Общественная медецина
1. Зарождение и становление общественной медицины.
2. Профилактическое направление в русской общественно-медицинской мысли.
3. Лечебная деятельность земских врачей.
4. Противоэпидемическая деятельность земских врачей.
Развитие общественной медицины в России ссовременных позиций из учено явно недостаточно. Запутанным остается вопрос о взаимосвязи общественной и земск ой меди цины. Это объясняется прежде всего поверхностным и сследованием ряда проблем истории отечественной медицины второй половины XVIII—первой половины XIX века. Представление о том, что общественная медицин а родилась на гребне революционной волны 50-х годов XIX века, как и отождествление е е с земской меди циной, не соответствуют ходу обществен ного развития в России . Еще в 1958 г. М. П. Мультановскнй обращал вни мание на «укоренившееся и гнорирование» эпохи, предшествовавшей земской медицине, подчерк ивая необходимость более глубокого ее изучени я'. Именно в этот период, отражавши й з арождение в стране кап италисти ческих производственных отношений, под влиянием просвети тельских идей шло исключительно бурное р азвитие прогрессивной общественной мысли, в том числе и общественно-медицинской. В 80—90-е годы прошлого столетия сформировались либерально-просветительское и либерально-реформистское направлен ие общественно-медицинской мысли. С именем А. Н. Радищева связано зарождение ее революционного направления, получившего свое выражение в программных документах декабристов, впервые подошедших к здравоохранению и медицине как к важнейшей сфере общественно-политической жизни страны. Под вли янием этих направлен ий и началась общественно-медицинская деятельность в России.
Зарожден ие и становление общественной медицины в России связано прежде всего с кон цепцией выдающихся просветителей конца XVIII—начала XIX века Н. И. Новикова и А. С. Кайсарова о необходимости общественной ини циативы в решении важнейших вопросов в жизни нации , в том числе здравоохранени я. Эта концепция получила дальнейшее развитие в уставе декабристского Союза благоден ствия. В этот период в России стали возн икать первые органы периодической медицинской печати, врачебные общества, общественн ые лечебни цы и аптеки, благотворительные организации. В разночинный период революционно-освободительной борьбы в России дальн ейшее разви тие общественно-медицинской мысли шло под влиянием революционного и либерального направлений. Революционное н аправление определяли теории утопического соц иализма, основной формой которого стало народничество. Его идеологи Н. Г. Чернышевский, Д. И. Писарев, П. А. Лавров и др. придавали большое значение вопросам народонаселения, социальной ги гиены, медицинского обеспечения народных масс. В 60—70-е годы народничество превратилось в массовую идеологию разночинной интеллигенции, стремившейся быть выразителем интересов крестьянст ва. Разли чные
философско-методологические направления теорети ков народничества объединяло стремление обосновать право личности на соц иальную активность. В этот период многие врачи и студенты-медики становились на путь революционной борьбы. П. И. Боков, В С. Курочкнн, В. О. Португалов, В. А. Манассеин, А.' В. Петров, П. А. Песков и др. был и а ктивными членами «Земли и воли» 60-х годов. Вопросы здравоохранения находили св ое отражение в полити ческих документах революци онного на- родни чества1 В программе «Народной волн» говорилось: «Опутанный со всех сторон, народ доводится до физического вырождения, до отупения, забитости, н ищенства — до рабства во всех отношениях. Поэтому мы, как социалисты и народники, должны постави ть своей ближайшей задачей снять с народа п одавляющий гнет современного государства, произвести политический переворот с целью передачи власти народу. Врачи-демократы В. О. Португалов и А. В. Петров стали крупными представи телями революционного направления общественно-медицинской мысли. Первостепенное значение они придавали «предупредительной» медицине, успехи которой связывали с ликвидацией голода и нищ еты. «Лечите людей какими угодно средствами, — писал В. О. Португалов, — или вовсе не лечите, смертность в том и другом случае будет почти одинакова. Хоть это кажется н евероятным, ужасным, но это так... Мы убеждены, что степен ь заболеваемости и смертности человечества совершается в силу существующих условий социального быта»". Его соци-льно-гигиенические исследовани я использова ли в своих работах крупные теорети ки народничества П. А. Лавров и Н. В. Шелгунов.
Первая революционн ая ситуация в России привела к бурному развити ю общественной медицины: появились десятки н овых врачебных обществ, периоди ческих медицинских изданий, общественных лечебных учрежден ий. В конце 50-х — начале 60-х годов возросла роль русских университетов как центров свободомысли я. Работавшие в них стреми лись к широкой общественной деятельности. В 1859 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев совместно с С. А. Сми рновым учредил «Общество русских врачей» с бесплатной при нем лечебницей для бедных больных. Общество ставило своей целью «приложить медицину к нуждам страны», к «сбережен ию общественного здравия».^ Его деятельность высоко ценил Н. Г. Чернышевский. На страницах «Московской медицинской газеты» (ре дакторы проф. Ф. И. Иноземцев и др.), «Современной меди цины» (редактор проф. А. П. Вальтер), «Медицинского вестника» (редактор проф. Я. П. Чистович) велись оживлен ные дискуссии по актуальным вопросам практической медицинской помощи, ее органи заци и: кто должен оказывать медицин скую помощь крестьянам - врач, фельдшер или священ ник: стационарной или разъездной должна она быть: каково должно быть взаимоотношение лечебного и про-филактического направлений; кто должен оплачивать медицинскую помощь крестьянам? Высказывалась мысль о необходимости врачебных съездов. «По нашему мнению, — писал профессор Московского уни верситета С. II.Коста-рев, — ничего не может быть естественнее, полезнее, необходимее, как предварительное обсуждение общественно-ги гиенических вопросов в ученых обществах врачей и в специальной медицинской печати, прежде чем они перейдут в формальное предпи сание».
Большой вклад в разработку профилактического направления русской общественно-медицинской мысли внесли ученые-медики Казанского университета. В 1865 г. профессор гигиены А. И. Якобнн писал в офици альной записке: «Я всегда был вполне убежден, что гигиене, как учению о на родном здравии и счастии, предстоит играть высокую, решающую роль в деле народного и государственного развития... Гигиена... разбирает почти всю общественную жизнь; поскольку она относится к области медицины, ее законы при менимы на деле и вдобавок обязательны для общества» ° . Три года спустя, в актовой речи «Гигиена и цивилизация» он определил гигиену как науку о человеческом счастии, опирающуюся на знание биологии и социологии. Профессор того же университета И. П. Скворцов в речи «Гигиена и цивилизация» (1873 г.) утверждал, что именно гигиена должна регулировать взаимоотношения между человеком и цивилизацией.
Обществу врачей Казани, созданному в 1 868 г. проф. Н. А. Виноградовым, учеником С. П. Боткина, принадлежит особая роль в истории отечественной общественной медицины. В 1870 г. его возглавил проф. А. В. Петров, бывший член Казанского комитета «Земли и воли». Через 3 года общество насчитывало 184 члена, причем в него входили вр ачи, жившие в разных местах страны — от Бессарабии до Забайкалья. Деятельность общества находилась под постоянным наблюдением жандармерии. Основной своей задачей оно ставило «повышение уровня общественного здоровья, возвышение общественного благосостояни я». Решение этих проблем А. В. Петров видел «лишь только в силах самого народонаселения». «Отсюда, — писал ученый, — высокое общественное значение этого направления и невозможность ему оставаться далее в руках административных учреждений (к ни м он относил и земские управы.—А. К.)... Естественно, что судить о своих кровных нуждах всего легче и удобнее самим нуждающимся и их представи телям» ^ Придавая огромное значение гигиеническому направлению в общественной жизни, А. В. Петров утверждал в 1872 г.: «Существенное значение врачей-гигиенистов заключается в изучении причин болезней, по возможности в их устранении и в постановке людей в наиболее благоприятные жизненные условия; П реимущес твенное же исполнение указанных мер возлагается на само общество»".. Врач-демократ отмечал постоянные противоречия в деятельности врачебных обществ и земских управ. «Земство, — пи сал он , — попечению которого вверено благосостояние населения, остается совершенно недеятельным, основываясь, в ероятно, на необязательности для себя рас ходов по медицинской части , или занимается приложением ничего не значащих паллиативов» . Подчеркнув несостоятельность фельдшерских медицинских участков, неудовлетворительное состояние больниц, отсутствие санитар ных мер, разгул эпидемий и эпизоотий, А. В. Петров продолжал: «И наше сословие должно гордиться тем, что все при веденные факты совершались без его участия, мало того, в большинстве случаев даже служили причиною или добровольного удаления врачей и ли же их изгнания» .
В работе Общества врачей Казани ведущую роль играли ученые-медики местного университета. Они активно разрабатывали санитарно-гигиеническое и медико-статистическое направ ление общественно-медици нской мысли, стремясь внедрять научные дости жения в практи ку земской медицины. Проф. Н. А. Виноградов вел разработку номенклатуры заболеваний, проф. А. Я. Щербаков создал формы сани тарных бланков. Ими была выдвинута идея организации Центральной временной медико-статистической комиссии с участием в ее работе всех медицинских обществ страны.
По предложению казанских ученых-меди ков в дни работы 4-го Всероссийского съезда естествоиспытателей и врачей (Казань, 1873 г.) была образована статистико-гигиеническая секция, в которой активно участвовали казанские в профессора А. В. Петров, Н. В. Высоцкий, .1 Н. О. Ковалевски й. Съезд одобрил «Программу общественного здоровья», разработанную обществом врачей Казани. «Медицинская ста тистика, — говорилось в ней, —заинтересова на в сведениях о болезнях, составе и движении народонаселения, о геологических и географических, гидрографических, метеорологических, этнографи ческих (бытовых) условиях местности: в организации правильной медицинской помощи бедному городскому населению, в создании городских санитарных комитетов; привлечении земской медицины к статистико-ги гиеническому . направлению; в развитии народ ной медицины и выработке мер по искоренению вредных предрассудков, особенно при уходе за родильницами и детьми». Не случайно первым санитарным врачом в России стал И. И. Моллесон — член Общества врачей Ка зани (1872 г.).
Значительный след в развитии общественно й медици нской мысли в стране оставило Полтав ское общество врачей. Его председатель доктор медицины князь Н. А. Долгорукий в 1865 г. - выступил на первом губернском земском собра нии с предложением организовать бесплатную медицинскую и медикаментозную помощь все му сельскому населению губернии. Была со здана Постоянная медицинская комиссия для разработки структуры медицинской помощи. Благодаря самоотверженности ее председателя И . А. Долгорукого и члена комиссии А. М. Жу ковского в 1869 г. появились известные «Труды», вобравшие в себя многие передовые об щественно-медицинские идеи того времени. Особый интерес представлял выдвинутый авторами проект организации участковой медицинской помощи сельскому населению. Один участок должен был обслуживать 25—30 тыс. жителей; его базой должны быть участковая больница, аптека и два приемных (амбулаторных) покоя: один при больниц е, другой — в наиболее удаленном от больницы участке волости. Штат медицинского участка должен был состоять из 1 врача, 2 фельдшеров и 1 повитухи. Руководящая роль в организации медицинской помощи отводилась Медицинскому совету при губернской земской больнице. В уездах предполагалось наличие отделов земской медицины. «Архив судебной медицины и общественной гигиены» (редактор С. П. Ловцов) опубликовал эти «Труды», получившие признание передовой медицинской общественности страны. Однако реакционное большинство Полтавского земства оказало жесточайшее сопротивление внедрению этих идей в жизнь, развязало вокруг них дискуссию, приведшую к ликвидации Постоянной медицинской комиссии, а затем и самого Полтавского общества врачей (1870 г. ).
При освещении развития общественной медицины в 60—70-х годах XIX века необходимо, по нашему мнению, рассматривать и такой вопрос, как борьба передовой общественности страны за право женщин на медицинское образование и самостоятельную врачебную деятельность (почему-то его принято освещать вне этой взаимосвязи). Проведением ряда буржуазных реформ 60-х годов царскому самодержавию удалось сбить в стране накал революционной обстановки. Земская реформа 1864 г. привела к рождению земской медицины, получившей весьма широкое распространение в 34 из 97 губерний и областей России. Становление земской медицины было обусловлено законодательным актом самодержавно-помещичьей России. По определению В. И. Ленина, «земство — кусочек конституции... посредством которого русское общество отманивали от конституции. Это была очень малая уступка самодержавия растущему демократизму, благодаря которой ему удалось сохранить свои главные позиции». После закона 1864 г. состав земских собраний по 34 губерниям выглядел следующим образом: 42,4 % — дворяне, 38,5 % — крестьяне, 16,1 % — купцы и мещане, 2,3 % — духовные лица и 0,7 % — прочие лица. По своему социальному положению крестьянские представители являлись правительственными чиновниками (представители волостных управ, волостных судов и т. п.). Реформа по земскому самоуправлению 1890 г. повысила представительство дворян до 55,2 %. Земская медицина как порождение прежде всего дворянского самоуправления по своей политической сути была «помещичьей». Она явилась одной из форм здравоохранения самодержавно-помещичьей России. Помещики на местах решали быть ей или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и должностные оклады. В этом з аключалась основная особенность земской медицины. Вторую характерную ее особенность
определяли земские врачи, испытавшие на ce6i большое влияние демократических идей, имевшие глубокие социальные связи с крестьянством и считавшие себя защитниками его интере сов. Это был типичный для России того перио да представитель так называемого «третьего : элемента. «История, — писал 3.П. Соловьев, — выдвинула новую силу, которая внесла в земское дело и неподдельную любовь, и искрен нюю преданность, и горячую убежденность, и упорную энергию — все то, что служит залогом в общественном служении» '^ . Многие зем ские врачи активно включались в общественно-медицинскую деятельность, вырастали в крупных представителей общественной медицины (Е. А. Осипов, И. И. Моллесон, П. И. Куркин и др.). Однако было бы неверным видеть в каждом земском враче новый тип врача-демократа. Вот что писал по этому поводу председатель земского санитарного бюро Херсонской губернии Е. И. Яковенко: «Типы земски х врачей отличались разнообразием. Они представляли различные степени смешания идеализма и скептицизма, служения и службы, общественного энтузиазма и усталой покорности судьбе, пестроту общественного и вообще умственного развития. В общем все сходились на сознании серьезности выполняемой им работы» ^ . Так, Костромское губернское земство в 1872 г. приняло решение провести в следующем году губернский съезд земских врачей. Из-за равнодушия к этому мероприятию последних съезд состоялся только через 6 лет. Такие примеры не единичны. К 80-м годам XIX века выяснилась практическая несостоятельность идей революционного народничества. После разгрома «Народной воли» в среде интеллигенции, в том числе медицинской, начинает преобладать идеология умеренного либерализма, нашедшая свое отражение в теории «малых дел», в «культурничеств е». В целом теория «малых дел» характеризовалась реформизмом, иногда оппортунистическим отношением к самодержавию. Показательна в этом плане деятельность Пироговского общества врачей, ставшего с начала 80-х годов центром общественной медицинской мысли в стране. Его учредителями и руководителями явились выдающиеся ученые-медики Н. В. Склифосовский, С. С. Корсаков, А. Я. Красовский, Ф. Ф. Эрисман, Е. А. Осипов, Г. Е. Рейн и др. Земская медицина была своеобразным «пробным камнем» для передовых общественно-медицинских идей. Внедрение их в практику шло крайне трудно, непоследовательно, порой в куцых формах: в конечном итоге все решали позиции дворянских собраний, их лидеров. Практическая роль земски х врачей, как отмечал И. Д. Страшун, сводилась к «подталкиванию земств на развитие медицинской помощи». Несмотря на все эти громадные трудности, в некоторых губерниях страны (Московской, Екатеринославской, Херсонской, Воровдской и др.) удалось создать весьма строч ную систему медицинского обслуживания населения. Больших успехов добилась врачебная организация Московской губернии во главе с Е. А. Осиповым, к которому присоединился выдающийся ученый-гигиенист Ф. Ф. Эрисман. Здесь удалось утвердить передовые принципы участковой врачебной стационарной помощи , санитарное направление в медицинской деятельности, широко использовать медико-статистический метод. Был разработан ряд важных методических положений врачебной практики.
«Земская медицинская организац
ия, — утверждает Е.
Н.
Якубова, — самостоятельно выработала принципы и методы обслуживания сельского населения страны».
С этим трудно согласиться. Передовые принци
пы теории и практики отечественного здравоохранения вырабатывались под влиянием передовых
философских и соц
иально-политически
х идей выдающимися социологами, учеными-медиками. Они прежде всего и определили лицо общественной медицины. О достижениях земской медицины написано немало, и нет необходимости повторяться. Следует подчеркнуть, что по утверждению А. В. Петров,
она была «паллиативом» в истории отечественного здравоохранения, убедительно показ
ав свою несостоятельность в решении
принципиальных вопросов здравоохранени
я нации. По данным И. Д.
Страшуна,
к началу XX века по 34 губерниям система медицинского обслужи
вания была «смешанной» в 219 уездах, «стационарной» —в 138 и «разъездной»—в 2 уездах. Е. А. Осипов
на 1890 г. дает несколько ин
ое соотношение: «разъездная» система — в 50 уездах,
«стационарная» — в 46 и «смешанная»—в 258 (о 5 уездах автор не имел сведений). Почти 40 % земских врачей приходилось только на 7 губерний. Один врачебный участок обслуживал от 9500 до 28 000 человек, радиус участков колебался от 17 до 39 верст. Врачебные санитарные советы существовали лишь в 45 % земски
х уездов. Интересно отметить, что на такой важнейший показатель в жизни нации, как смертность, за четве
рть века зе
мская медицина не оказала ни
какого вли
яния: по статистическим данным пе
рвой половины XIX века, она составила 32,5—35,7 промилле, а по матери
алам Центрального статистического комитета за пери
од с 1867 по 1891 г.— 35,5 промилле. Самоотвержен
ное стремление передовых врачей служению
народным интересам на поприще земской медицины при
вело к оши
бочному ее отождествлению с общественной
меди
цин
ой. «Самой главной характеристикой з
емской медицины, — писал выдающийся ее представитель Е.
А. Осипов,
— служит то... что она есть организация общественная».
Это утверждение укоренилось в истории отечественн
ого и советского здравоохранения (3. Г. Френкель, И.Д.
Страшун,
П.И.
Калью
и др.). В 1974 г. М.
М.
Левит убедительно показал, что общественная медицина существовала в России до земской реформы".
Он связал ее зарождение с первой революционной ситуацией в стране. Им было дано принципиально новое определение общественной медицины, которое получило следующее звучан
ие в Энц
иклопеди
ческом словаре медицински
х терминов: «Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюц
ионной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения, в первую
8-09-2015, 20:34