Психосоматические расстройства

- группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии,формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений,психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.
В современной медицине раздел психосоматики представляютисследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связьпатохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции наболезнь ("поведения" в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) напсихическое состояние.
Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этоготермина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. Кэтому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.),нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарногошунтирования (В.П. Зайцев и соавт., 1990; Н.И. Скачкова, 1996; С.В. Прохорова, 1996), аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ(М.В. Коркина, В.В. Марилов, 1995). В ряде исследований (А.Б. Смулевич, 2000; B. Tuk и соавт., 1997) в рамках психосоматических расстройств рассматриваютсясостояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальноедисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерияи др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др. Экзогенныепсихические расстройства, представляющие собой самостоятельный раздел клинической психиатрии, здесь не обсуждаются.
МКБ-10 психосоматические расстройства² могут классифицироваться в следующих разделах: "Органические, включая симптоматические, психические расстройства" (рубрики F04-F07,соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer), "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" (рубрики F44.4-F44.7,соответствующие психогениям, и F45 - соматоформные расстройства), а также "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями ифизическими факторами" (рубрики F50-F53).
О распространенности психосоматических расстройств сточностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям,целителям). Тем не менее частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от30 до 57%.
Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные сэтим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо вмедицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидностисоматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомамрасстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств).

1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
1.1. Соматическая патология, амплифицированная (усиленная)конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами.
1.2. Соматическая патология, дублированная атрибутивными(ситуационно возникающими) соматоформными расстройствами.
1.3. Психическая патология, редуцированная до уровнясоматоформных расстройств (органные неврозы).
2. ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ
2.1. Психогенные реакции (нозогении).
2.2. Экзогенные реакции (соматогении)³ .

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройстввыделяется континуум патологических состояний (М.Ю. Дробижев, Э.Н. Ищенко, К.А. Батурин, 2000). На одном из полюсов этого континуума находится соматическаяпатология, амплифицированная (усиленная) расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда,гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие свитальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психическиерасстройства. Общие симптомы - проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (например,условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберныхмышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На другом полюсе континуумапсихосоматических состояний - психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.
Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, амплифицированная конверсионными идругими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами) , чаще всего наблюдаются припатологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном "узком" понимании этого термина - ишемическая болезньсердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз,диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств,в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события.
Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в томчисле на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований⁵ . Со времени выделения W. Cullen в 1776 г. неврозов эти расстройства описывалисьв рамках психических нарушений, протекающих с преобладанием вегетативных проявлений. Позднее была выделена группа неврозов, обозначаемых терминами:"вегетативные", "висцеровегетативные", "системные" или "нейроциркуляторная","вегетососудистая дистония", "соматоформные расстройства". Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуютсимптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.
Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные сенсации, имитирующие топографическиограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии и/или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные снарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. Конверсионное расстройствохарактеризуют демонстративная выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности, нарочитости.
Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом патологических телесных ощущений. Последние представлены алгиями, варьирующимипо интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов. Наряду сэтим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые,вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.).
Хроническое соматоформное болевое расстройство определяют стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатические алгии(А.Б. Cмулевич и соавт., 1992), которые уже изначально неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются психовегетативной симптоматикой.Типичен мучительный ("изнуряющий", "непереносимый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическимфеноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям.
Если конверсионное и соматизированное расстройства возникают в связи с психогенными воздействиями, то формирование хроническогосоматоформного болевого расстройства носит спонтанный характер, а его длительность (от 6 мес до нескольких лет) существенно превышаетпродолжительность конверсионных и соматизированных реакций.
В пределах соматизированных расстройств выделяютсяотносительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов ("функциональные синдромы" по T. Uexkull) - органные неврозы. Различаюткардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка,"раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявлениятаких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, вчастности, с фобиями ипохондрического содержания (А.Б. Смулевич и соавт., 1992; J. Wickramasekera, 1995). При этом коморбидные связи во многом определяются"выбором органа". Так, при кардионеврозе наряду с кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма и явлениями гипервентиляции выступают кардиофобии(страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также более генерализованные тревожные расстройства, сопровождающиеся паническими атаками и страхом смерти.Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, "синдром раздраженного желудка", функциональный копростаз) сочетаютсяс канцерофобией, страхом кровотечения; абдоминальным алгиям сопутствуют связанные с опасениями возобновления болей фобии приема пищи; диффузныйметеоризм с усиленной перистальтикой или гипергидроз нередко сочетаются с социофобиями (страх недержания газов, испускания неприятного для окружающихзапаха). Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, вкоторой невозможно воспользоваться туалетом).

ПСИХОРЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Психогенные реакции (нозогении). Обозначаемые этим термином (А.Б. Cмулевич, А.О. Фильц, И.Г.Гусейнов и соавт., 1992; А.Б. Смулевич, 1994) психогенные расстройства обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическимзаболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими(объективные параметры соматического заболевания) факторами.
Среди психологических и социальных влияний первостепеннуюроль играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (А.Р. Лурия, 1977) можетбыть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкаязначимость соответствующих переживаний). Определенную роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как формулировка диагноза (опасность дляжизни, с которой он ассоциируется)⁶ ,возможность влиять на проявления болезни ("контролируемость" симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую ипрофессиональную деятельность. Среди клинических проявлений, влияющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особенности динамикисоматического заболевания с острыми нарушениями жизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаются витальным страхоми паническими атаками. Немаловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда этиобострения связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряданеблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менееважной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.
Типология нозогений предполагает выделение синдромов,клинические проявления которых связаны с преобладанием гипер- либо гипонозогнозии.
Невротические синдромы (тревожно-фобические и"невротического отрицания").
Гипернозогнозический вариант проявляется страхом итревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальнойреабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионныесимптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия,"щадящий" режим - диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).
Гипонозогнозический вариант. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются как проявления"невротического отрицания". В клинической картине на первом плане синдром "прекрасного равнодушия" с диссоциацией между проявлениямисоматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадомнаигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма.
Аффективные реакции (реактивные депрессии, гипомании)
Гипернозогнозический вариант - синдром ипохондрической депрессии определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности,сочетающихся с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяетсяпессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни,ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.
Гипонозогнозический вариант - синдром "эйфорической псевдодеменции" (А.Б. Cмулевич, А.О. Фильц, М.О.Лебедева, 1992) характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствийболезни.⁷ Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее,игнорируют лечебный режим, "забывают" о необходимости приема лекарств.
Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные,истерические) с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья, синдром "патологического отрицания болезни").
Гипернозогнозический вариант - "синдром ипохондрии здоровья" (W. Jahrreis). Осознание связанных с соматическойболезнью патологических изменений деятельности организма сопровождается стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи "полного восстановлениялюбой ценой". Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение иисход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками илифизическими упражнениями - "преодолевающий стиль поведения" (A. Barsky, G. Klerman, 1983).
Гипонозогнозический вариант - синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами,определяемыми психологическим термином "упругость" ("resilience"). Речь идет о лицах параноического или шизоидногосклада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры сопасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикациейи пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход,пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится. Основной темой становится здоровье("полет в здоровье" по A. Bessier).Будучи месяцами прикованными к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать "новуюжизнь".

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

Помощь при психосоматических расстройствах включает широкий круг профилактических илечебных мероприятий, требующих комплексного подхода. Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом, но нередко требуетучастия психиатра и психотерапевта.
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия,включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечьвнимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройствнеразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения.
Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии.Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строгоиндивидуальна и не может проводиться по шаблону.
При определении метода терапии учитывается клиническаяхарактеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобическихрасстройств, ипохондрических фобий. Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаяхпсихопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило,достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые каксоматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы b-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект,нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами).
При психопатологически завершенных формах выбор психотропныхсредств определяется структурой синдрома.
Необходимо использовать медикаменты, в наибольшей мересоответствующие требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам, применяющимся в общемедицинской сети. К ним относятся: минимальная выраженностьнежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привести к усугублению соматической патологии,ограниченность признаков поведенческой токсичности; а в условиях акушерской практики - минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведениюпсихофармакотерапии в период беременности; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасность при передозировке;простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством этих средств является также минимум терапевтически значимыхнежелательных взаимодействий с соматотропными медикаментами. Соответственно они безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезньсердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), с легочными заболеваниями (острый и хронический бронхиты,пневмонии), с заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечнойнедостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных и лиц пожилоговозраста.
Из числа нейролептиков к таким средствам относятся некоторые производные фенотиазина (алимемазин-терален,перфеназин-этаперазин, тиоридазин-сонапакс), тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид-эглонил) и некоторые другие атипичные нейролептики(рисперидон-рисполепт) при условии использования в малых дозах. Некоторые из перечисленных нейролептиков находят применение в системе терапии соматическойпатологии. Сульпирид (эглонил) используется при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и"оперированного желудка") [А.А. Шатенштейн, 1994], лечение ИБС [Говорин Н.В., 1997], кожных заболеваний [Черкасова Н.В., Сергеев Ю.В., 1995];перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами; алимемазин (терален) оказывает выраженное гипотензивное действие (В.А. Райский, 1988).
Нейролептики показаны в первую очередь при лечении нозогенных параноических реакций (бред "приписанной болезни", сутяжные исенситивные реакции), а также при нозогениях с явлениями "эйфорической псевдодеменции". Чаще всего применяются рисперидон (рисполепт),трифлуоперазин (стелазин, трифтазин), а также оланзапин (зипрекса).
Нейролептики показаны также при лечении хроническогосоматоформного болевого расстройства (стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатические алгии). При терапии органных неврозов(синдром "раздраженной толстой кишки") одним из препаратов выбора является сульпирид (эглонил), действующий не только на психическое, но и насоматическое состояние.
Антидепрессанты последних генераций, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, принадлежат кпрепаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):флуоксетин-прозак, сертралин-золофт, пароксетин-паксил, флувоксамин-феварин, циталопрам-ципрамил; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина(ССОЗС): тианептин-коаксил; некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗН):миансерин-леривон; обратимыеингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): перлиндол-пиразидол, моклобемид-аурорикс.
При лечении депрессий у больных с тяжелой соматической патологией (цирроз печени, печеночная недостаточность), а также при явленияхнепереносимости антидепрессантов последних генераций могут использоваться препараты, не только не нарушающие функции внутренних органов, но и оказывающиесинергичное психо- и соматотропное действие. Среди таких средств - адеметионин (гептрал), в клинической активности которого сочетается тимолептическое игепатотропное действие (показан при явлениях холестаза, циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозе).
Большинство представителей класса транквилизаторов относится к психотропным средствам, которые в связи с большим разрывом междутерапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции ссоматотропными препаратами могут с успехом применяться при терапии психосоматических расстройств. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще этоявления поведенческой токсичности - сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозыпрепарата). Препараты этого класса обнаруживают положительные соматотропные эффекты. Некоторые из производных бензодиазепина уменьшают риск возникновениятяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда (В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1985; Н.А.Новикова, А.Л. Сыркин, 1994). Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим эффектом, распространяющимсядаже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспепсические явления (P. Triozzi, D. Goldstein, J. Laszio, 1988). Производныебензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты как за счет прямогоантихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта (М.Ю. Дробижев и соавт., 1998; T.A. Ban, 1980). Средства этого класса(производные бензодиазепина) входят в число немногочисленных медикаментов, которые могут применяться при беременности и грудном вскармливании.
Транквилизаторы (анксиолитики) показаны при широком


8-09-2015, 21:34