Гипертоническая болезнь

Классификация.

Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального давления(систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды / Н. Каплан, 1996

Стадии артериальной гипертензии

(Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии,1993 и 1996 гг.)

Стадия I. Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней.

Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

- Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);

- Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;

-Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более 130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);

- Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротическогопоражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренныхартерий.

Стадия III. Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней:

-Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него;

-Почки: признаки ХПН(креатинин более 2,0 мг/дл);

-Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.

Формы артериальной гипертензии.

Классификация гипертонической болезни в зависимости от

стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996).

Виды артериальной гипертензии .

1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.)

2. Диастолическая(систолическое АД менее 140 мм рт. ст.)

3. Систоло-диастолическая.

Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г.Г. , 1982).

1.Почечные:

1.1. Врожденные аномалии почек и их сосудов;

1.2. Приобретенные заболевания почек;

1.3. Вазоренальная гипертензия;

1.4. Вторичные поражения почек .

2.Гемодинамические:

2.1. Атеросклероз аорты;

2.2. Коарктация аорты;

2.3. Недостаточность аортальных клапанов;

2.4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;

2.5. АВ-блокады IIIстепени;

2.6. Ишемические или застойные при недостаточности кровообращения, ХНЗЛ;

2.7. Реологические гипертензии при эритремии;

2.8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома.

3.Эндокринные:

3.1. Феохромоцитома;

3.2. Первичный гиперальдостеронизм;

3.3. Синдром Иценко-Кушинга;

3.4. Токсический зоб;

3.5. Акромегалия;

3.6. Климактерические;

3.7. Кортикостерома.

4.Центрогенные:

4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга;

4.2. Воспалительные заболевания ЦНС;

4.3. Травмы мозга;

4.4. Полиневриты.

5.Особые формы:

5.1. Солевая и пищевая гипертензия;

5.2. Медикаментозные гипертензии.

Критерии диагноза по жалобам:

-Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст.;

-давление меняется в течении суток , повышается во время психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время отдыха;

-повышение давления сопровождается диффузной головной болью, ощущением пульсации в голове, иногда сердцебиением, покраснением лица, шеи, потемнением в глазах.

Кроме того могут быть:

-боли и перебои в области сердце;

-головокружение;

-мелькание мушек, пятен,кругов перед глазами;

-потливость;

-ознобоподобный тремор;

-связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 1996 года, когда впервые было зарегестрировано повышение АД до 170/90 мм рт. ст. Состоит на диспансерном учете с 1996 года.

Анамнез жизни.

Больной работает начальником отдела и постоянно испытывает психические перегрузки.

Наследственность отягощена по материнской линии.

Факторы риска.

У данного больного:

-наследственность;

-стресс;

-ожирение I степени;

-гиперхолестеринемия;

-курение и алкаголь.

Кроме того могут быть:

-нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса;

-гиподинамия;

-перенесенные болезни почек;

-ЧМТ;

-гипоксия мозга любого генеза;

-злоупотребления солью;

-климактерический возраст у женщин;

-шум и вибрация.

Объективный статус.

Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца:

верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной линии, правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные , ритм правильный, систолический шум на верхушке.

Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах 175/100 мм рт.ст.

Дифференциальный диагноз.

1. Хронический пиелонефрит.

В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При постановкедиагноза учитывают:

- наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий развития почек;

- не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления,жажда, полиурия;

- боль или неприятные ощущения в пояснице;

- постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;

- пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 10⁵ бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;

- УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;

- изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;

- экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;

- компьютерная томография почек ;

- биопсия почек : очаговый характер поражения;

- ангиография: вид “обгорелого дерева”;

- из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст.

2. Хронический гломерулонефрит.

- задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;

- в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;

- рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;

- гипертрофия левого желудочка выражена слабее;

- нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;

- часто развивается анемия;

- УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек);

- биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках.

3.Вазоренальная гипретензия.

Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:

- артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний;

- относительная резистентность к гипотензивной терапии;

- аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом;

- у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);

- на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;

- экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ;

- секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;

- в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на 150% от исходной величины);

- 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);

- ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии.

4 .Коарктация аорты.

Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела . В отличии от гипертонической болезни характерно :

- слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;

- полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;

- в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками;

- пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется;

- АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-20 мм рт.ст. выше чем на руках);

- аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ;

- рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.

5.Атеросклеротическая гипертензия.

Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.

- преобладает пожилой возраст ;

- повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);

- при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления;

- свойственны постуральные циркуляторные реакции;

- другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка;

- аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-Куковерова);

- рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты .

6.Феохромоцитома.

Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов.

- при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;

- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета;

- положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;

7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:

- полиурией;

- никтурией;

- жаждой ;

- мышечной слабостью;

-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);

В лабораторных анализах:

- гипокалиемия, гипернатриемия;

- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;

- уменьшение толерантности к глюкозе;

- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-1015);

- не поддается терапии антагонистами альдостерона.

Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида внутривенно);

- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся.

Для топической диагностики опухоли:

- ретропневмоперитонеум с томографией;

- УЗИ;

- сцинтиграфия надпочечников;

- аортография;

- компьютерная томография.

8.Синдром Иценко-Кушинга.

- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;

- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими;

- расстройства половых функций;

-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин;

- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;

- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;

- острые язвы желудочно-кишечного тракта;

-полицитемия ( эритроцитов более 6´10¹² /л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;

- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона.

9.Центрогенные гипертензии.

-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;

- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии;

- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.

Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.

2. Общий анализ крови : утром натощак.

При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).

Нормальные значения:

3. Общий анализ мочи (утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м² ) свидетельствуют о второй стадии заболевания.

4. Проба Зимницкого (суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.

5. Биохимический анализ крови : утром натощак.

Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и IV типов:

IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;

IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;

IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов.

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.

Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.

6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )

I. -Признак Соколова-Лайона: S(V₁ )+R(V₅ V₆ )>35 мм;

-Корнельский признак: R(aVL)+S(V₃ )>28 мм для мужчин и >20 мм для женщин;

-Признак Губнера- Унгерлейдера: R₁ +S_III >25 мм;

-Амплитуда зубца R(V₅ -V₆ )>27 мм.

II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

-Ширина зубца Р_II > 0,11 с;

-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V₁ ) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с.

III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную гипертрофию)

-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V_1- V₂ )>30 мм или амплитуда з. R(V_5- V₆ )-3 балла;

-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V₁ )>0,04 с - 3 балла;

-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V₆ без применеия сердечных гликозидов - 3 балла

на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС влево < 30^о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V₅ -V₆ - 1 балл.

7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца .

I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

-толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

-толщина МЖП > 1,2 см.

II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

150-200 г - умеренная гипертрофия;

>200 г - высокая гипертрофия.

8. Классификация изменений глазного дна (Scheie).

Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)

* Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В).

** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.

9. ФКГ .

- По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности могут регистрироваться третий и четвертый тоны.

- Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого систолического шума на верхушке.

10. РЭГ .

- Высокий тонус сосудов. Признаки:

- более пологая анакрота;

- вытянутая вершина;

- инцизура и декротический зубец смещены к вершине;

- амплитуда декротического зубца снижена.

- При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения кровотока).

План лечения.

Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;

- снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного.

Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.

Немедикаментозное лечение:

- нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета (1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров;

-потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное);

- продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель.

-ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина;

-полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато-адреналовой системы;

-регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания;

-обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств;

-нормализация сна.

Основные группы антигипертензивных средств:

1. Ингибиторы АПФ.

I поколение:

Rp.: Сaptoprili 0,025 N30 (Capoten)

DS: по 1 таб.´ 2 раза в сутки.

Механизм действия:

-ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы;

-ингибиция тканевой и сосудистой РАС;

-снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах;

-увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов;

-уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона иувеличение почечного кровотока.

Противопоказания:

-двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки,

- беременность;

- индивидуальная непереносимость.

Кроме того можно применять из этой группы:

-Enap 0,005 ( Renitec );

II поколение:

-Lisinopril 0,025; ( активный метаболит эналаприла )

-Ramipril 0,005 (Tritace);

III поколение:

-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)

-Perindopril 0,004.

2.Антагонисты кальция.

Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20

DS: по 1 таблетке в 8.00.

Механизм действия:

-блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;

-уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;

-повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.

Показания:

-гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии);

-гипертонический криз (коринфар и его аналоги);

-гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией;

-гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем);

-гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом;

-гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и его аналоги) или с легочной гипертензией;

-артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме;

-тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации);

-нефрогенная гипертония.

Противопоказания:

-атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);

-сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема);

-синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);

-стеноз устья аорты;

-беременность и лактационный период.

Препараты:

1 группа - фенилалкиламины:

-верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)

-изоптин ^R (Phalicard 0,24)

2 группа - дигидропиридины:

-нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin)

-нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress)

-исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)

3 группа - бензотиазепины:

-дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)

-кардил 90-180мг (Cardili


8-09-2015, 20:42