История болезни - хирургия

КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра хир. болезней

Зав кафедры: проф. Лохвицкий С.В.

Ассистент: Бабешкин В.П.

Куратор: студент 410 группы Л/Ф

Пак А.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь, хроническая язва тела

желудка осложненная кровотечением

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, хроническая язва тела

желудка осложненная кровотечением

КАРАГАНДА 2000.

1. Ф.И.О.

2. Возраст 28 лет (14.10.72г.)

3. Пол жен.

4. Национальность немка

5. Домашний адрес РК, г.Караганда, Окт. район, 16-47-11

6. Место работы пекарня

7. Должность формовщица

8. Дата и час поступления 25.09.00г., 10:55.

9. Предварительный диагноз Язвенная болезнь, хроническая язва тела

желудка осложненная кровотечением

10. Клинический диагноз Язвенная болезнь, хроническая язва тела

желудка осложненная кровотечением

11. Название операции (дата, вид Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание

обезболивания). язвы желудка. Дренирование брюшной

полости.

12. Послеоперационный диагноз Язвенная болезнь, острая язва тела

желудка осложненная кровотечением

13. Исход Выздоровление.

ЖАЛОБЫ

· на слабость, головокружение

· на боли в собственно эпигастральной области ноющего характера

· кал черного цвета

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

За 5 дней до госпитализации, на работе, почувствовала сильную слабость, отмечалась потеря сознания. Вечером того же дня обратила внимание на кал черного цвета. 23.09.00г. обратилась к участковому врачу, была направлена в МКБ №1 для обследования и лечения, с 25.09.00 находится на стационарном лечении в хирургическом отделении. Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые появились слабость, головокружение, ноющие «голодные» боли в собственно эпигастральной области, которые носили сезонный характер, и исчезали после еды, а также частая кислая отрыжка. При обследовании был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка. Ранее не лечилась.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 14.10.72г. в городе Караганде. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование.

Семейная жизнь: не замужем. Детей нет.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начала с 18 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит табак(4-5 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Тип телосложение - нормостенический. Рост - 156 см., масса тела - 47 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Очагов кровоизлияния не наблюдается. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации не определяются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Щитовидная железа

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Молочные железы

Обычной формы, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено.

Мышечная система

Жалоб нет, общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и крупных сосудов

При осмотре сосудов шеи не отмечается пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и пульсация в эпигастральной области отсутствуют.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца: правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 м/р: левая - по левой среднеключичной линии в 5м/р; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см. кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 м/р. Поперечник абсолютной тупости сердца - 6,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2 м/р по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца нормальной звучности. Шумов нет.

Исследование сосудов

Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

АД - 100/70 мм.рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущений сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании нет. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание немного ослаблено в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание с жестким оттенком. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы.

Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.

Осмотр живота

Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.

Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжен, болезненный в эпигастрии. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы

Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Исследование селезенки

По линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 10 см.

Селезенка не пальпируется.

Пальпация печени

Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Перкуссия печени

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. Мочеиспускание днем 4-5 раз, ночью - нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект высокий, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больной («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета); данных анамнеза заболевания (диагносцированную 5 лет назад язвенную болезнь желудка, слабость, потерю сознания); данных общего осмотра (пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД - 100/70 мм.рт.ст., при пальпации живот напряжен, болезненный в эпигастрии). Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением

ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ от 25.09.00г.

Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.

Заключение: Патологий не выявлено.

УЗИ от 26.09.00г.

Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима однородно изменена по типу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.

Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.

Рентгенографическое исследование желудка от 27.09.00г.

Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение. Язва средней трети тела желудка.

Эзофагогастродуоденоскопия от 26.09.00г.

В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин светло-коричневого цвета. Вокруг инфильтрат размером до 0,5 см. Биопсия при контрольном осмотре.

Заключение. Хроническая язва средней трети желудка, осложненная кровотечением. Неустойчивый гемостаз.

Патологогистологическое исследование от 26.09.00г. двух отпечатков после эндоскопии

В цитограмме из желудка клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признаками метаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.

РН метрия от 28.09.00г.

Кислотообразование выражено.

Серологические реакции от 27.09.00г.

RW - отрицательная.

Реакция на австралийский антиген - отрицательная.

Биохимический анализ крови от 26.09.00г.

АСТ 39 МЕ/л

АЛТ 30 МЕ/л

Креатинин 0.088 ммоль/л

Общий белок 57,5 г/л

Общий билирубин 10,8 мкмоль/л

Прямой билирубин 3 мкмоль/л

Непрямой билирубин 7,8 мкмоль/л

Калий 4,7 мкмоль/л

Натрий 137 ммоль/л

Заключение: Биохимический анализ крови без патологических изменений.

Исследование группы крови

группа (III) Rh+

Клинический анализ крови от 25.09.00г.

гемоглобин 85 гл

эритроциты 2.9х10¹² г/ л

цветной показатель 0.8

лейкоциты 8.5х10⁹ /л

палочкоядерные 3

сегментоядерные 76

лимфоциты 17

моноциты 4

СОЭ 17 ммч

Клинический анализ крови от 26.09.00г.

гемоглобин 62 г/л

эритроциты 2.1х10¹² г/ л

цветной показатель 0.8

Клинический анализ крови от 27.09.00г.

гемоглобин 87 г/л

эритроциты 3.4х10¹² г/ л

цветной показатель 0.8

Клинический анализ крови от 3.10.00г.

гемоглобин 99 г/л

эритроциты 3.6х10¹² г/ л

цветной показатель 0.8

Клинический анализ крови от 26.09.00г.

гемоглобин 139 г/л

эритроциты 4.7х10¹² г/ л

цветной показатель 0.8

Заключение: Наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). В динамике по мере проведения инфузионной терапии отмечается снижение уровня анемии.

Коагулограмма от 26.09.00г.

Фибриноген - 2-4 г/мл

Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.

Общий анализ мочи от 25.09.00г.

Цвет - светло-желтый

Реакция - ph = 5(кислая)

Удельный вес - 1023

Прозрачность - слегка мутная

Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет

Лейкоциты - 2-3 в п/зр

Эритроциты - 2-3 в п/зр

Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании следующих данных

· язвенная болезнь в анамнезе заболевания (около 5 лет) с периодическими обострениями в весенне-зимний период.

· специфический характер болей, их связь с приемом пищи («голодные» боли в собственно эпигастральной области ноющего характера).

· данные ФГДС: в средней трети желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект слизистой, диаметр дефекта 1х1см, слизистая вокруг гиперемирована, отечна.

· данные рентгенологического исследования: в средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см.

· данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общие признаки анемии(слабость, головокружение, потеря сознания).

· данные общего осмотра (бледность кожных покровов, низкое АД - 100/70 мм.рт.ст, пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения).

· данные анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови).

Мы можем поставить клинический диагноз: Язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболевание нашей больной следует дифференцировать с кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, с легочным кровотечением, с кровотечением при раке желудка, а также с кровотечением из нижних отделов кишечника. Общим при всех этих заболеваниях будут признаки анемии.

Особенности при этих заболеваниях:

1) При кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка вследствие портальной гипертензии на почве цирроза характерно наличие увеличение печени селезенки, асцита, расширение вен передней брюшной стенки, желтушности кожных покровов, расширенные узлы вен при R-графии.

2) При легочном кровотечении характерно выделение пенистой, нередко алой крови, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом. Также характерно тяжелое поражение легких: туберкулез, абсцесс, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь.

3) Для кровотечения при раке желудка характерно наличие соответствующего диагноза в анамнезе, также наличие общих и местных признаков рака желудка, кровотечение в этом случае обычно не обильное, возникает на фоне раковой кахексии. Выявление атипичных клеток при цитологическом исследовании.

4) Для кровотечения из нижних отделов кишечника характерно наличие в кале неизмененной крови (т.е. кала с красной кровью).

Заключение: Отсутствие всех выше перечисленных признаков и наличие в анамнезе: язвенной болезни и кала черного цвета, а также данные ФГДС позволяют нам поставить диагноз язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ

I. Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:

1. Холод, лед на живот.

2. Гемотрансфузия.

3. Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.

4. Строгий постельный режим.

5. Соблюдение диеты (питание дробное и частое (4-6 раз в сутки), Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимулирует секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение.

II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.

Обоснование оперативного вмешательства: Наличие язвенной болезни осложненной кровотечением у больной, продолжающееся кровотечение, что было выявлено при повторной ФГДС.

Обезболивание : Эндотрахеальный наркоз.

Протокол операции от 5.10.00г.

Верхняя срединная лапаратомия, ревизия: желудок и 12-типерстная кишка обычных размеров. Стенки визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется, окончательная ревизия передней, задней стенок средней трети желудка, по большой и малой кривизне. В средней трети тела желудка подозрение на наличие инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с глубоким дном, покрытая фибрином, на дне язвы


8-09-2015, 20:50