Академическая история болезни. Гипертоническая болезнь

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Педиатрический факультет

Кафедра внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов

Заведующий кафедрой: проф. Молчанов А.В.

Академическая история болезни

Машукова Раиса Петровна, 67 лет

Клинический диагноз : Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска. (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Гипертонический криз от 20.02.08г, 1 типа, неосложненный

Сопутствующие заболевания : идиопатический остеоартроз тазобедренных суставов. Варикозная болезнь нижних конечностей, форма 2, ХВН 2 ст.

Куратор : Третьякова Ю.В., 431 группа

Срок курации: 28.02-4.03.08

Преподаватель : Кузнецова А.В.

Барнаул

2008

Официальные данные

ФИО: Машукова Раиса Петровна

Возраст: 67 лет

Профессия: пенсионерка

Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Э.Алексеевой, 55-5-25

Дата поступления в клинику: 21.02.08

Дата начала курации: 28.02.08

Жалобы

Основные жалобы: на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

Дополнительные жалобы: на умеренные постоянные боли в тазобедренных суставах, усиливающиеся при ходьбе, длительном стоянии, стихающие в покое. На постоянное нарушение подвижности, ощущение скованности в тазобедренных суставах. На тяжесть в ногах к вечеру,

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились головные боли, тупые, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической нагрузки, боли купировались самостоятельно; головокружение, сопровождающееся рвотой; повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. За медицинской помощью обратилась в больницу, прошла курс лечения и была выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, 3 риск. Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: эналаприл, индапамид, эгилок. Лечение получала нерегулярно, при улучшении состояния прекращала приём лекарств. С 2005-2007 годы отмечала периодическое повышение артериального давления да 150/100 мм.рт.ст., которые купировала приемом энапа. В 20 февраля 2008 года у больной после психо - эмоционального стресса наступило ухудшение состояния: появилась пульсирующая головная боль в затылочной и теменной области головы, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, появилось нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст. Вызвала врача на дом, было дано направление на госпитализацию, 21.02.08 госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ №3. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния – головные боли, головокружение отсутствуют, нарушение зрения, шум в ушах – уменьшились, АД снизилось до 140/90 мм.рт.ст.

Anamnesis vitae

Общебиографические сведения: Родилась 10 ноября 1940 года в с. Завьялово, в 1958 году переехала в г. Барнаул.

Социальный анамнез: родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах, Закончила ПТУ, работала поваром-кондитером. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным стоянием на ногах. С 55 лет на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной однокомнатной квартире, в которой проживает три человека. Питание регулярное, режим соблюдается.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 10, родов 3. Менопауза с 45 лет, климактерический период без особенностей.

Страховой анамнез: на пенсии с 55 лет

Перенесенные заболевания : острый панкреатит 2004 г

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Перенесла операции: аппендэктомия - 1987г, оперативное лечение панкреатита – 2004 г.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Хронические интоксикации : не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка тяжелая, осанка прямая. Рост 165 см, масса тела 90 кг. Индекс массы тела 27.3 кг/м² (избыточная масса). Температура тела нормальная (36,7).

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы бледно-розового цвета. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажность умеренная. На коже передней, задней поверхностей грудной клетки большое количество гемангиом, на коже нижних конечностей пигментация, трофические нарушения. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина складки в подключичной области 2,5 см. Наибольшее отложение жира на животе. Отеков нет.

Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером с горошину, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающими тканями и между собой. Изъязвлений, свищей нет.

Подкожные вены: при осмотре на обеих голенях по медиальной поверхности имеется варикозное расширение вен, кожа на голенях пигментирована. Признаков воспаления и тромбов нет.

Голова овальной формы, положение её прямое. Симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены. Лицо выражение лица живое. Глазная щель расширена. Веки бледно-розового цвета. Птоз, отечность, дрожание, ячмень, ксантелазмы, дерматомиозиновые очки отсутствуют.

Глазное яблоко: западение, выпячивание отсутствуют. Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, кровоизлияний нет. Склеры белого цвета, инъекцирование сосудов не отмечается. Зрачки круглой формы, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.

Нос курносый, изъязвлений на кончике носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Углы рта симметричные, губы розового цвета, влажные, высыпаний, трещин нет. «Симптом кисета» отрицательный. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, энантем нет. Десны бледные, не кровоточат, плотно охватывают шейки зубов. Запаха изо рта нет. Зубы плотно прилегают друг к другу, санированы, зубного камня нет.

87654321 12345678 з - здоровый зуб

87654321 12345678 о – зуб отсутствует

Больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет. Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, обложен белым налетом в центре, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре отмечается увеличение в объеме тазобедренных суставов, конфигурация других суставов не нарушена. Дефигурации, деформации суставов не выявлены. Кожа над суставами не изменена. Величина окружности суставов: левый коленный – 49 см, правый коленный – 49 см, правый голеностопный – 27 см, левый голеностопный – 27 см, правый локтевой – 25 см, левый локтевой – 25 см, правый лучезапястный – 12 см, левый лучезапястный – 12 см. Мышечная система развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет. Деформация суставов, искривление костей не наблюдается. При поверхностной пальпации кожная температура над поверхностью суставов не изменена.

Наблюдается ограничение объема активных и пассивных движений в правом и левом тазобедренных суставах, при внутренней и наружной ротации.

В остальных суставах объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не нарушен.

Суставные шумы отсутствуют. Симптомы подбородок – грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» - отрицательные. При глубокой пальпации выпота в полости суставов и утолщения синовиальной оболочки не обнаружено. Суставных мышей не выявлено. Пальпация безболезненная. Симптомы флюктуации, переднего и заднего «выдвижного ящика», Кушелевского – отрицательные. Мышечный тонус сохранен. Перкуссия костей безболезненна.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия.

Верхние границы легких

Нижние границы легких

Подвижность нижнего легочного края

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Исследование органов кровообращения

Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Пульс Квинке не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 75 ударов в минуту, твердый, полный, большой.

Границы относительной сердечной тупости

Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Длинник сердца по Курлову 14 см;

Поперечник сердца по Курлову 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердечного притупления аортальная

При аускультации отмечается акцент 2 тона над аортой. Тембр не изменен. ЧСС 75 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Артериальное давление

Правая рука 150/80 мм.рт.ст.

Левая рука 150/80 мм.рт.ст.

Правая нога 160/90 мм.рт.ст.

Левая нога 160/90 мм.рт.ст.

Исследование органов пищеварения

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Окружность живота на уровне пупка 95 см. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Пальпаторно – аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. Большая кривизна пальпируется выше пупка на 5 см по обе стороны от средне – ключичных линий на протяжении 12 см в виде гладкого, умеренно-плотного валика, гладкого, эластичного, безболезненного, перистальтирующего. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации печень определяется на 1.5 см ниже края правой реберной дуги.

Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус феномен, Образцова - Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах можно предположить, что поражена сердечнососудистая система.

Выделены следующие синдромы:

- синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На нарушение зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами и объективных данных твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой. Отмечается повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. при волнении, физической нагрузке.

- синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления.

- церебральный синдром на основании жалоб на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.

Гипертоническая болезнь:

-наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

-отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.

-лабильность артериального давления в течение дня.

-отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.

Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия левого желудочка, то предполагаем 2 стадию. Артериальное давление повышалось до 200/100 мм.рт.ст. – 3 степень. Группа высокого риска так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.

Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло 20.02.08 после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением, следовательно это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.

На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз :

Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, группа высокого риска (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 20.02.08, 1 типа, неосложненный.

План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

- Общий анализ крови – исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

- Общий анализ мочи – исключение поражения почек, как органа – мишени при гипертонической болезни.

- Биохимический анализ крови – глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов, фосфолипидов для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген

-Определение гормонов щитовидной железы - исключение вторичной АГ, исключение поражения щитовидной железы, как органа – мишени при ГБ.

Инструментальные методы:

-ЭКГ – диагностика гипертрофии отделов сердца.

-Эхо-КГ – для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ;

- УЗИ сонных артерий, почек, надпочечников, щитовидной железы – для исключения поражения данных органов или как органов – мишеней при ГБ;

- Исследование глазного дна для выявления поражения органа зрения как ассоциированного состояния при ГБ.

Результаты дополнительных методов исследования

- Общий анализ крови от 22.02.08 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 4.4*10⁹ /л

Э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%. СОЭ 11 мм/ч

- Общий анализ мочи от 27.02.08 – цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле зрения.

- Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79, холестерин – 6.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%

- ЭКГ от 21.02.08 Ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС - исследование глазного дна – вены полнокровные, разветвлены под прямым углом. Артерии узкие, склерозированы. Очаги кровоизлияний. Отек сосков зрительных нервов. Салюс 1-2. На сетчатке дистрофические очаги. Заключение: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.

Клинический диагноз

Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

На ЭКГ выявлена гипертрофия левого желудочка: глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, R V-5,6> RV-4, сегмент ST ниже изолинии и отрицательный, отрицательный зубец Т в V-5, 6; тахикардия, что подтверждает синдром гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, которая является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень креатинина свидетельствует о том, что поражения почек нет. Исследование глазного дна – выявлено: выраженный склероз и сужение артериол, кровоизлияния, двухсторонний отек


8-09-2015, 21:47