ТЕМА. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Диффузный токсический зоб—заболевание, сопровождающееся гиперпроду кцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с этим функционал ьного состояния различных органов и систем. По распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба. Разнообразие клинических проявлений обусловливает возникновение о пределенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенн о важно уметь своевременно выявить симптомы, тиреотоксикоза, провести дифференциальную диагностику основных его проявлений, оценить особен ности течения заболевания, назначить адекватное патогенетическое и симптомати ческое лечение.
Цели занятия
Общая : уметь диагностировать различные клинические формы диффузного токсического зоба, проводить лечение и предоперационную подготовку больных.
Конкретные:
1. Овладеть практическими навыками выявления симптомов тиреотоксикоза на основании данных анамнеза и объективного обследования.
2. Приобрести навыки пальпаторного исследования щитовидной железы, определения степени ее увеличения.
3. Уметь выявить различные глазные симптомы тиреотоксикоза, диагностировать офтальмопатию.
4. Оценить функциональное состояние органов кровообращения при диффузном токсическом зобе.
5. Определить тактику лечения, назначить адекватную патогенетическую и симптоматическую терапию.
6. Осуществить диспансерное наблюдение за больными диффузным токсическим зобом.
7. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.
8. Оценить трудоспособность больного.
Литература
1. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред. И. И. Дедова. - М., 1995. – 256 с.
2. Балаболкин М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989 – 416 с.
3. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н. Т. Старковой. - М.: Медицина, 1991. – 512 с.
4. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей /И. И. Дедов, Г. А. Герасимов, Н. П. Гончаров, Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. - М., 1994. - 47 с.
Задания
1. Ознакомиться со структурной схемой занятия (схема). Изучить рекомендуемую литературу, ответить на вопросы.
2. Решить задачи по патогенезу основных симптомов тиреотоксикоза, особенностям клинических проявлений его у лиц различного возраста и по фармакодинамике препаратов, угнетающих функцию щитовидной железы.
3. Изучить таблицы (табл. 1, 2) по дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба с неврозами и заболеваниями сердца..
4. Изучить основные этапы диагностики диффузного токсического зоба.
5. Ознакомиться с показаниями к лечению диффузного токсического зоба, характеристикой и основными положениями профилактики тиреотоксического криза.
6. Проанализировать алгоритм дополнительных исследований в диагностике диффузного токсического зоба, а также алгоритмы лечения при данном заболевании и тиреотоксическом кризе.
7. Выполнить программу самостоятельной работы во время практического занятия.
8. Решить клинические ситуационные задачи.
Вопросы для изучения при подготовке к занятию
1. Строение щитовидной железы. Биосинтез тиреоидных гормонов и механизм его регуляции.
2. Биологическое действие тиреоидных гормонов.
3. Этиология диффузного токсического зоба.
4. Современные представления о патогенезе диффузного токсического зоба. Роль аутоиммунных механизмов.
5. Основные клинические синдромы и симптомы диффузного токсического зоба.
6. Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба. Лабораторные методы диагностики тиреотоксикоза.
7. Клиника, диагностика узлового токсического зоба.
8. Медикаментозное и хирургическое лечение диффузного токсического зоба. Диспансерное наблюдение. Трудовая экспертиза.
9. Осложнения, диагностика, лечение и профилактика диффузного токсического зоба.
10. Клинические формы, диагностика, профилактика тиреотоксического криза. Неотложная помощь больному.
Задачи
1. Определите, какие из перечисленных патогенетических механизмов лежат в основе различных клинических проявлений диффузного токсического зоба: а) нарушения функции органов кровообращения; б) нервно-психических расстройств; в) офтальмопатии; г) увеличения щитовидной железы; д) нарушения функции органов пищеварения; е) похудания; ж) нарушения метаболизма.
1.1. Повышение тонуса симпатической части вегетативной нервной системы.
1.2. Непосредственное действие тиреоидных гормонов на миокард.
1.3.Увеличение секреции катехоламинов.
1.4.Нарушение тканевого метаболизма.
1.5.Аутоиммунный механизм.
1.6.Гипертонус глазных мышц.
1.7.Компенсаторная гиперплазия ткани щитовидной железы.
1.8.Воздействие тиреоидных гормонов на центральную и вегетативную нервную систему.
1.9.Усиление катаболизма.
1.10. Гипопротеинемия.
1.11. Липолиз.
1.12. Гипоксия тканей.
2. Укажите, какие из перечисленных особенностей клинических проявлений заболевания наиболее характерны для диффузного токсического зоба: а) у детей; б) лиц пожилого возраста; в) мужчин.
2.1. Преобладание моносимптомных форм с выраженными нарушениями функции органов кровообращения — мерцательной аритмией и недостаточностью кровообращения.
2.2. Преобладание моносимптомных форм с висцеропатическими изменениями.
2.3. Преобладание нервно-психических расстройств.
2.4. Склонность к рецидивам и затяжному течению.
2.5. Хореоидные подергивания групп мышц, выраженная мышечная слабость.
2.6. Редко наблюдающиеся мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.
2.7. Нарушения полового развития.
2.8. Значительное увеличение размеров щитовидной железы.
2.9. Частое наличие офтальмопатии.
2.10. Редко наблюдающаяся офтальмопатия.
2.11. Преобладание узловых форм зоба.
2.12. Редко наблюдающиеся выраженные нервно-психические нарушения,
2.13. Редко наблюдающееся прогрессирующее исхудание.
3. Подберите фармакологическое действие, свойственное следующим препаратам: а) мерказолилу; б) йодсодержащим препаратам; в) лития карбонату; г) β-адреноблокаторам:
3.1. Периферическое влияние на обмен тиреоидных гормонов, снижение превращения Т4 в Т3 .
3.2. Ингибирование синтеза тиреоидных гормонов.
3.3. Блокирование b-рецепторов миокарда.
3.4. Иммунодепрессивное действие.
З.5. Ингибирование захвата йода щитовидной железой.
3.6. Снижение секреции тиротропина.
3.7. Снижение секреции тиреоидных гормонов в результате влияния на тироциты.
3.8. Уменьшение гиперплазии щитовидной железы.
Основные этапы диагностики диффузного токсического зоба
Анамнез . Обращается внимание на основные жалобы больных, свидетельствующие о поражении тиреоидными гормонами центральной нервной системы: нервозность, возбудимость, смены настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимость тепла, нарушение сна. Ведущее значение имеют жалобы на сердцебиение, не зависящее от положения тела и времени суток, и пульсацию сосудов, особенно в области шеи. Иногда на первый план выступают экзофтальм и плаксивость, слезоточивость, боль и резь в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, отечность век, двоение. Нередко больные обращают внимание на утолщение или опухолевидное образование в области шеи. Они жалуются также на снижение массы тела при сохранности аппетита, выпадение волос, жидкий стул, боль в животе. Мужчины иногда указывают на наличие половой слабости, женщины— на нарушение менструального цикла. Следует уточнить начальные проявления заболевания и характер его последующего развития.
Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Первыми признаками диффузного токсического зоба чаще всего бывают сердцебиение, раздражительность, уменьшение массы тела, иногда глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Токсический зоб развивается после психической травмы, инфекции, инсоляции, перегревания. Нередко определенную роль играет наследственный фактор. Далее тщательно прослеживается течение заболевания, последовательность развития симптомов, отмечаются факторы, способствующие прогрессированию заболевания (инсоляция, нерегулярное лечение, психическое перенапряжение), причины последнего ухудшения состояния, уточняются результаты исследования функции щитовидной железы в прошлом (если оно проводилось).
Вследствие атипичности проявлений тиреотоксикоза у лиц пожилого возраста особое внимание при собирании анамнеза необходимо уделить нарушениям функции органов кровообращения, уточнить эффективность (неэффективность) проводимого ранее лечения сердечными гликозидами. При наличии осложнений выясняют время их появления и возможную причину. Весьма важно провести подробный опрос по системам для возможного выявления тех или иных изменений, связанных с тиреотоксикозом, выяснить характер трудовой деятельности, ее влияние на течение заболевания, и наоборот, влияние заболевания на трудоспособность, наличие очагов эндемического зоба, режим дня. Уточняются также перенесенные заболевания, наследственная отягощенность, аллергологический анамнез.
Объективное исследование. Оценивается общее, состояние больного, обращается внимание на выражение испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Отмечаются рост, масса и температура тела. Кожа у больных токсическим зобом теплая, влажная, с нормальным тургором. Иногда наблюдаются гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности голени, ломкость волос, облысение. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание.
При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, смешанным и узловатым, различной плотности и степени увеличения.
Сначала исследование щитовидной железы проводится стоя, лицом к больному. Скользящими движениями больших пальцев определяются обе доли и перешеек, оцениваются консистенция, плотность, подвижность, наличие узлов. Затем исследование повторяется в положении стоя позади больного. Перешеек пальпируется при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная мышца сильно развита, больному следует предложить наклониться вперед. При расслаблении мышцы пальпируются обе доли. При низком расположении щитовидная железа исследуется во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей. Следует учитывать, что степень увеличения щитовидной железы не определяет тяжести течения токсического зоба.
Затем оцениваются глазные симптомы (Дальримпля, Грефе, Йтелльвага, Мебиуса, Еллинека и др.), уточняется время появления экзофтальма и сопоставляется с развитием другой симптоматики заболевания.
Во время исследования системы кровообращения обращается внимание на пульсацию сосудов в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца. Состояние пульса оценивается в различных положениях больного. Важным показателем функционального состояния щитовидной железы является артериальное давление. Измерение его следует производить два-три раза, обращая внимание на величину артериального пульсового давления, которое, как правило, при тиреотоксикозе значительно увеличено как за счет повышения систолического, так и снижения диастолического. Обращается также внимание на звучность тонов сердца, наличие шумов и место их выслушивания, а также характер проведения, что важно для дифференциальной диагностики заболевания.
При исследовании органов дыхания отмечается характер дыхания, наличие одышки, органов пищеварения—болезненность при пальпации живота, печени.
Во время исследования нервно-психической деятельности обращается внимание на суетливость, дрожание пальцев вытянутых рук, не снимающееся при отвлечении внимания. Иногда можно обнаружить парез мышц лица, повышение коленных рефлексов.
Дополнительные исследования. У больных диффузным токсическим зобом определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.
Наиболее важное диагностическое значение имеют повышение йоднакопительной функции щитовидной железы, содержание в крови общего тироксина, а также состояние основного обмена.
Показания к лечению диффузного токсического зоба.
Медикаментозная терапия
1. Легкая и среднетяжелая формы заболевания с диффузным увеличением щитовидной железы II—III степени, при исчезновении в течение 2—3 месяцев всех клинических проявлений, заболевания и уменьшении зоба.
2. Предоперационная подготовка при тяжелом течении заболевания, значительном увеличении щитовидной железы (III-IV степени), наличии осложнений, смешанных форм зоба при невозможности добиться стойкой ремиссии в течение 3—4 месяцев.
Хирургическое лечение:
1. Среднетяжелая и тяжелая формы заболевания с диффузным увеличением щитовидной железы III—IV степени в случае неэффективности медикаментозной терапии.
2. Атипично расположенный зоб.
3. Диффузный токсический зоб с осложнениями. -
4. Аллергия к лекарственным средствам.
5. Период беременности и лактации.
6. Противопоказания к терапии лекарственными средствами.
Радиойодная терапия (при отсутствии противопоказаний):
1. Тяжелая форма заболевания с выраженными изменениями внутренних органов.
2. Рецидивирующий токсический зоб.
3. Диффузный токсический зоб, протекающий на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
4. Тиреотоксический психоз.
5. Категорический отказ больного от операции.
Характеристика тиреотоксического криза
Этиология
Струмэктомия и радиойодтерапия без достижения эутиреоидного состояния.
Патогенез
Избыточная продукция тиреоидных гормонов, относительная недостаточность коркового вещества надпочечников, гиперреактивность высших отделов центральной нервной системы.
Клинические проявления:
1. Нарушения функции органов пищеварения: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, боль в животе.
2. Расстройства нервно-психической деятельности: раздражительность, нервозность, суетливость, астения, эйфория, психическое и двигательное возбуждение.
3. Расстройства терморегуляции: потливость, частое и глубокое дыхание, тахикардия, повышение температуры тела.
4. Нарушения метаболизма: повышение уровня в крови тироксина и трийодтиронина и, понижение уровня гидрокортизона, нарушение обмена электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия.
Профилактика тиреотоксического криза
1. Устранение провоцирующих факторов.
2. Полная компенсация функции щитовидной железы перед струмэктомией или радиойодтерапией мерказолилом и препаратами йода.
3. Назначение в предоперационном периоде гликокортикоидов, если больной принимал их в прошлом, перенес недавно инфекционное заболевание, но эутиреоидного состояния достичь не удалось, а также при наличии симптомов гипокортицизма (артериальная гипотензия).
4. Дробное применение радиоактивного йода: распределение суммарной дозы "1 на 2—3 приема на фоне антитиреоидной терапии.
5. Назначение в предоперационном периоде (по показаниям) антигистаминных средств, сердечных гликозидов на фоне антитиреоидной терапии.
6. Тщательное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде.
7. Ограничение оперативных вмешательств вне щитовидной железы до излечения больного от токсического зоба.
Алгоритм дополнительных исследований в диагностике диффузного токсического зоба (ДТЗ).
1.
 |
Клинические признаки ДТЗ
 |
Сомнительные Выраженные
2. Поглощение 131 I щитовидной железой ДТЗ
 |
Низкое Высокое
 |
3. Уровень тироксина в плазме крови ДТЗ
 |
Нормальный Высокий
 |
4. Уровень трийодтиронина в плазме крови ДТЗ
 |
Нормальный Высокий
Диагноз не подтвержден ДТЗ
|
5. При сомнительном диагнозе - проба с подавлением поглощения 131 I трийодтиронином
 |
Отрицательная Положительная
ДТЗ Диагноз не подтвержден
Алгоритм лечения при диффузном токсическом зобе
 |
Диета, мерказолил, седативные средства, нейролептики, b -адреноблокаторы (при выраженной тахикардии)
 |
Эффект есть Эффекта нет
Длительная терапия поддерживаю- Дополнительное назначение
 |
 |
 |
щими дозами мерказолила (1-1,5 года) гликокортикоидов
 |
Диспансерное наблюдение ДТЗ III - IV степени ДТЗ I-II степени
Оперативное лечение Длительная терапия
поддерживающими
дозами мерказолила
 |
|
(1 - 1,5 года)
Диспансерное наблюдение Диспансерное наб-
людение
Алгоритм лечения при тиреотоксическом кризе
Диагноз установлен (0—2 ч)
1. Гидрокортизон—100—150 мг внутривенно струйно, 1 % раствор Люголя—5—10 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч.
2. Мерказолил — 30—50 мг внутрь (при необходимости через зонд)
3. Аскорбиновая кислота—50 мл 5 % раствора внутривенно. Рауседил— 1 мл 0,25 % раствора внутривенно медленно
4. Анаприлин - внутрь, 80 мг, строфантин - 0,25 мл 0,05 % раствора внутривенно, кордиамин - 2 мл
5. Контрикал—40000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно
6. Постоянная оксигенотерапия—2 л/мин до выведения из криза. При низком артериальном давлении—ДОКСА 5 мг внутримышечно
Через 2 ч от начала лечения •
1. Гидрокортизон—75—100 мг внутривенно
2. При неукротимой рвоте—Ю мл 10 % раствора натрия хлорида внутривенно.
Через 6 ч от начала лечения
1. Гидрокортизон—75—-100 мг внутривенно, натрия йодид (или раствор Люголя) — 10 мл 10 % раствора внутривенно
2. Мерказолил — 20—30 мг внутрь
2. Анаприлин — 80 мг внутрь, при необходимости — рауседил — 1 мл 0,25 % раствора внутривенно
Дальнейшие мероприятия
Через каждые 6 ч повторное введение гидрокортизона, препаратов йода, мерказолила, анаприлина до выведения из состояния тиреотоксического криза; в последующем прием мерказолила до 50—60 мг в сутки, преднизолон — 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы под контролем состояния больного.
Программа самостоятельной работы во время практического занятия
1. Выявить клинические симптомы заболевания, включая жалобы и данные объективного исследования. Определить глазные симптомы, степень увеличения щитовидной железы и характер зоба (диффузный, узловой, смешанный).
2. Оценить своевременность диагностики токсического зоба.
3. Выявить причину заболевания, проанализировать последовательность развития отдельных симптомов.
4. Оценить показатели лабораторных исследований у курируемых больных.
5. Поставить и обосновать диагноз диффузного токсического зоба.
6. Провести дифференциальную диагностику.
7. Проанализировать особенности клинического течения заболевания.
8. Назначить лекарственные средства, определить показания к хирургическому и радиойодному лечению.
9. Выявить осложнения диффузного токсического зоба и наметить пути их устранения.
10. Определить трудоспособность больного и прогноз заболевания, составить схему диспансерного наблюдения.
Клинические ситуационные задачи
1. Больная А., 33 лет. Жалуется на раздражительность, исхудание, слабость, снижение работоспособности, плаксивость, сердцебиение, боль в сердце. Заболевание начало развиваться три месяца назад после автомобильной аварии. Не лечилась.
Объективно . Общее состояние средней тяжести, лицо выражает беспокойство. Больная многословна, отмечается тремор вытянутых рук. Рост—168 см, масса тела—60 кг. Кожа влажная, тургор ее сохранен, имеется незначительная гиперпигментация. Щитовидная железа увеличена до III степени, плотная, подвижная. Экзофтальм, гиперпигментация век. Определяется пульсация сосудов шеи. Пульс—96 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление—20/9,3 кПа (150/70 мм. рт. ст.). Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, над верхушкой выслушивается систолический шум. Дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости изменений не обнаружено.
.Дополнительные исследования . Анализ крови: гемоглобин—-7 ммоль/л, лейкоциты—5 Г в 1 л (5-10" в 1 л), СОЭ—-15 мм/ч, холестерины—2,8 ммоль/л, калий плазмы— 3,9 ммоль/л. Йоднакопительная функция щитовидной железы: через 2 ч—28%, 4 ч—42%, 24 ч—32%. Уровень в крови тироксина—180нмоль/л, глюкозы—4,05-мздоль/л. Электрокардиография — признаки гипертрофии левого желудочка, снижение зубца Т и сегмента 5 — Т.
Вопросы и задания:
1.1.Проанализируйте данные дополнительных исследовании.
1.2.Поставьте и обоснуйте диагноз.
1.3. Объясните патогенез тахикардии и снижения массы тела.
1.4. Укажите, какие из перечисленных препаратов следует назначить больной: коргликон, нитросорбид, мерказолил, анаприлин, сибазон (седуксен), дийодтирозин, адонис-бром. Выпишите рецепты.
1.5. Оцените трудоспособность больной и определите прогноз заболевания.
2. Больная Ж., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перепои, иногда боль в сердце, одышку, отечность нижних конечностей при ходьбе, раздражительность, плаксивость, чувство сдавления в горле. В течение двух лет наблюдалась в поликлинике по поводу ишемической болезни сердца, безуспешно лечилась в' кардиологическом отделении
Объективно . Общее состояние тяжелое. Больная пониженного питания, кожа влажная. Отмечается цианоз губ, пульсация сосудов шеи, отечность в области голеней и стоп. Щитовидная железа расположена низко, спускается за грудину. Во время глотания она плотная, малоподвижная, бугристая, с равномерно увеличенными долями. Пульс—126 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения, дефицит пульса—40. АД—21,3/8 кПа (160/60 мм. рт. ст.). Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 3 см влево от среднеключичной линии. Топы сердца звучные, аритмичные. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий: Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см по среднеключичной линии, болезненный.
Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин — 5,15 ммоль/л, лейкоциты —4Гв1л (4- 10^ в 1 л), СОЭ—25 мм/ч. Анализ мочи: белок—0,03 г/л, микроскопия осадка—без особенностей. Общий белок крови—56 г/л, альбумины — 30 г/л, глобулины— 40 г/л, креатинин — 96 ммоль/л, липиды общие—3,6 г/л, холестерин—2,6 ммоль/л, калий плазмы — 3,6 ммоль/л, калий эритроцитов —60 ммоль/л, натрий плазмы—150 ммоль/л, глюкоза—7,56 ммоль/л, тироксин— 200 нмоль/л, трийодтиронин—6,54 нмоль/л. Электрокардиография — мерцательная аритмия, снижение вольтажа зубцов Р, R, Т и сегмента S — Гу._. ниже изолинии.
Вопросы и задания:
2.1. Проанализируйте
8-09-2015, 20:43