Показатели красной крови у новорожденных детей юга и севера тюменской области, больных гемолитической анемией по аво-системе и rh-фактору

ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Биологический факультет

кафедра физиологии человека и животных

Допущена к защите

Зав. кафедрой

___________________

ПОКАЗАТЕЛИ КРАСНОЙ КРОВИ

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ЮГА И СЕВЕРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, БОЛЬНЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ ПО

АВО-СИСТЕМЕ И Rh - ФАКТОРУ

Дипломная работа

студентки VI куса

Е. В. ОСИНЦЕВОЙ

Научный руковотель:

к.б.н. Н. В. Турбасова

Тюмень 2000

Содержание

с.

Список сокращний..................................................................................5

Введение.................................................................................................6

I. Обзор литературы...........................................................................8

1.1. Физиологическая желтуха новорожденных.............................8

1.2. Значение резус - фактора в развитии сенсибилизции...........9

1.2.1. Изоиммунизация по резус - фактору .................................11

1.3. Изоиммунизация по АВО - системе ......................................12

1.4. Распад гемоглобина в тканях (образование билирубина) ..16

1.5. Роль печени в пигментном обмене ......................................20

1.6. Классификация гемолитической болезни новорожденных .22

1.7. Клиническая картина гемолитической болезни новорожден- ных.........................................................................................23

1.8. Постнатальное лечение гемолитической болезни

новорожденных ...................……….......................................27

1.8.1. Оперативный метод лечения ....................................27

1.8.2. Консервативные методы лечения .............................29

1.9. Влияние климатических и экологических факторов севера на репродуктивную функцию женщин и здоровье детей..................30

II. Материалы и методы исследования.........................................34

2.1. Материалы исследований......................................................34

2.2. Определение количества гемоглобина..................................34

2.3. Определение гематокрита......................................................36

2.4. Определение количества эритроцитов..................................36

2.5. Определение общего билирубина.........................................38

2.6. Определение прямого билирубина........................................39

2.7. Определение непрямого билирубина....................................39

2.8. Методы статистической обработки результатов...................40

III. Результаты исследования..........................................................41

3.1. Сравнительная характеристика показателей перифериче

ской крови у новорожденных с гемолитической анемией по АВО- системе пролеченных консервативным путем.............................41

3.2. Сравнительная характеристика показателей перифериче

ской крови новорожденных с гемолитической анемией по АВО- системе и Rh-фактору пролеченных оперативным и кон сервативным пу тем.......................................................................43

3.3. Сравнителная характеристика показателей периферической крови у новорожденных с гемолитической анемей по Rh-фактору пролеченных оперативным путем.................................................45

3.4. Сравнительная характеристика показателей перифери ческой крови новорожденных с гемолитической анемией по Rh-фактору пролеченных консервативным методом..................47

3.5. Сравнительный анализ показателей периферической крови

у новорожденных с гемолитической анемией, по АВО- систе

ме и Rh - фактору и по АВО системе.............................…..49

3.6. Сравнительный анализ показателей периферической крови

у новорожденных с гемолитической анемией по Rh- фактору,

про леченных консервативным путем и новорожденных с ГА по

Rh- фактору, пролеченных оперативным путем ........…...........51

3.7. Сравнительный анализ показателей периферической крас

ной крови у детей с ГБН родившихся от матерей, приехавших с севера Тюменской области...........................................................52

3.8. Сравнительный анализ показателей периферической крас ной крови у детей с ГБН родившихся от матерей, приехавших с юга Тюменской области................................................................54

3.9. Сравнительный анализ показателей периферической крас ной крови у детей с ГБН родившихся от матерей, приехавших с юга и с севера Тюменской области..............................................56

IV. Обсуждение результатов исследования..................................58

Выводы................................................................................................. 63

Список литературы............................................................................. 64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭ - билирубиновая энцефалопатия

ГА - гемолитическая анемия

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ЗПК - заменное переливание крови

НБ - непрямой билирубин

ОБ - общий билирубин

ПБ - прямой билирубин

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

Rh - резус фактор

ВВЕДЕНИЕ

В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом становится причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития. В настоящее время можно считать выясненным значение резус-фактора в патогенезе большинства случаев гемолитической болезни новорожденных.

Правильное понимание сущности процессов, возникающих в организме человека при резус-конфликте, позволило значительно улучшить профилактику и лечение различных форм гемолитической анемии новорожденных и тяжелых осложнений при переливаниях крови, сущность которых раньше оставалась совершенно неизвестной или трактовалась неправильно. Стали более понятными отдаленные последствия тяжелой желтухи новорожденных.

Желтухи у детей, особенно у новорожденных, являются следствием нарушения билирубинового обмена. Долгое время причина поражения мозга при тяжелой желтухе, связанной с гемолитической болезнью новорожденных, когда имеется несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору, при резко выраженной физиологической желтухе у недоношенных новорожденных и других заболеваниях оставалась неизвестной. Поэтому дети не получали правильной патогенетической терапии. Лишь в последние годы в связи с новыми исследованиями по билирубиновому обмену повысился интерес к изучению разнообразных состояний у новорожденных, сопровождающихся желтухой.

На основании новой теории билирубинового обмена, подтвержденной многочисленными исследованиями как в клинике, так и в эксперименте, был пересмотрен патогенез физиологической желтухи и выявлены новые заболевания.

На основании вышеизложенного, целью наших исследований явилось сравнительное изучение показателей периферической крови новорожденных при гемолитической анемии по Rh-фактору и АВО-системе, прошедших оперативный или консервативный курс лечения. Рассмотреть течение ГБН в динамике у новорожденных детей родившихся от матерей приехавших с севера и юга Тюменской области. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

У новорожденных с гемолитической анемией, прошедших курс консервативного или оперативного лечения, изучить следующие показатели периферической крови:

I. Содержание гемоглобина в крови;

II. Количество гематокрита;

III. Эритроциты;

IV. Количества общего билирубина;

V. Количество прямого билирубина;

VI. Количество непрямого билирубина.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Физиологическая желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов-лишь у 60-70% .Она появляется на 2-5 день после рождения, у большинства детей - не ранее 36 часов жизни. Сначала она выявляется на лице, затем на туловище, конечностях, коньюктивах и слизистых. Общее состояние у доношенных новорожденных мало меняется при желтухе.

Физиологическая желтуха является следствием повышения НБ в сыворотке крови, которое в менее выраженной степени отмечается также у детей без видимой желтухи. Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л (Суздальцев, 1976). Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ ч, достигая на 3-4-й день, в среднем, 103-137 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношенных новорожденных величина подъема концентрации билирубина даже меньшая и у 1/3 - большая - доходит до 171 мкмоль/л. При физиологической желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции - НБ. Желтизна кожных покровов появляется при физиологической желтухе новорожденных на 2-3 день жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51 мкмоль/л, а у недоношенных - 85 мкмоль/л. В дальнейшем, в течении последующих дней, нарастание билирубина продолжается, достигая максимума на 3-4-й день, после чего билирубин начинает постепенно понижаться, желтуха бледнеет и исчезает в конце первой - начале второй недели (Шабалов, 1995).

1.2. Значение резус-фактора в развитии сенсибилизации

Организм беременной женщины постоянно подвергается воздействию многообразных антигенных раздражителей, поступающих из крови и тканевых элементов развивающегося плода.

Среди клинических форм иммунопатологии беременности наиболее изучена и занимает ведущее место гемолитическая болезнь плода и новорожденного, которая развивается вследствие несовместимости организмов матери плода по различным эритроцитарным антигенам (Персианинов и др. , 1981).

Система резус (Rh-Hr) включает большое количество генетически и иммунологически связанных изоантигенов, находящихся в эритроцитах, передающихся по наследству и существующих независимо от других групп крови. Резус-фактор является очень активным антигеном, способным вызывать образование изоиммунных антител. В крови людей содержатся только агглютиногены этой системы, а антитела по отношению к ним в норме не встречаются (Заривчацкий, 1995).

Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, обьединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. Поэтому, как правило, эритроциты ребенка имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Вместе с тем гемолитическую болезнь новорожденных обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам, редко по другим антигенным системам (ввиду их меньшей иммуногенности) (Прокоп, 1991).

Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо Rh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho), а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены системы резус. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не выявлены, и, когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-антиген - липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены - на наружной. Полное отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии (Шабалов, 1996).

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов, расположенных тесно на одной хромосоме, причем гены D и d, C и с, Е и е находятся во взаимоисключающих отношениях, т. е. при наличии антигена D на хромосоме отсутствует ген d и наоборот. Присутствие D-антигена на эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом, может быть три генотипа: DD, dd-гомозиготные, и Dd-гетерозиготные. Все три гена одной хромосомы наследуются одновременно. Однако связь их при этом иногда нарушается, в частности тогда, когда происходит перекрест хромосом (Персианинов, 1981). Признак D - сильный антиген и проникновение резус-положительных кровяных телец в кровоток индивида с резус-отрицательной кровью может вызвать изоиммунизацию, т. е. образование анти-D-антител. Случаи возникновения изоиммунизации против другого неполного антигена резус-системы, например против С или Е, встречаются намного реже (Полачек, 1986).

Антигены резус в отличии от групповых антигенов А и В если и переходят в жидкости организма, то в столь незначительном количестве, что с помощью современных методов исследования они не обнаруживаются. Отсутствие антигена резус в жидкостях организма является следствием нерастворимости его в воде. Следовательно, сыворотка или плазма крови плода, а также амниотическая жидкость не в состоянии осуществить в должной мере нейтрализующую функцию в отношении антител-резус, проникающих из организма матери. Этим, и не без оснований, объясняют тот факт, что ГБН в большинстве случаев связана с резус-фактором (Воробьев, 1985).

1.2.1. Изоиммунизация по резус-фактору

Появление антител у резус-отрицательных людей подчинено различным условиям: повторности попаданий антигена, интервалу между ними, количеству антигена и т. д. Выработка антител наблюдается через 3-5 месяцев и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усиливается по мере продолжающегося действия антигена (Волкова,1970).

Имунные антитела относятся к классу глобулинов М, G и А. На основании различия серологических свойств антитела делят на “полные”, или солевые агглютинины, и “неполные”. “Полные”антитела характеризуются способностью агглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Они обычно выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgМ. Молекулы ” полных” антител обладают большими размерами. Их относительная молекулярная масса равна 1000000, что препятствует их прохождению через плацентарный барьер. Поэтому эти антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни у плода.

“Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) реагируют с эритроцитами в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они относятся к фракциям IgG и IgА. Примерно 1 из 10 проб анти-резус сыворотки содержит наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител. “Блокирующие” антитела обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их агглютинации. Блокирующие антитела одновалентны, агглютинирующие-двухвалентны. Поэтому двухвалентные антитела ведут к склеиванию, одновалентные препятствуют этому процессу, так как заполняют единственную валентность резус-положительным эритроцитом.

По мнению некоторых исследователей, более вероятно, что обе соединяющие стороны молекулы антитела расположены слишком близко между собой по отношению к центру соединения всей молекулы. Очевидно, поэтому они могут реагировать только с одним эритроцитом - происходит блокирование, а не агглютинация. IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, чем “полные” антитела, их относительная молекулярная масса 160000. Поэтому они легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития гемолитической болезни у плода.

Образовавшиеся антирезус-антитела принадлежат в большинстве случаев к типу IgG, легко проходят через плаценту в организм плода и от 20-ой недели связываются с резус-рецепторами на поверхности кровяных телец. Таким образом поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в печени и селезенке и распадаются. Происходит вне сосудистый гемолиз, при котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в ретикуло-эндотелиальных клетках в желчный пигмент (Полачек,1986).

1.3. Изоиммунизация по АВО - системе

Систему АВО составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) - А и В, и два аглютинина (антитела) -  и  . Агглютиногены А и В содержатся в эритроцитах, а агглютинины альфа (анти-А) и бета (анти-В) - в сыворотке. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция агглютинации, т. е. разрушения форменных элементов крови.

По сочетанию агглютиногенов (А и В ) и агглютининов (  и  ) выделяют четыре группы крови. У людей с первой группой крови в эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме содержатся оба агглютинина. Вторая группа крови имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в плазме агглютинин  . Для третьей группы характерно наличие агглютиногена В в эритроцитах и агглютинина  в плазме. О четвертой группе речь ведут тогда, когда в эритроцитах присутствуют агглютиногены АВ, а в плазме нет агглютининов. Учитывая высокую вариабельность агглютиногена А выделяют не четыре, а более 100 подгрупп крови.

Агглютинины  и  являются антителами по отношению к агглютиногенам А и В. Они способны агглютинировать эритроциты, содержащие соответсвующий агглютиноген. У одного и того же человека не могут быть одноименные агглютиногены и агглютинины (А и , В и  ) (Заривчацкий, 1995).

Как показали наблюдения, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) не всегда обязана своим происхождением несовместимости, крови матери и плода по резус-фактору. Резус-несоответствие ведет к развитию гемолитической болезни новорожденных в 90-92 % всех случаев. Причина заболевания у остальных 8-10 % может быть изоиммунизация организма матери как разновидностями резус-фактора, так и еще мало изученными факторами крови (Воробьев, 1985).

Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая к гемолитической болезни новорожденных, обычно бывает при группе крови матери О(I) и группе крови ребенка А(II). По данным американских акушеров, риск резус-аллоиммунизации - 16 %, если мать и ребенок не совпадают по АВО групповым антигенам, и 1,5%, если они по ним совместимы. И все же, если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т. е. мать О(I) Rh(-), а ребенок А(II) Rh(+) или В(III) Rh(+), то как правило, она обусловлена А- или В-антигенами (Шабалов, 1996).

В крови лиц группы О(I) всегда имеются так называемые нормальные анти-А- и анти-В-антитела, обычно типа IgМ, которые через плаценту не проходят и плод не повреждают. По не совсем ясным причинам их спектр иногда может обогащаться антителами типа IgG, которые по отношению к плоду агрессивны (Полачек, 1986).

Сравнивая титр  - и  -агглютининов в венозной и плацентарной крови в тех случаях, когда ребенок имел несовместимость крови по АВО-факторам с матерью, автор отметил значительную их задержку в плацентарном пространстве. Это явление он объяснил так: групповые факторы А и В содержатся у человека не только в эритроцитах, но и в клетках тканей, в жидкостях организма, в секретах и даже в околоплодных оболочках плода. В случаях различной групповой принадлежности плода и матери околоплодные оболочки наследуют различные антигены: хорион-антигены крови матери, амнион-антигены крови плода. При различной групповой принадлежности плода и матери, основную барьерную функцию выполняет плацента и, возможно, околоплодные воды. Предохранительный механизм плаценты в отношении плода в условиях его различной групповой принадлежности с кровью матери можно объяснить связыванием групповых антител матери соответствующими антигенами амниона (и, возможно, антигенами околоплодных вод). Этим же механизмом объясняется снижение титра изоантител в пуповинной крови; благодаря последнему в плаценте происходит нейтрализация многих материнских агглютининов прежде, чем они попадают в кровь плода (Таболин, 1967).

Другим защитным механизмом от воздействия  - или  -агглютининов может быть недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на эритроцитах ребенка. Это ведет к тому, что эритроциты не так легко агглютинируются и гемолизируются под влиянием этих антител. Антитела, прошедшие через плаценту, связываются зрелыми эритроцитами, что ведет к их распаду. Незрелые эритроциты связываться с антителами не могут, поэтому и живут дольше. Отсюда при высоком проценте зрелых эритроцитов и незначительной продукции антител матерью у ребенка возникает заболевание в слабой форме. В то же время, при тяжелом заболевании происходит быстрый распад зрелых эритроцитов; у ребенка остаются незрелые эритроциты (Бойтлер,1981).

Хотя при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-несовместимостью, имеется тот же механизм изоиммунизации, что и при резус-несовместимости, тем не менее между этими двумя заболеваниями выявлен ряд отличительных особенностей как серологического, так и клинического характера:

1.  - и  -агглютинины в норме имеются в сыворотке матери и могут проникать к плоду. Резус-антител в норме нет ни у матери, ни у плода.

2. Анти-А и анти-В, являясь полными агглютининами, так же как и другие антитела, могут проходить через плаценту, в то время как полные резус-антитела через нее не проходят.

3. Ткани плода у “выделителей” (люди, у которых вещества А и В обнаруживаются не только в крови, но и в секретах) и “ невыделителей” содержат А- и В-вещество, которое обычно нейтрализует анти-А- или анти-В-антитела. Резус-антитела тканевыми антителами не нейтрализуются, поэтому их попадание к резус-положительному плоду и вызывает гемолиз. Такое отличительное свойство групповых антител ведет к развитию гемолитической болезни без предварительной сенсибилизации, так как кровь матери уже имеет естественные  - или  - агглютинины.

При наблюдении установлено, что не во всех случаях гемолитической болезни новорожденных, обусловленной АВО-несовместимостью, имеется повышение естественных  - или  - агглютининов в сыворотке крови матери. Недавние исследования показали, что ответственными за возникновение заболевания являются “иммунные” анти-А- или анти-В-антитела, которые возникают при парентеральном проникновении антигена, появляющегося у плода довольно рано. Способностью к образованию иммунных антител в ответ на проникновение агглютиногенов А и В обладают не все матери, кровь которых несовместима с кровью ребенка. Эти иммунные тела


8-09-2015, 21:09