Национальный медицинский университет
им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова
Руководитель группы асс. Н.И. Залоева
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больной: x
Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
Средняя степень тяжести. Период разгара.
Хронический холецисто-панкреатит в стадии
обострения.
КУРАТОР студент V курса, 14 группы
I лечебного факультета
Герасименко Людмила Борисовна
Дата курации: с 6.03.97 по 1.04.97 г.
К И Е В - 1997
I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я
Больной : x
Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)
Пол : мужской
Домашний адрес : Харьковский р-н,
Место работы : Киевкомбинат - газоэлектросварщик
Дата заболевания : 24.02.97
Дата обращения к врачу: 27.02.97
Дата поступления в стационар: 27.02.97
Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический
холецисто-панкреатит в стадии обострения.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.
Средняя степень тяжести. Период разгара.
Хронический холецисто-панкреатит в стадии
обострения.
II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О
А. При поступлении в стационар.
Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье,
тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (по-
темнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мыш-
цах.
Б. В момент курации
10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В нас-
тоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье,
слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту.
Изредка появляющуюся субфебрильную температуру.
III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я
Первые симптомы заболевания появились внезапно
24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура
(37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство
недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С,
усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97
- головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая
слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен
диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 - сос-
тояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с озно-
бом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в пра-
вом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи.
Был доставлен в стационар службой скорой помощи.
IV. Э П И Д А Н А М Н Е З
Со слов больного в контакте с заведомо больными не
состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в
столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребле-
ние воды из колодцев, купание в стоячих водоемах - отрицает.
Не исключает употребление сырых овощей и фруктов.
V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З
Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых
продуктов, после употребления которых появляется понос. Так
же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов,
витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллерги-
ческие реакции у кровных родственников не замечал.
VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И
Пациент родился в срок. Беременность и роды матери про-
текали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от
сверсников в умственном и физическом развитии не отставал.
Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс
операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад
перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит
по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит.
Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкого-
лизм, психические заболевания отрицает. Курит.
VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е
10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре.
Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тя-
жести, положение в постели активное. Сознание не нарушено.
Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа жел-
тушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность ко-
жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая
клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются.
Больной правильного телосложения.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 172
см. Вес - 63 кг. Конституциональный тип - астенический. Фор-
ма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в сус-
тавах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений
кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суста-
вов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпа-
ции икроножных мышц болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний,
деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной облас-
ти не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяет-
ся в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслуши-
ваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50
ударов в минуту. Артериальное давление 130/80.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розово-
го цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, не-
которые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без
видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные
пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации.
Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте
дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней
брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового
цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не
определяются. При перкуссии живота в гипогастральной облас-
ти и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит.
Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера
- слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского,
Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край
печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выс-
тупает из-под нижнего края правой реберной дуги по сред-
не-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого от-
рицателен с обеих сторон.
Грудная клетка астенической формы, обе половины симмет-
ричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не
принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм ды-
хания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер
и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При
сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над
пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аус-
культации легких на симметричных участках выслушивается ве-
зикулярное дыхание.
Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4-5 раз в
сутки), преимущественно в дневное время. Суточний диурез
составляет примерно 1.6 литра, моча прозрачная, и каких ли-
бо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено.
Головные боли не беспокоят. Сон ровный, глубокий. Па-
мять сохранена. Настроение бодрое. Работоспособность сохра-
нена. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает.
Обаняние не снижено, вкус не извращен.
VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
Д И Ф Д И А Г Н О З
У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес-
ких данных выявлены следующие симптомы: головная боль, повы-
шенная температура, исчезновение аппетита, общая слабость,
чувство недомогания, ломота в теле, озноб, тошнота, рвота,
острые боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени
на 2.5 сантиметра.
Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа-
тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов-
ки поджелудочной железы, заболевания крови.
Для постановки предварительного диагноза нужно провес-
ти дифдиагностику с этими заболеваниями (преимущественно на
основании эпидемиологических и клинических данных).
Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге-
патитом является - желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы мо-
жем исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в
водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию
7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животны-
ми. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отли-
чается от гепатита А стремительным развитием болезни, высо-
кой температурой, резкими болями в икроножной мышце, измене-
ниями в моче, наростающей почечной недостаточностью. Поэто-
му на основании предварительных данных исключить данное за-
болевание у курируемого больного мы не можем, для этого
необходимы следующие дополнительные методы обследования:
биохимическое исследование крови, серологическое исследова-
ние, общий анализ крови.
Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и
вирусным гепатитом является - желтуха, повышение температу-
ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен-
ной болезни появляется после приступа печеночной колики,
сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро
исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно-
го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи
с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки
диагноза необходимы: биохимическое исследование крови, об-
щий анализ крови, УЗИ.
Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу-
дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис-
пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но
при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне
относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще
до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя-
сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда-
ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с
большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же-
лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз-
вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую-
щей и интермиттирующей. Но все же для точной постановки
диагноза необходимо: биохимическое исследование крови, об-
щий анализ крови, УЗИ.
Общим симптомом у больных с болезнями крови и вирусным
гепатитом является - желтуха, увеличение печени, повышение
температуры, озноб, общая слабость. Но болезни крови харак-
теризуются выраженной температурной реакцией, ознобами,
светлой мочой, темно-коричневым калом. Для полного уточне-
ния диагноза нужно провести биохимическое исследование кро-
ви, общий анализ крови.
Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви-
русным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени,
повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви-
русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения,
а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А макси-
мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер-
но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период
(2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге-
патит А характеризуется более постепенным началом, а так же
более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус-
ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А
не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи
соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде-
ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо-
бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те-
чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и
легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге-
патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге-
патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ-
ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи-
мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование
на маркеры вируса гепатитов А и В.
IX. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
Д И А Г Н О З
После проведенного предварительного дифдиагноза, по со-
вокупности клинических признаков, эпидемиологических данных,
динамики развития с наибольшей вероятностью может быть пос-
тавлен диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, сред-
ней степени тяжести. Хронический холецисто-панкреатит в ста-
дии обострения.
X. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я
1. Общий анализ крови, мочи, кала.
2. Исследование мочи на биллирубин, уробелин.
3. Биохимический анализ крови.
4. Исследование крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg,
HBeAg,HBcAg.
5. Ультрорзвуковое сканирование печени.
XI. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Г О
1. Постельный режим.
2. Диета.
3. Дезинтоксикационная терапия.
4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной
клетке.
5. Противовирусная терапия.
6. Ферментные препараты.
7. Гепатопротекторы.
XII. Р Е З У Л Ь Т А Т Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я
1. Общий анализ крови:
Эритроциты - 4,3х10(12)
Гемоглобин - 140 г/л
ЦП - 0,9
Лейкоциты - 4,5х10(9)
Эозинофилы - 2%
Базофилы - 0%
Сегментоядерные - 38%
Моноциты - 8%
Лимфоциты - 42%
СОЭ - 42 мм/час
2. Общий анализ мочи
Цвет - зеленовато-бурый
Плотность - 1009
Белок - не обнаружен
Сахар - нет
Лейкоциты - 2-4 в поле зрения
Слизь - "+"
Эпителий - "-"
3. Биохимический анализ крови
Сахар крови - 6,2 ммоль/л
Общий белок - 65,6 г/л
Албумин - 40,7 г/л
Билирубин - 13,5 мкмоль/л
Трансаминаза(АЛТ)- 270 мкмоль/ч.л
Трансаминаза(АСТ)- 0,20 ммоль/ч.л
Тимоловая проба - 8,00 ед.
Potasium (К) - 4,12 mMol/L
Sodium (Na) - 129 mMol/l
4. Реакция Вассермана
Отрицательная
5. Группа крови
AB(IV) Rh+
6. Анализ кала
Форма - оформленный. Консистенция - густой. Цвет - коричне-
вый. Мышечные волокна не переваренные, с поперечной исчер-
ченностью. Жирные кислоты (+++). Непереваренная клетчатка
(++). Крахмал (++). Иодофильные бактерии - незначительно.
Слизь - "-". Лейкоциты - "-". Эритроциты - 1-2-3-6 в поле
зрения. На яйца глист отрицательная.
7. Электрокардиография
Ритм правильный, синусовый. Вертикальная электрическая
позиция сердца. Признаки умеренных дистрофических, диффуз-
ных изменений в миокарде.
RR - 0,80"
PQ - 0,14"
QS - 0,08"
QT - 0,32"
ЧСС - 50
8. Радиоизотопное исследование
AntiCor - "-"
HBS-Ag - "-"
Anti-HAV - IgM - "+"
HBeAg - "-"
Anti-HBS - "-"
XIII. З А К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Й
Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З
У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес-
ких, биохимических, серологических, инструментальных и др.
данных выявлены следующие признаки, которые позволяют нам
исключить у данного больного заболевания отобранные в ре-
зультате проведения предварительного диффдиагноза.
Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа-
тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов-
ки поджелудочной железы, заболевания крови.
Для постановки заключительного диагноза нужно провести
дифдиагностику с этими заболеваниями на основании всех имею-
щихся данных.
Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге-
патитом является - желтуха. Но по имеющимся данным мы можем
исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в во-
доемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10
дней, а так же контакты с грызунами, больными животными. И
по данным клинического обследованияа лептоспироз отличается
от гепатита А стремительным развитием болезни, высокой тем-
пературой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в
моче, наростающей почечной недостаточностью. На основании
предварительных данных исключить данное заболевание у кури-
руемого больного мы не можем,- это нам позволяет сделать
следующие результаты лабораторных тестов: СОЭ - повышенное
при лептоспирозе и нормальное при гепатите А, показатели ак-
тивности аминотрансфераз, высокие при вирусном гепатите и
нормальные при лептоспирозе, показатели мочевины, креатини-
на, остаточного азота, значительно повышены при лептоспиро-
зе в отличие от вирусного гепатита А.
Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и
вирусным гепатитом является - желтуха, повышение температу-
ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен-
ной болезни появляется после приступа печеночной колики,
сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро
исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно-
го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи
с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки
диагноза были проведены исследования: активность аминотран-
сфераз повышена значительно, что говорит в пользу вирусного
гепатита А, так же как и показатель тимоловой пробы (повы-
шен), СОЭ не повышена, нейтрофильный лейкоцитоз крови не оп-
ределяется, что говорит в пользу вирусного гепатита А. Так
же данные УЗИ дают нам право окончательно исключить диагноз
- желчнокаменная болезнь.
Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу-
дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис-
пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но
при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне
относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще
до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя-
сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда-
ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с
большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же-
лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз-
вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую-
щей и интермиттирующей. Для точной постановки диагноза были
проведены: биохимическое исследование крови, общий анализ
крови, УЗИ. Отрицает опухоль головки поджелудочной железы
следующие данные дополнительных методов исследования: СОЭ в
норме, отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза, активность
аминотрансфераз повышена, повышенная тимоловая проба, так же
результат УЗИ.
Общим симптомом у больных с болезнями крови (сопровож-
дающимися гемолизом эритроцитов) и вирусным гепатитом яв-
ляется - желтуха, увеличение селезенки, озноб, общая сла-
бость, бледность кожных покровов, тахикардия. Но болезни
крови характеризуются, ознобами, светлой мочой, темно-корич-
невым калом. Для полного уточнения диагноза нужно провести
биохимическое исследование крови, общий анализ крови - ак-
тивность аминотрансфераз повышена, содержание гемоглобина и
эритроцитов в норме, количество ретикулоцитов в норме.
Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви-
русным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени,
повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви-
русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения,
а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А макси-
мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер-
но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период
(2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге-
патит А характеризуется более постепенным началом, а так же
более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус-
ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А
не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи
соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде-
ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо-
бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те-
чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и
легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге-
патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге-
патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ-
ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи-
мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование
на маркеры вируса гепатитов А и В. В результате диагноз ви-
русный гепатит В отпадает так как, имеются следующие показа-
тели: AntiCor
- отрицателен, HBS-Ag - отрицателен, HBeAg - отрицателен,
Anti-HBS - отрицателен, а Anti-HAV - IgM - положителен, что
позволяет нам с уверенностью сказать - у нашего пациента ви-
русный гепатит А.
Проведя заключительную диффдиагностику, обосновав ее, с
помощью специфических клинических данных (активность амнот-
рансфераз в
8-09-2015, 20:47