой проблеме, появившаяся в ХХ веке, в рамках настоящего сообщения может быть проанализирована лишь в самых общих чертах. При этом существенно, что после выделения Э. Крепелином в 1896 г. "маниакально-депрессивный психоз" - раннее слабоумие (в дальнейшем описание Е. Блейлером шизофрении в 1911 г.) вновь активизировалась полемика между "нозологами" и сторонниками приоритета понятия "симптомокомплекс" с учетом известных работ А. Гохе [24], К. Яспреса [25], К. Шнайдера [26] и др. Как известно, А. Гохе иронически сравнил поиски "болезней" в психиатрии, которые он называл "фантомом", с переливанием мутной жидкости из одного сосуда в другой; столь же скептически оценивал нозологическую позицию Э. Кречмер. Э. Крепелин многократно пересматривал свои первоначальные взгляды и в 1920 г. стал говорить о "регистрах" [27], ввел понятие "Ферблодунг" (болезненный ослабоумливающий процесс). Таким образом, к середине ХХ века вновь стали достаточно отчетливо постулироваться "антинозологические" установки. Так, М. Блейлер в переизданиях руководства по психиатрии предпочитает говорить не о болезнях, а об аксиальных симптомокомплексах, выделения "основных форм психических расстройств", а именно: "органический психосиндром, развившийся в результате диффузного поражения мозга", "эндокринный психосиндром", вызванный заболеваниями эндокринной системы, "острые экзогенные реакции" типа реакции Бонгеффера, возникающие при общесоматических заболевания; "психореактивные и психогенные расстройства", вызванные психическими переживаниями; "варианты личности" (психопатии и олигофрении), а также "эндогенные психозы" [28].
Эти основные синдромы действительно составляют ядро всех международных классификаций, принятых в течение последних десятилетий. Например МКБ-9 строилась на утвержденной после работ В. Куллена (невроз) и Э. Фейхтерслебена (психоз) дихотомии "невроз-психоз". По мнению Э. Фейхтерслебена, "каждый психоз есть в то же самое время и невроз" [29], это подтвердилось в дальнейшем при тщательном изучении клинического течения таких заболеваний, как шизофрения (эндогения) и органические поражения ЦНС, так как неврозоподбные (непсихотические) картины встречаются практически при любом заболевании, детерминированном нозологически.
Несмотря на то, что за последние 100 лет ученые неоднократно пересматривали международную классификацию
8-09-2015, 20:20