Клинические и судебно-психиатрические аспекты
В.В. Мотов
«Эпидемия психической болезни охватывает Северную Америку. За всю историю психиатрии во всем мире до 1980 г было обнаружено не более 200 случаев [этой болезни]. В то же время сегодня некоторые ее поборники заявляют, что ею поражены, по крайней мере, десятая часть всех американцев и, возможно, 30% людей с низким достатком – более 26 млн. человек.
Индустрия, вовлекающая значительные финансовые средства, многие специализированные лечебные учреждения и многочисленных самопровозглашенных экспертов, быстро выросла вокруг этой болезни. Болезнь эта - расстройство в виде множественной личности…»
(August Piper, Jr, 1998.)[1]
Весной 2002 г. перед началом стажировки в психиатрическом стационаре медицинского центра университета Джорджа Вашингтона я пришел на беседу к Dr. Jeffrey Akman – руководителю психиатрической программы в университетской медицинской школе. Среди прочего, речь зашла о расстройстве в виде множественной личности (РМЛ). Имея некоторое представление о ситуации с РМЛ в Америке, на вопрос Dr. Akman о том, как относятся к этому диагнозу российские психиатры, я ответил (возможно, излишне категорично), что никаких проблем с диагностикой РМЛ в России нет, т.к. для большинства коллег такого диагноза не существует. Dr.Akman с улыбкой заметил, что мне, безусловно, представится возможность увидеть, по крайней мере, нескольких пациентов с диссоциативным расстройством личностной идентичности (так в США с 1994г называется расстройство в виде множественной личности).
Похоже, однако, РМЛ «играет в прятки» с российскими психиатрами не только в России.
РМЛ: фантастическая действительность или действительная фантастика?
1632 г., Франция. Демономаническая эпидемия в монастыре урсулинок в Laudun. Аббатиса монастыря - 25-летняя Jeanne de Belcei убеждена, что ее тело – вместилище шести демонов, каждый из которых периодически становится ее внутренним «я» и проявляет себя одному лишь ему свойственным образом, в результате чего происходят драматические изменения в поведении и во внешнем облике аббатисы. Когда контроль над ее телом берет Isacaron, возбуждаются ее плотские желания и благочестивая de Belcei трансформируется в похотливую девку. Leviathan превращает смиренную монахиню в высокомерную особу. Будучи под контролем Behemot, аббатиса совершает наиболее тяжкий грех - порочит имя Господа [1] .
1990 г., Oshkosh, штат Висконсин, США. 27-летняя американка по имени Сара, выступая в суде в качестве потерпевшей в деле по обвинению Mark Peterson в ее изнасиловании, заявляет, что Сара - имя лишь ее тела, в котором наряду с ней пребывают еще 6 личностей и 15 личностных фрагментов. Сама она, по ее словам, не помнит, чтобы когда-либо была знакома с обвиняемым. О том, что Peterson совершил насильственные сексуальные действия в отношении «ее тела», которое, по словам потерпевшей, находилось в то время не под ее собственным контролем, но под контролем наивной Jennifer (одна из шести), потерпевшая узнала от остальных, «обитающих» в ее теле личностей. Потерпевшая также утверждала, что не может контролировать происходящее, когда какая-то из этих личностей управляет ее телом, однако она может «вызывать» некоторых из них и разговаривать с ними. Представитель стороны обвинения попросил ее вызвать личность Jennifer. Потерпевшая наклонила голову, закрыла глаза и через несколько секунд выражение лица и голос ее изменились - появилась веселая и наивная Jennifer, приветливо помахавшая рукой жюри присяжных. Судья привел Jennifer к присяге. Таким же образом вскоре была вызвана личность шестилетней Emily, затем личность Leslie и другие. Причем, по мере появления, каждая из них приводилась судьей к присяге[2].
За более чем три с половиной столетия, разделяющие эти два случая, изменилось, похоже, лишь одно: «демон» стал «личностью».
Multiple personality disorder - расстройство в виде множественной личности (РМЛ)[2], как отдельная нозологическая единица, получило признание части американского психиатрического сообщества к 1980-м годам. В действующей в США классификации психических и поведенческих расстройств (DSM-IV) название заменено (по мнению некоторых американских коллег, неудачно)[3] на «дисcоциативное расстройство личностной идентичности» (Dissociative Identity Disorder - DID, 300.14).[4]
DSM-IV содержит следующие критерии диагностики DID (РМЛ)
«A. Присутствие [в одном индивиде] двух или более отдельных личностей или личностных структур (каждая со своим собственным относительно устойчивым характером восприятия, мышления, отношения к окружающему и к самой себе).
B. По крайней мере, две из этих личностей или личностных структур периодически управляют поведением индивида.
C. Неспособность вспомнить важную информацию, относящуюся к самому себе. Такая неспособность выражена настолько значительно, что не может быть объяснена обычной забывчивостью.
D. Расстройство не является результатом прямого физиологического действия психоактивных веществ (например, «провалы памяти» или неупорядоченное поведение во время алкогольной интоксикации) или общего заболевания (например, сложные парциальные припадки).
Примечание: у детей симптомы не могут быть отнесены к воображаемым товарищам детских игр или другой воображаемой игре» [3] .
РМЛ базируется на нескольких исходных положениях, являющихся, по сути, предположениями.
(1). В основе РМЛ лежит психическая травма, связанная в большинстве случаев с перенесенным пациентом в детском возрасте сексуальным насилием со стороны взрослого (нередко члена семьи и чаще всего – отца)
(2). Это травмирующее психику событие вытесняется из сознания (забывается), поскольку его содержание настолько ужасает ребенка, что лишает его возможности «посмотреть правде в глаза».
(3). Вытесненная из сознания (забытая) психотравма генерирует симптомообразование.
(4). Пациент не может произвольно вспомнить психотравму. Для «возвращения воспоминания» о ней используются специальные психологические приемы.
(5). Восстановление «забытых» психотравмирующих событий избавляет пациента от симптомов РМЛ.
Сторонники и противники РМЛ
В среде американских психиатров, однако, до сего дня наблюдается противоречивое отношение к РМЛ: существуют как ревностные адепты, так и яростные критики, считающие РМЛ выдумкой фанатичных психотерапевтов, играющих на наивности внушаемых пациентов с истерическими расстройствами.
Dr. Robert Simon- клинический профессор психиатрии и директор программы: «Психиатрия и Право» в медицинской школе Джорджтаунского университета (Georgetown University) автор множества научных статей и более 10 книг по вопросам психиатрии и права , лауреат престижной премии Manfred S. Guttmacher Award за выдающийся вклад в литературу по судебной психиатрии является сторонником нозологической самостоятельности РМЛ. «Мое понимание фактического положения вещей состоит в том, что в отношении РМЛ имеет место гиподиагностика, не гипредиагностика,- пишет Dr. Simon и продолжает, - как психиатр, я лечил ряд пациентов с РМЛ и говорил со многими коллегами, которые сами наблюдали множество случаев РМЛ. Но я также говорил со многими коллегами, которые никогда не видели ни одного случая РМЛ и которые скептически относятся к его существованию…Нежелание диагностировать РМЛ понятно. В конце концов, идея, что многочисленные личности могут существовать в одном индивиде, попахивает демонологией и охотой за ведьмами, а также бросает вызов чувству целостности личности самого врача…Представление, что темные, деструктивные личности (о существовании которых мы не знаем), таящиеся в нашей психике, могут быть частью нас и способны управлять нами, выглядит в высшей степени угрожающе. В процессе лечения врач может оказаться под угрозой потери собственного внутреннего равновесия, слыша, как голос пациентки меняется на голос маленькой девочки и, наблюдая, как она хочет сесть на пол и начать играть. Это похоже на внезапно происшедшую деформацию времени, когда взрослый пациент психологически трансформируется в 3-летнего ребенка буквально на глазах врача. Чувство глубокой жути может охватить врача.…Наблюдать способность психики к адаптации путем создания различных личностей в попытках справиться с переполняющей ее [психологической] травмой - удивительное переживание» [4] .
Dr. Simon, исходя из своего собственного опыта работы с пациентами с РМЛ, полагает, что лишь небольшое количество индивидуумов с РМЛ имеют 2 личности. Большинство, по его мнению, имеют от 6 до 12, при этом переход из одной личности в другую происходит спонтанно. Часто это занимает лишь несколько секунд, но иногда может продолжаться часы и даже дни. Такой переход обычно сопровождают застывший взгляд, частое мигание, изменения мимики. Личности могут быть настроены по отношению друг к другу как дружески, так и враждебно. Они могут, как осознавать так и не осознавать наличие других личностей в индивиде. Они могут быть настолько различны, что очки, выписанные для одной «содержащейся» в пациенте личности, не подходят другой. Более того, если некоторые из них пребывают в относительной гармонии с собой и окружающим миром, то другие могут обнаруживать признаки психических расстройств, таких, например, как расстройства настроения, тревожное расстройство, расстройство личности. Однако в каждый данный период времени лишь одна личность взаимодействует с окружающим миром. Большинству личностей в момент их первого появления дается определенное имя, отличающееся от имени индивида и иногда служащее напоминанием о том насилии, которому пациент подвергся в детстве. Личности в индивиде обычно организованы в две большие группы: « защитники» и «разрушители». Ярость, гнев, ненависть, которые часто демонстрируют деструктивные «разрушители», тесно связаны со сверхсильным физическим или сексуальным насилием, которое большинство пациентов с РМЛ испытали, будучи детьми. Насильственные преступления, совершаемые пациентами с РМЛ, отражают насилие, которому они подверглись в детском возрасте. «Защитники» также формируются в ответ на перенесенное пациентом в детстве насилие и, инкапсулируя болезненные воспоминания, позволяют индивиду адаптироваться и функционировать в обществе [5].
Не менее уважаемые коллеги существуют, однако, и в лагере противников РМЛ.
Так Dr. Paul McHugh - руководитель кафедры психиатрии в одном из наиболее престижных в США медицинских ВУЗов - медицинской школе университета Джонса Хопкинса ( Johns Hopkins University) в Балтиморе, штат Мэриленд, пишет: « …Как эпидемия колдовства служила доказательством появления сатаны в Салеме [5], так и в наши дни эпидемия РМЛ используется для подтверждения того, что огромное число взрослых были подвергнуты сексуальному насилию в детстве» [6] . По его мнению, симптомы, отмечавшиеся у женщин Салема 300 лет назад и наблюдаемые у пациентов с психическим расстройством, обозначаемым в настоящее время как РМЛ, являются проявлением истерии, а не какого-то особого психического расстройства [7]. Более того, Dr. McHugh утверждает, что РМЛ создается самими врачами и является, по сути, ятрогенным расстройством, т.к. в процессе диагностики пациент подвергается массивному косвенному внушению со стороны психотерапевта[6]. Так, психотерапевт задает пациенту вопрос: «Вы когда-нибудь чувствовали, что как будто другая часть Вас делает что-то такое, что не поддается Вашему контролю?» Если пациент отвечает положительно, следует вопрос: « Этот комплекс ощущений имеет имя?». Даже если пациент не дает никакого имени этому «комплексу ощущений», психотерапевт может спросить: « Можно я поговорю с этой частью Вас?». Так целостная личность пациента намеренно разделяется психотерапевтом на несколько «суб-личностей» . Пациент, позволяя психотерапевту говорить с «частью себя», теряет чувство целостности «я», фантазии прорывают барьер реальности [8] . Dr. McHugh сравнивает эпидемию РМЛ с эпидемией истеро -эпилепсии, описанной Charcot в 19 веке. Ставший в последующем знаменитым неврологом Babinski, в бытность свою учеником Charcot, упрекнул учителя в том, что Charcot сам способствует развитию у своих пациентов истеро - эпилепсии, помещая их в те же палаты, где находятся пациенты с эпилепсией и истерией. Разделив пациентов и инструктировав персонал не обращать вниманиям на «усвоенные» пациентами симптомы, Charcot убедился в правоте своего ученика: без подкрепления извне симптомы исчезали [9] .
«Правила, открытые Babinski и Charcot , вошедшие сегодня в учебники психиатрии и подтвержденные десятилетиями исследований в социальной психологии, игнорируются в разгар национальной эпидемии мнимого РМЛ, что губительно как для пациентов, так и для врачей,- пишет Dr. Mc Hugh и рекомендует, - перестаньте обращать внимание на множественные личности. Прекратите общаться с ними, делать о них записи, обсуждать на конференциях. Обращайте внимание на реально существующие проблемы и конфликты, а не на фантазии. Если следовать этим простым, знакомым правилам, множественные личности вскоре исчезнут» [10] .
Между тем, Dr. Kluft - профессор психиатрии в медицинской школе университета Темпл и известный апологет РМЛ утверждает, что врач, отмахивающийся от чередующихся личностей при РМЛ, как от чего-то недостойного внимания, попросту избегает тщательного анализа многих аспектов психической жизни пациента. [11] . Согласно Dr. Kluft, диагностику РМЛ затрудняет то обстоятельство, что лишь 20% пациентов проводят большую часть своей жизни с четкими симптомами РМЛ. У других 40% признаки, наводящие на мысль о наличие РМЛ, может обнаружить лишь очень внимательный клиницист, в то время как другие врачи просто не обратят на них внимания. Остальным 40% диагноз РМЛ устанавливается лишь после обследования, какие-либо внешние признаки, заставляющие предположить наличие РМЛ до проведения такого обследования, отсутствуют [12].
Dr. Richard Lowenstein - руководитель отделения диссоциативных расстройств в Sheppard and Enoch Pratt Hospital в Таусоне, штат Мэриленд считает, что неправильно, называть симптомы РМЛ истерическими. Концепция истерии, по его мнению, скомпрометировала себя как однобоко-ограниченная, архаичная, сексистская, основывающаяся на свойственном ХIX веку чисто мужском взгляде на личность женщины [13] .
Mass media и РМЛ
Можно долго продолжать приводить «за» и «против» авторитетных американских коллег – количество публикаций в Америке о РМЛ просто поражает воображение. Отвлечемся, однако, от диагностических дискуссий. Зададим вопрос: почему психическое расстройство, о котором до середины 1950гг. практически никто ничего не знал, достигло в США к началу 1990гг. эпидемических пропорций?
С моей точки зрения, история с РМЛ в Америке - одно из наиболее убедительных доказательств мощи и тотальности этого brain-washing эффекта, продуцируемого современными mass media.
Факты таковы: до 1964 г. в мировой психиатрической литературе были описаны лишь 6 случаев РМЛ [14] . Между тем, в 1957 и 1973 гг. в США вышли две книги :”The Three Faces of Eve”[7] («Три лица Евы») и “Sybil”[8](«Сивилла»), в которых симптомы РМЛ получили захватывающую художественную интерпретацию. Книги стали бестселлерами, по обеим были сняты удостоившиеся премий фильмы, имевшие большой кассовый успех. «Куй железо пока горячо»- уловив интерес публики, американские газеты и журналы бросились наперебой печатать полуфантастические истории о РМЛ. В дело включилось телевидение. Phil Donahue (помните его с В. Познером телемосты: СССР- США во времена Горбачева?) был, возможно, первым, сделавшим talk show о РМЛ. За ним последовали другие, даже Larry King- один из наиболее уважаемых людей на американском телевидении, в программе которого несколько лет назад выступал и нынешний президент России.
Dr. Bennet Braun - руководитель первого в США специализированного отделения диссоциативных расстройств в Rush-Pesbyterian-St. Lucke’s Medical Center в Чикаго пришел в студию телевидения вместе со своим пациентом, который тут же перед телекамерами в прямом эфире продемонстрировал как одна его личность сменяет другую [15]. Звезды шоу-бизнеса (комедийная актриса Roseanne, поп-певица La Toya Jackson - сестра Michael Jackson, Oprah Winfrey – одна из самых известных и богатых черных американок, ведущая высоко рейтингового talk show на телевидении и др.) одна за другой стали рассказывать истории о перенесенном ими в детстве сексуальном насилии. Некоторые нашли у себя признаки РМЛ: Roseanne, например, насчитала в самой себе двадцать одну личность, включая Piggy (поросенок), Bamby (oлененок) и Fucker (распутница) [16] .
В среде частнопрактикующих психиатров сформировалось мощное лобби, активно действовавшее в направлении «легализации» диагноза РМЛ. Усилия, подчас, мотивировались не столько теоретическими, сколько практическими, а точнее, финансовыми соображениями - введение диагноза в DSM давало основание требовать от страховых компаний оплаты лечения пациентов с РМЛ. Это, в свою очередь, означало бы, что длящееся годами лечение, стоимость которого иногда превышала один миллион долларов, становилось доступным не только богатым пациентам, способным оплачивать его самостоятельно, но и значительно большему числу пациентов со средним доходом. Усилия оказались не напрасны - в 1980 г. РМЛ нашло свое место в DSM-III. В результате в период 1985-95 гг. диагноз РМЛ был установлен примерно 40 тысячам пациентов, а ежегодное количество публикаций о РМЛ с 1970 по 1990 гг. увеличилось на шесть тысяч процентов [17] .
Лечение с помощью восстановленных воспоминаний
Основной метод лечения РМЛ – Recovered Memory Therapy ( лечение с помощью восстановленных воспоминаний ) получил широкую известность, благодаря нескольким книгам, в частности, бестселлеру “The Courage to Heal”[9] («Смелость лечить»), проданному в количестве более чем три четверти миллиона экземпляров и двум учебным пособиям для профессионалов, написанных Colin Ross[10] и теперь уже известным и в России Frank Putnam[11]
Цель лечения – собрать, слить, спаять, интегрировать в целостную личность «отщепившиеся» от личности-хозяйки в результате тяжелой детской психотравмы alters.
Для «восстановления» подавленных воспоминаний, относящихся к перенесенному в детстве сексуальному насилию, применяется «возрастная регрессия и направляемая визуализация» (age regression and guided visualization). Пациенту предлагается вообразить возможные обстоятельства или предполагаемые сцены случившегося с ним в детстве для того, чтобы «разбудить» подавленные воспоминания. Для «устранения барьеров» к восстановлению в памяти подавленных (забытых) переживаний применяют гипноз и амитал-натриевое растормаживание [18] .
Между тем, для многих пациентов и их родственников результаты лечения c помощью восстановленных воспоминаний обернулись трагедией. Пациенты, «вспомнив» в процессе лечения о том, как 20-30 или более лет назад, будучи детьми, они «подверглись сексуальному насилию» со стороны своих родителей или близких, стали обращаться в суды с исками к ним. Распадались семьи, рушились родственные связи. Американская медицинская ассоциация (АМА) еще в 1985г обращала внимание, что воспоминания, полученные в результате
8-09-2015, 21:43