История родов

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. каф., д.м.н., профессор Полякова В.А.

Асс. каф., к.м.н. Винокурова Е.А.

История родов

Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, II позиция, вид плода передний.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне хронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Куратор студент 434 группы Ардашев А.А.

Время курации: 29.03.02 г.

Тюмень 2002

I. Паспортная часть

Ф. И. О.: Полосина Светлана Николаевна

Возраст: 24.10.80 (21 год)

Профессия: кондитер

Дата и час поступления: 25.03.02 (8.30)

Дата и час начала курации: 29.03.02 (10.30)

Жалоб на день курации не предъявляла

II. Анамнез

1. Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

2. Анамнез жизни.

Полосина Светлана Николаевна (девичья фамилия Молодкина), родилась 24 октября 1980 года в г. Тюмени, вторым ребенком. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Работала продавцом. Среди неблагоприятных факторов на работе может отметить нервно-психические переживания. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен.

3. Перенесенные заболевания.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, ангину и грипп. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, психические и венерические заболевания отрицает.

4. Менструальная функция.

Начало менструации с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: наступают через 30 дней длительностью 3–4 дня. Количество теряемой крови умеренное, безболезненны.

5. Половая жизнь.

Половая жизнь с 19 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован. Возраст мужа 26 лет, со слов беременной, ни чем не болеет.

6. Перенесенные гинекологические заболевания.

Абсцесс бартолиниевой железы, беременность 20 недель.

Под местным обезболиванием вскрыт абсцесс бартолиниевой железы, оставлен резиновый дренаж. Рекомендации: перевязки по месту жительства в женской консультации; таб. ампициллина 0,25 по 2 таблетки 4 раза в день; таб. нистатин 500 ЕД 4 раза в день; свечи с папаверином perrectum № 10; обследование гормонального статуса (тестостерон, ДЭА); поливитамины; этамзилат натрия в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день.

7. Детородная функция.

Настоящая беременность первая, желанная. Аборты в анамнезе отсутствуют.

8. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода.

а) последняя менструация началась 1 июля, закончилась 4 июля 2001 года;

б) первая половина беременности протекала без особенностей;

в) дата первого шевеления плода: 23 ноября 2001 года;

г) во второй половине беременности отмечается пиелонефрит. В женскую консультацию №7 обратилась в сроке 4 недели. С этого срока женщина регулярно посещала женскую консультацию. В 19 недельном сроке поднялась температура до 39°С. Через три дня обратилась в женскую консультацию, откуда была направлена в МСЧ «Нефтяник», где ей поставили диагноз пиелонефрит. Роженица получала лечение в течении 5 дней. Группа крови 0 (I), Rh (+);

д) Течение беременности с момента поступления до момента курации. Поступила в плановом порядке по направлению женской консультации №7 по поводу: гестоз, ХПН.

Осложнение беременности:

17 недель — ОРВИ с повышением температуры, находилась на амбулаторном лечении.

18–19 недель — острый левосторонний пиелонефрит (находилась на стационарном лечении).

20 недель — абсцесс бартолиновой железы (вскрыт, лечение).

24–25 недель — острый правосторонний пиелонефрит.

27–28 недель — анемия средней степени тяжести.

37 недель — гестоз лекой степени тяжести.

Общая прибавка в весе — 10 кг.

е) Течение родов. Данные осмотра родовых путей.

31.03.02. (20.30)

АД ¹²⁰ /₈₀ , пульс 80 уд. в мин.

Подтекание околоплодных вод и начало схваток с 17.30.

Влагалищное исследование: шейка матки в центре, канал до 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Мыс не достигаем.

31.03.02. (23.00)

С 21.00 регулярная родовая деятельность. Схватки через 3–4 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

1.04.02. (01.00)

АД ¹²⁰ /₈₀ , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

Влагалищное исследование (через 4 часа после начала родовой деятельности): шейка матки в центре, сглажена, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигаем.

Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 2 + 2 = 8 баллов.

1.04.02. (03.00)

АД ¹²⁰ /₈₀ , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.

1.04.02. (05.00)

АД ¹²⁰ /₈₀ , пульс 80 уд. в мин.

Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 126 ударов в минуту.

Влагалищное исследование (через 4 часа от предыдущего): шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа под маткой. Мыс не достигаем.

1.04.02. (06.00)

Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 1 + 1 = 6 баллов.

1.04.02. (06.40)

АД ¹¹⁰ /₇₀ , пульс 80 уд. в мин.

Потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ритмичное, 110 ударов в минуту.

1.04.02. (07.00)

АД ¹¹⁰ /₇₀ , пульс 78 уд. в мин.

Положение плода: головное предлежание, вторая позиция задний вид.

Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 4 балла (1 + 0 + 1 + 1 + 1 = 4). Через 10 минут — 7 баллов (2 + 2 + 1 + 1 + 1). Вес ребенка 3460 г, рост 51 см.

1.04.02. (07.10)

АД ¹¹⁰ /₇₀ , пульс 80 уд. в мин.

Самостоятельно отделился и выделился послед, без изменений, целый. Диаметр 20 см, вес 649 грамм. Матка плотная. Осмотр шейки матки в зеркалах — разрыв I степени на 3 часу родов — ушит кетгутом. Разрыв слизистой половой губы слева — ушивание кетгутом. Кровопотеря 400 мл.

III. Объективное исследование

А. Общее исследование

1. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 154 см, вес 66,8 кг. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии живота и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа без изменений.

2. Органы дыхания.

Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания — грудной. ЧДД — 18 в мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, легочной, одинаковой силы. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

3. Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 96 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд. в мин, сердечных шумов нет.

4. Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Запах изо рта не ощущается. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык влажный, розовый, налет отсутствует. При осмотре живот увеличен в размере за счет беременной матки. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц нет, матка в нормальном тонусе. При глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень и селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения.

Область почек без особенностей. Почки не пальпируются. При пальпации мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, не затруднено. Никтурии нет.

6. Нервная система и органы чувств.

Память хорошая. Раздражительности, беспокойства, мнительности не отмечается. Зрачки одинаковые. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование

1. Размеры таза.

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей — 22 см (норма 25–26 см).

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28 см (норма 28–29 см).

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей — 30 см (норма 30–31 см).

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки — 22,5 см (норма 20–21 см).

2. Крестцовый ромб.

Это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний — верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Вертикальный размер — 10 см, поперечный размер — 11 см (норма 10´10 см или 11´11 см).

3. Индекс Соловьева.

Это окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза (в норме 14 см и меньше). У роженицы — 15 см.

4. Высота стояния дна матки (ВСДМ) над лоном.

Сантиметровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. У роженицы 35 см.

5. Окружность живота.

Сантиметровую ленту спереди накладывают на уровень пупка, сзади — на середину поясничной области — 99 см

6. Предполагаемый вес и длина плода.

Предполагаемый вес плода.

а) По Вольскому: окружность живота ´ высота стояния дна матки.

99 ´ 35 = 3465 г.

б) По Якубовой: (окружность живота + высота стояния дна матки.) / 4 ´ 100.

99 + 35 _{´ 100 = 3350 г.}

4

в) По Ланковицу: рост беременной (см) + масса тела (кг) + окружность живота + ВСДМ (см) ´ 100.

(152 + 66,4 + 99 + 35) ´ 10 = 3524 г.

Предполагаемая длина плода.

Длина плода в полости матки = длина измеренная тазомером ´ 2 – 5.

28 ´ 2 – 5 = 51 см.

7. Наружное акушерское исследование.

Основной метод — пальпация живота. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной. При пальпации используются приемы Леопольда:

Первый приём. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.

В данном случае тазовый конец плода.

Второй приём. Определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

У данной женщины положение плода продольное, позиция плода — вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид плода — передний (visusanterior) (спинка плода обращена кпереди), тонус и возбудимость матки в норме.

Третий приём. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры (parspraeviacapiti). При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий прием следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В данном случае предлежащая часть плода — головка (плотная, округлой формы, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

Четвёртый приём. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приема на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов.

В данном случае подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (головка находится над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа, чуть ниже пупка (см. рисунок). Частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту.

9. Родовая деятельность.

Схватки по 1,5 минуты через каждые 15 минут, сильные и болезненные.

10. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище чистое. Шейка матки: канал 2,5 см, проходим для 1 пальца. Мыс не достигаем. Энзостозов нет. Выделения молочные.

В. Лабораторные данные и заключения консультанта

Серологическая диагностика от 25.01.02

ВПГ IgM отриц.

IgG 1:800

Токсоплазма IgM отриц.

IgG отриц.

Хламидии Tr отриц.

HBsAg отриц.

Заключение: инфицированность вирусом простого герпеса.

Кровь на Rw от 25.03.02 — отрицательная.

Анализ влагалищного мазка от 25.03.02

Лейкоциты ед. в п.з.

Er сплошь

Эпителий скудный

Трихомонады не обслед.

Кровь на группу и Rh-фактор от 26.03.02

0(I) Rh(+) пол.

ОАК + Ht + Tr от 26.03.02

Er 3,8 ´ 10¹² г/л

Hb 118 г/л

Цветной показатель 0,9

Ht 36%

Tr 270 ´ 10⁹ г/л

Лейкоциты 5,7 ´ 10⁹ г/л

СОЭ 38 мм/ч

Заключение: повышенное количество тромбоцитов и гематокрита, увеличенное СОЭ.

Биохимия крови от 26.03.02

Сахар 4,1 ммоль/л

Общий белок 68,0 г/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Остаточный азот 22,0 ммоль/л

Креатинин 58,0 мкмоль/л

Билирубин 12,6 мкмоль/л

АсТ 0,18 ммоль/ч´л

АлТ 0,29 ммоль/ч´л

Общий фибриноген 3,7

Фибриноген В отрицательный

Протромбиновый индекс 94%

Этаноловый тест отрицательный

Заключение: у роженицы гестоз легкой степени тяжести.

Общий анализ мочи от 26.03.02

Реакция кислая

Удельный вес 1012

Белок отриц.

Плоский эпителий ед. в п.з.

Лейкоциты ед. в п.з.

Заключение: соответствует норме.

Исследование на кожно-венерологические заболевания от 27.03.02

РСК отрицательная

ИФА отрицательная

РМП отрицательная

Кардиография от 28.03.02

Период записи: 55 минут.

Базальный ритм: 145 ударов в минуту.

Вариабельность: средняя.

Маточная активность: минимальная.

Нестрессовый тест: реактивный

Оценка по Савельевой: 2 + 2 + 1 + 2 + 2 = 9 баллов.

Заключение: беременность 38,3 недели, КТГ-нормограмма.

IV. Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз.

Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне кронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Обоснование диагноза.

Факт наличия беременности подтвердился достоверными признаками:

1. Прощупывание частей плода. Пальпаторно четко определяется головка, а также конечности.

2. Ясно выслушивается сердцебиение плода. Тоны сердца ритмичные, с частотой 136 ударов в минуту. Лучше всего тоны сердца выслушиваются справа чуть ниже пупка.

3. Движение плода пальпаторно были зафиксированы.

4. Положение плода в полости матки определяется приемами Леопольда: положение продольное (продольные оси матки и плода совпадают), позиция вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид позиции передний (спинка плода обращена к передней поверхности матки), предлежание головное (головка плода пальпируется над входом в малый таз).

5. Определение предполагаемых родов.

а) по дате последней менструации.

От даты последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.

(1 июля, 1 июня, 1 мая) 1 апреля 2001 года + 7 дней = 8 апреля 2002 года.

б) по дате первого шевеления плода (формула Негеле).

К дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней (5 акушерских месяцев) у первородящих, а у повторнородящих еще 2 недели (так как шевеление плода происходит раньше).

23 ноября 2001 года + 140 дней = 12 апреля 2002 года.

в) по УЗИ: 13 апреля 2002 года.

6. Определение сроков беременности на день начала курации.

а) формула Скульского.

( L ´ 2) – 5 _{= X}

5

где Х — срок беременности,

L — длина плода в матке,

2 — постоянный коэффициент,

5 в числителе — толщина стенки матки,

5 в знаменателе


8-09-2015, 20:51