Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Неврологии и психиатрии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Реферат

на тему:

«Кома и нарушение сознания»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

Введение

1. Определения

2. Больные, кажущиеся спящими

3. Больные, представляющиеся бодрствующими в отсутствие реактивности

4. Патофизиология изменения психического состояния

5. Общие принципы подхода к больному с нарушением ментального статуса

6. Лабораторные и ренгенологические исследования

7. Практическая оценка состояния больного и некоторые принципы лечения

Литература

Введение

Хотя кома — это наиболее драматическое нарушение сознания, она является лишь конечным звеном в цепи событий. Любой патологический процесс, который может послужить причиной комы, вначале проявляется весьма умеренными и постепенно уменьшающимися расстройствами сознания. Нередко бывает трудно или невозможно определить направление и финал развития этих изменений сознания, пока не будет применен наиболее важный тест — время.

При серьезном заболевании ЦНС изменение ментального статуса часто является первым признаком тяжелого патологического процесса. Невропатологам хорошо известно, что функциональные изменения всегда превосходят структурные изменения в головном и спинном мозге и всегда им предшествуют. Из всех функций ЦНС ментальный статус является наиболее деликатным и самым чувствительным "детектором" надвигающейся болезни.

Каждому медику, сталкивающемуся с нарушениями ментального статуса, необходимо осознать, что ничто не может заменить общепризнанного стандарта в подходе к любому больному с неотложным состоянием (принцип А, В, С₃ ). Приоритетными мероприятиями, проводимыми у любого больного в отделении неотложной помощи, являются поддержание проходимости дыхательных путей и обеспечение полноценного дыхания (первые две буквы мнемонической формулы). Следующим мероприятием при обследовании больного является оценка и поддержание (при необходимости) сердечного статуса (третья буква мнемонической формулы). Две другие буквы С (из С,) означают иммобилизацию шейного отдела позвоночника и компрессию явного кровотечения. Точная диагностика субдуральной гематомы принесет немного пользы больному (да и обществу в целом), если вы, пропустив перелом четвертого шейного позвонка, создадите тетраплегию. Основополагающее правило таково: у любого пациента, находящегося в коматозном состоянии, наличие повреждения шейного отдела позвоночника предполагается до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Первоочередной задачей отделения неотложной помощи (в отношении больных с нарушением ментального статуса) является разделение известного перечня заболеваний, способных обусловить подобные нарушения, на две основные группы. В первую группу (наиболее часто встречающиеся заболевания) входят диффузные метаболические расстройства и токсикозы. Вторую группу составляют структурные, фокальные и центральные на­рушения и заболевания нервной системы. Поскольку лечение токсических и метаболических расстройств бывает преимущественно медикаментозным, а лечение очаговых поражений — чаще всего хирургическим, необходима их ранняя дифференциация, позволяющая своевременно начать адекватное лечение. Промедление с этой важной дифференциацией может привести к тяжелой инвалидизации больного и даже к смерти.

Выявление структурного неврологического заболевания основывается на фокальном неврологическом обследовании. Больные, у которых возникают дискретные изолированные поражения моторной или сенсорной функции или же специфические корковые дефекты, в большинстве случаев имеют структурные или анатомические изменения в ЦНС. Именно они составляют группу больных, у которых немедленное хирургическое лечение наиболее целесообразно в отношении сохранения осмысленной жизни.

1. Определения

Ясное понимание терминологии, используемой для описания нарушений ментального статуса, совершенно необходимо перед ознакомлением с классификацией различных нозологических форм. Конечно, врачу легче усвоить то, что он непосредственно видит. Неспецифическая терминология часто бывает неправильно понята и мало полезна врачу, которому придется оценивать состояние больного повторно и в динамике. Гораздо больше пользы принесет регистрация в специальной карточке объективных признаков, таких как способность больного, удерживать в руках одновременно три предмета и осуществлять арифметические действия, нежели использование терминов типа "ступорозный" или "летаргический". Но поскольку данная терминология стала универсальной в медицинской литературе, некоторые общие понятия подобных терминов необходимо уяснить. Сознание определяется, как способность человека осознавать себя и свое окружение. Расстройства сознания разделяются на две категории: состояния, при которых человек кажется спящим; состояния, при которых он кажется бодрствующим, но является нереактивным.

2. Больные, кажущиеся спящими

Сон. Это физиологическое состояние сниженного ментального статуса, из которого больной легко выходит, возвращаясь к полному сознанию.

Летаргия. Это угнетение ментального статуса, при котором больной может казаться проснувшимся, но осознание им самого себя и окружающего мира остается подавленным.

Ступор. Это состояние нереактивности, из которого больной может быть выведен сильными и неприятными раздражителями. Больные со ступором, однако, не возвращаются к нормальному исходному состоянию осознания себя или окружающей обстановки.

Кома. Это состояние нереактивности, из которого больной не может выйти, несмотря на вербальные или физические стимулы, и неспособен дать сколько-нибудь осмысленный ответ.

Психогенная кома. Это состояние нереактивности (произвольной или непроизвольной), из которого больной не может быть выведен (с помощью резких вербальных или физических стимулов) настолько, чтобы дать вразумительный ответ. Однако такие больные имеют нормальные результаты физиологического тестирования и ЭЭГ.

3. Больные, представляющиеся бодрствующими в отсутствие реактивности

Абулическое состояние. В абулическом состоянии (известном также как состояние акинетического мутизма или "comavigil") больной бодрствует с открытыми глазами, но крайне медленно отвечает на задаваемые вопросы. Функция лобных долей у него настолько угнетена (вследствие целого ряда процессов), что осмысленный ответ в нормальных временных рамках невозможен. Следует отметить, что такие пациенты часто имеют нормальный ментальный статус, но ввиду чрезвычайной заторможенности в восприятии информации и замедленности ответов их состояние часто неправильно диагностируется в ОНП. Для реакции на какое-либо действие или для ответа на заданный вопрос таким больным иногда требуется несколько минут.

Синдром "locked-in". При данном синдроме (известном также под названием синдрома графа Монте-Кристо) больные кажутся совершенно неподвижными, но их глаза открыты. При этом синдроме имеет место деструкция вентральных моторных трактов в мосте мозга. Единственная функция, сохраняющаяся у таких больных, — вертикальное движение глазных яблок. По­этому здесь возможен простой тест: любого нереактивного больного, кажущегося бодрствующим, надо попросить взглянуть вверх. Если больной способен взглянуть вверх, но не может сделать движение глазными яблоками справа налево или слева направо, то диагноз вышеназванного синдрома ему обеспечен.

Психогенное отсутствие реактивности. Это известно еще под названием кататонического состояния и представляет уровень нереактивности, при котором больной кажется бодрствующим, способен сохранять нормальное положение тела и нормально отвечать на неврологическое тестирование, но не в состоянии (вольно или невольно) контактировать с обследующим его врачом.

Спутанность сознания

Эта категория охватывает целый ряд нарушений, при которых ментальный статус не угнетен, но больной неадекватно интерпретирует внешние стимулы. Такие состояния могут накладываться на причинные факторы угнетения ментального статуса, что может крайне затруднять их дифференциацию в неотложных ситуациях. Ориентирами при этом могут служить глобальная спутанность сознания, неспособность правильно реагировать на стимулы или давать осмысленные ответы. Такое состояние характерно для интоксикации, метаболической энцефалопатии и инфекционного поражения ЦНС.

4. Патофизиология изменения психического состояния

Хотя существует бесконечное множество специфических причин нарушения ментального статуса, патофизиология этого состояния представлена либо двусторонним поражением мозговой коры, либо угнетением активирующей ретикулярной формации в стволовой части мозга. Клеточная патология, например накопление липидов в клетках или дегенерация нейронов, редко проявляется острыми нарушениями ментального статуса.

Двустороннее поражение коры мозга

Очаговые поражения только коры мозга сопровождаются появлением неврологических признаков, специфических для данной области, но не вызывают нарушения ментального статуса. Если изменение ментального статуса сопровождается кортикальным заболеванием, то имеет место двустороннее поражение коры мозга. Например, больные, у которых при операции удалены довольно большие участки мозговой коры в одном полушарии, могут оставаться бодрствующими и активными. Наиболее часто причиной билатерального поражения мозговой коры, которое нарушает ментальный статус, является интоксикация алкоголем и запрещенными лекарственными препаратами, а также дефицит метаболических субстратов кислорода и глюкозы.

Если нормальное снабжение мозга кислородом нарушается при системном уменьшении его поглощения или распределения в течение примерно 10 секунд, то за этим следует потеря сознания. Значительное снижение или повышение сывороточного уровня глюкозы может быстро привести к изменениям ментального статуса.

Поражение ретикулярной активизирующей системы (ретикулярной формации)

Другой принципиально важный механизм влияния на ментальный статус опосредуется ретикулярной формацией, небольшой группой нервных волокон, проходящих через ствол мозга и таламус (зрительный бугор). Посредством постоянной стимуляции мозговой коры ретикулярная формация поддерживает состояние бодрствования. Любое внезапное нарушение активности ретикулярной фармации влияет на состояние бодрствования. Например, механизм возникновения комы при ударе по подбородку не связан с по­вреждением кортикальных структур: скорее он является результатом воздействия скручивающей силы на стволовую часть мозга с прекращением активизирующего влияния ретикулярной фармации.

Нарушение ретикулярной фармации может проходить тремя основными путями: посредством супратенториального давления; посредством инфратенториального давления; при внутренних поражениях ствола мозга.

Супратенториальное давление. Супратенториальные поражения вызывают кому путем увеличения и смещения тканей мозга в области поражения. Это приводит к компрессии противоположного полушария, а также глубоких диэнцефалических и стволовых структур; при этом сдавливается и ретикулярной фармации. Полость черепа имеет ограниченное пространство, целиком занимаемое мозгом и его опорными и поддерживающими структурами. Когда в черепе появляется дополнительный объем либо в виде дискретной массы, либо из-за генерализованного отека, давление направляется на места наименьшего сопротивления. Теменные доли мозга, которые покоятся на мозжечковом намете, могут через тенториальные углубления сдавливать стволовые структуры и черепные нервы. Таким образом, механизм возникновения комы у больных с острыми супратенториальными поражениями, такими как эпидуральное, субдуральное или интрапаренхиматозное кровотечение, не связан с деструкцией специфических участков коры; скорее, он обусловлен давлением, направленным на глубокие структуры ствола мозга.

Инфратенториальное давление. Основание мозга располагается ниже намета мозжечка и анатомически отделено от основной массы мозговой ткани, лежащей выше. Основание мозга находится также в задней черепной ямке вместе с желудочковым сильвиевым водопроводом, четвертым желудочком и мозжечком. Увеличение давления в задней черепной ямке может сопровождаться смешением ее содержимого вверх через углубление в намете мозжечка или же вниз через большое затылочное отверстие. Например, опухоли, затрагивающие менингиальные оболочки, основание мозга и мозжечок, или острое кровоизлияние в мозжечок могут повысить давление в задней черепной ямке. Это приводит к сдавлению ретикулярной формации с последующим возникновением комы.

Внутреннее поражение ствола мозга. Внутренние поражения в основании мозга, например травматическое или гипертензивное кровоизлияние в мост, также могут непосредственно сдавливать ретикулярную фармацию.

Таким образом, можно заключить, что тяжелое угнетение ментального статуса обусловлено либо билатеральным поражением коры мозга, либо вовлечением в патологический процесс ретикулярной фармации. При билатеральном поражении коры, которое почти всегда связано с метаболическими или токсическими причинными факторами, как правило, не бывает очаговой неврологической симптоматики. С другой стороны, дисфункция ретикулярной формации чаше является результатом структурного поражения и обычно сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.

5. Общие принципы подхода к больному с нарушением ментального статуса

Начальные мероприятия

При обычном клиническом подходе к больному врач, прежде всего, собирает анамнез, затем проводит объективное исследование и лабораторные анализы и, наконец, назначает лечение. Но такая последовательность событий непригодна для больных в коматозном состоянии. Кома настолько отличается от нормального неврологического функционирования, что при ней требуется немедленное проведение поддерживающих мероприятий. Подход к такому больному должен осуществляться по принципу А, В, С₃ . Больным, у которых отсутствует активный рвотный рефлекс, срочно необходим позитивный контроль дыхательных путей для предотвращения аспирации. Если подозревается перелом в шейном отделе позвоночника или если механизм комы неизвестен, то необходима иммобилизация шеи: кроме того, следует обеспечить проходимость дыхательных путей и избегать проведения эндотрахеальной интубации. Для больных, не имеющих явной лицевой травмы и активно дышащих, отличной альтернативой является назотрахеальная интубация. Больным с тяжелой травмой средней части лица или полости рта, которым противопоказаны стандартные подходы, может потребоваться крикотиреоидотомия.

Сразу же после восстановления проходимости дыхательных путей осуществляются оксигенация и гипервентиляция. Умеренная гипервентиляция корригирует ацидоз, уменьшение P_{CO 2} , снижает внутричерепное давление. Р_С02 следует понизить приблизительно до 25 торр. Это обычно достигается вентиляцией с частотой приблизительно 20—25 дыханий в минуту.

Следует оценить сердечную деятельность и убедиться в том, что минутный объем у больного достаточен и, следовательно, нет необходимости в проведении сердечно-легочной реанимации.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника, как отмечалось выше, обязательна у всех больных, у которых причина комы неизвестна. При отсутствии определенных анамнестических данных всегда существует возможность травмы. Запах алкоголя при дыхании пациента не всегда можно с полной уверенностью связать с нарушением ментального статуса. Общеизвестно, что все алкоголики часто падают, получая при этом травмы головы. В практике врачей ОНП нередки случаи, когда человек в состоянии алкогольного опьянения, помимо интоксикации, имеет внутричерепные повреждения и (что особенно серьезно) перелом в шейном отделе позвоночника. Поэтому жесткая (агрессивная) иммобилизация шеи и огра­ничение подвижности туловища (голова и туловище должны функционировать как единое целое) — это эффективный путь в подобных ситуациях.

И, наконец, явное кровотечение должно быть остановлено до проведения детального неврологического обследования. Следует помнить, что одним из наиболее ранних признаков шока является нарушение восприятия, а также спутанность сознания. По мере углубления шока ментальный статус быстро ухудшается, так что больной с геморрагическим шоком может находиться в летаргическом или коматозном состоянии. На этом этапе следует определить и зарегистрировать показатели жизненно важных функций (если это не было сделано раньше).

Начальное лечение

Как только будет установлена внутривенная линия, следует взять кровь для лабораторного анализа. Как правило, забирают достаточное количество крови для определения числа лейкоцитов, уровня глюкозы, азота мочевины, креатинина и электролитов. В таких случаях принято вводить внутривенно тиамин (100 мг), глюкозу (25—50 г) и налоксон (2—4 ампулы по 0,4 мг в каждой). Новые производные тиамина при внутривенном введении не вызывают анафилактоидной реакции. Истощенным больным, алкоголикам или пациентам, получающим химиотерапию по поводу рака, тиамин дают до введения глюкозы. Тиамин назначается для улучшения углеводного обмена и для предупреждения нежелательного осложнения — синдрома Вернике.

Стандартная доза — 25—50 г глюкозы в виде 50 % раствора. У больных с объемным внутричерепным поражением глюкоза увеличивает осмотическое давление и потенциально благоприятна в отношении снижения внутричерепного давления. Для больных, находящихся в коматозном состоянии вследствие гипергликемии, рекомендуемая доза глюкозы неопасна. Декстрозное определение глюкозы в крови проводится до назначе­ния глюкозы, однако оно не является необходимым.

Как правило, вводится внутривенный налоксон (две ампулы по 0,4 мг), при отсутствии эффекта добавляются еще две ампулы. О неблагоприятных дозозависимых реакциях налоксона не сообщается, хотя возможность острого синдрома отмены опиатов возрастает с увеличением дозы препарата. В отличие от своего предшественника — налофрина — налоксон не вызывает угнетения дыхания. Налоксон является эффективным антагонистом опиатов и синтетических наркотиков, таких как про-поксифен и пентазоцин. Для преодоления эффектов синтетических наркотиков в эндорфинных рецепторах может потребоваться очень большая доза налоксона. Любой больной, выводимый из состояния комы с помощью налоксона, какое-то время может быть буйным и дизориентированным, так что перед введением налоксона следует предусмотреть соответствующее двигательное ограничение для таких больных.

Сбор анамнеза

Больной далеко не всегда может служить надежным источником анамнестической информации, поэтому для ее получения должны быть использованы другие источники. Одна из мистерий неотложной медицины — появление в ОНП коматозного больного без очевидных средств его доставки. И подобный вызов законам физики еженедельно регистрируется помногу раз в любом загруженном работой ОНП. Определенную информацию могут дать личные вещи больного, такие как медицинские предупредительные бирки (для окружающих), бумажники, кошельки или упаковки от таблеток.

Анамнестические данные могут быть получены у родственников и друзей больного. Они могут описать предыдущие приступы (если таковые имели место) или обстоятельства, предшествовавшие и, возможно, обусловившие наступление комы. Их следует спросить о наличии двигательных расстройств у больного, о приеме пищи или лекарств, о возможных травмах и предшествующих заболеваниях. При этом необходимо заверить близких больного в том, что все полученные сведения регистрируются только в истории болезни и не предоставляются без особой необходимости официальным властям.

Общее объективное исследование

Осуществляется постоянный контроль жизненно важных параметров. Аритмии, выявленные при ЭКГ-мониторинге, лечат в соответствии с клиническими показаниями. Тахипноэ рассматривается как показатель неадекватной оксигенации, а не как признак повреждения ЦНС. После коррекции оксигенации и вентиляции повторно оценивается состояние ментального статуса. Как гипертензию, так и гипотензию у больных с шоком не следует связывать с неврологическими причинными факторами до тех пор, пока не будет доказано обратное. Хотя системная гипертензия может быть вызвана повышением внутричерепного давления, поначалу ее не следует связывать с первичным неврологическим нарушением. Постоянный кардиомониторинг у коматозного больного полезен для выявления преходящих нарушений сердечной деятельности, таких как флюктуирующая бради-кардия или желудочковые аритмии. Хотя указанные нарушения редко бывают причиной комы, они легко устраняются, при этом отмечается полное неврологическое выздоровление.

При осмотре больного выявляются и признаки травмы. Особенно важно не пропустить присутствия крови за барабанными перепонками, а также энхимозы в области сосцевидных отростков. У любого больного с этими признаками следует предположить наличие перелома в основании черепа. Тщательная пальпация головы может обнаружить незаметные на первый взгляд цефалогематомы. Пальпация шеи (хотя она нередко рекомендуется) у коматозного больного, как правило, непродуктивна. Лучше всего, допустив наличие перелома в шейном отделе позвоночника, иммобилизовать шею и сделать необходимые рентгеновские снимки. Следует также отметить другие общие признаки травмы, такие как ушибы, переломы, рваные раны и ссадины.

Кожа

Следы от шприцевых игл на коже свидетельствуют о внутривенном использовании использовании препаратов.


8-09-2015, 22:16