Охрана здоровья анестезиологов

Реферат

Тема:Охрана здоровья анестезиологов

План

1. Влияние ингаляционных анестетиков, содержащихся в воздухе операционных, на здоровье персонала при длительном воздействии

2. Общие закономерности загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками

3. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками

4. Дополнительные меры по улучшению условий труда и охраны здоровья анестезиологов

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Влияние ингаляционных анестетиков, содержащихся в воздухе операционных, на здоровье персонала при длительном воздействии

Еще на заре становления практической анестезиологии возникали предположения о вредном воздействии ингаляционных анестетиков на врачей и медицинских сестер, работающих в операционных. В конце прошлого столетия хирурги отмечали быструю утомляемость, головную боль, тошноту, снижение работоспособности при операциях с применением эфира и хлороформа. Единичные попытки привлечь внимание к профессиональным вредностям анестезиологов были сделаны позже [WerthamH., 1949; DyfvermanA., SiovallJ., 1962] . Однако авторы не смогли представить обоснованных аргументов и каких-либо рекомендаций.

С полным основанием можно считать, что по существу вопрос о профессиональной вредности в работе анестезиологов впервые в мире был поднят в нашей стране. В приказе министра здравоохранения СССР "О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии в СССР" № 287 от 14 апреля 1966 г. наряду с улучшением анестезиологической службы предполагалось "... организовать изучение труда, техники безопасности и профессиональной вредности врачей-анестезиологов".

Согласно этому приказу, были предприняты целенаправленные исследования трудовой деятельности и здоровья врачей и среднего медицинского персонала анестезиологических отделений. На основании комплексной оценки профессионально-производственных факторов и результатов анкетирования было показано, что условия труда могут вызывать у анестезиологов нарушения здоровья и детородной функции [Вайсман А.И., 1967]. Врачам и медицинским сестрам анестезиологической службы СССР был предоставлен ряд льгот (увеличение отпуска, ежедневное снабжение молоком, повышение заработной платы).

Результаты исследований советских ученых вызвали определенную тревогу и привлекли внимание анестезиологов к этой проблеме. Выводы их получили убедительное подтверждение в многочисленных эпидемиологических и других исследованиях в странах Европы и Америки.

Неблагоприятные воздействия условий труда анестезиологов на здоровье можно разделить на непосредственные и отдаленные. К первым относятся повышенная утомляемость, головная боль, нарушения психической и физической активности, сонливость в период проведения анестезии. К числу вторых относятся хронические заболевания органов кровообращения и пищеварения, нервной системы, нарушения иммунных механизмов, аллергические проявления и, что особенно опасно, нарушения репродуктивной функции.

Установлено, что частота спонтанных абортов у женского персонала операционных приблизительно в 1,5 раза выше, чем у представительниц других медицинских профессий; повышен также риск по отклонениям от нормы у детей [Cohen Е., 1980; Corhett Т. etal., 1981; SpenceA., 1987, и др.]. Нарушения детородной функции возможны и у мужчин-анестезиологов. Остается открытым вопрос о потенциальной канцерогенной опасности для персонала операционных.

Профессиональной деятельности анестезиологов присущи такие неблагоприятные факторы, как длительное воздействие ингаляционных анестетиков, повышенная физическая и эмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации, влияние ионизирующей радиации, средств очистки и стерилизации аппаратуры, колебания температуры и влажности воздуха и др.

Одним из основных этиологических факторов, вызывающих нарушения здоровья, является хроническое воздействие остаточных концентраций летучих анестетиков в воздухе операционных. Результаты экспериментальных исследований доказывают способность ингаляционных анестетиков в наркотических и субнаркотических концентрациях при длительном воздействии давать тератогенные, эмбриотоксические и другие эффекты [Smith В., 1974; CasaliR. etal., 1981; ViereE., 1983; LindR. etal., 1987].

Важнейшую роль хронического влияния ингаляционных анестетиков подтверждают результаты изучения состояния здоровья стоматологов, работающих в условиях применения для общей анестезии фторотана и закиси азота. Обследование, проведенное Е. Cohen (1980), позволило исключить все вредности, свойственные трудовой деятельности анестезиологов, за исключением хронического воздействия ингаляционных анестетиков. Выявленные в этих условиях нарушения здоровья и репродуктивной функции у стоматологов в качественном и количественном отношении оказались совершенно идентичными тем, которые были установлены этими же авторами у группы анестезиологов в 1974 г.

Исследования, проведенные на добровольцах, показали, что только присутствие остаточных концентраций летучих анестетиков во вдыхаемом воздухе без воздействия других факторов вызывает заметные изменения в ЦНС: значительное снижение двигательной реакции, ориентации, способности концентрировать внимание, появление сонливости и др. [BruceD., BachM., 1976].

Несмотря на многочисленные доказательства повреждающего влияния следов ингаляционных анестетиков на организм контактирующего с ними персонала, механизмы, лежащие в основе этого явления, изучены недостаточно. Основными причинами тератогенного и эмбриотоксического влияния ингаляционных анестетиков могут быть их токсическое воздействие и гибель некоторых групп клеток за счет активизации лизосомных систем, угнетение клеточного митоза, внутриклеточных метаболических процессов и, наконец, повреждение генетического материала [UsubiagoL., Smith В., 1970].

В ВНЦХ АМН СССР совместно с Институтом медицинской генетики АМН СССР проведено специальное цитогенетическое исследование, посвященноевыяснению мутагенного действия ингаляционных анестетиков путем анализа числа хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической крови человека invivo и invitro [Бунятян А.А. и др., 1979; Шмырин М.М. и др., 1982] .

В результате установлено, что частота хромосомных аберраций в лимфоцитах у анестезиологов в 1,7 раза выше уровня спонтанных мутаций и в 2,6 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе терапевтов, не контактирующих с анестетиками (р<0,001). Повышение частоты хромосомных аберраций происходит за счет одиночных и парных фрагментов.

Экспериментальное изучение цитогенетической активности фторотана и пентрана на культуре лимфоцитов здоровых доноров позволило подтвердить, что оба анестетика в тех концентрациях, в которых они содержатся в крови анестезиологов, индуцируют повышенный уровень хромосомных аберраций, по морфологии идентичных изменениям, обнаруженным invivo.

В целом на основании результатов комплексных цитогенетических исследований с учетом эпидемиологических данных можно считать, что повреждение хромосомного аппарата соматических клеток человека обусловливает один из механизмов отдаленных последствий воздействия ингаляционных анестетиков на организм, проявляющихся эмбриотоксическими, тератогенными и другими нарушениями.

Не исключены и другие механизмы. Показано, что в основе нарушения иммунных процессов у анестезиологов могут лежать изменения в Т-системе лимфоцитов [Можаев Г.А., Закоржский Л.Б., 1982; CattaneoA. etal., 1985; ShindeV. etal., 1986].

Получены также данные относительно механизма возможного развития лейкопении при длительном воздействии закиси азота [BrodskyJ., 1984; SchillingR., 1986; NunnJ., 1987]. Оказалось, что она не является инертным веществом, как считали раньше. При хронической экспозиции закиси азота окисление витамина B₁₂ в неактивную форму может способствовать мегалобластическим изменениям в костном мозге. Для предупреждения отрицательного влияния ингаляционных анестетиков на здоровье персонала необходимы профилактические мероприятия, направленные в первую очередь на обеспечение чистоты воздушной среды операционных.

2. Общие закономерности загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками

Проведение общей анестезии с использованием ингаляционных анестетиков неизбежно сопровождается поступлением их в окружающую среду. В 1967 Г.А.И. Вайсман установил, что концентрация эфира в зоне дыхания анестезиолога и хирурга составляет соответственно 3300 и 900 мг/м² . По данным Р.Д. Габовича и Е.П. Кречковского (1976), содержание паров фторотана в воздухе операционных некоторых клиник Киева варьировало от 14 до 340 мг/м³ а эфира — от 200 до 800 мг/м³ . Хроматографические исследования воздуха операционных московских лечебных учреждений различного типа, проведенные в последние годы, показали, что содержание фторотана достигает 89,9 ± 9,8 мг/м³ [Кожевников В.А., 1982; Трекова Н.А. и др., 1983].

Значительную долю загрязнения воздуха составляет закись азота: содержание ее в зоне дыхания анестезиологов колеблется от 1909,7 ± 29,7 до 2674,2 ±211,4 мг/м³ .

Выявленные уровни загрязнения воздуха соответствовали состоянию воздушной среды операционных в других странах. Даже в хорошо оборудованных операционных Англии, США, Италии, Канады без специальных средств защиты в воздухе обнаруживалось 5—10 ppm¹ фторотана и 400—1000 ppm закиси азота. Содержание последней в воздухе стоматологических кабинетов составляло 3000 ррm и выше [Davenport Н., 1980; PietrapaoliP. etal., 1984; AlienW., 1985; NeidhardtA. etal., 1986].

Значительное накопление ингаляционных анестетиков в окружающем воздухе приводит к поглощению их организмом контактирующих. На это указывает высокое содержание анестетиков в воздухе, выдыхаемом анестезиологами, хирургами и операционными медицинскими сестрами, а также в крови анестезиологов [Вайсман А.И., 1967; Рябов Г.А. и др., 1978; KraperJ. etal., 1980; StimmesseR. etal., 1986]. Эти данные с учетом длительности сохранения ингаляционных анестетиков в организме врачей и медицинских сестер свидетельствуют о том, что весь персонал операционных подвергается хроническому воздействию относительно высоких концентраций одного или нескольких летучих анестетиков.

Факторы, от которых зависит количество поступающей в воздух газонаркотической смеси, условно делятся на две группы. Появление факторов первой группы обусловлено самой техникой ингаляционной анестезии. К ним относятся способ подачи анестетика (масочный или эндотрахеальный), контур дыхания и объем газотока, содержание анестетика в ингалируемой смеси, подача анестетика в оксигенатор аппарата искусственного кровообращения (АИК), длительность анестезии.

Масочный способ анестезии и полуоткрытый контур дыхания резко увеличивают количество ингаляционных анестетиков в воздухе. Выявлена линейная зависимость содержания фторотана от его массовой доли в дыхательной смеси и объема газотока. Длительность проведения ингаляционного наркоза также способствует увеличению концентрации анестетиков в воздухе. Во время общей анестезии, проводимой эндотрахеальным способом, наибольшее поступление наркотических паров и газов в воздух происходит через клапан сброса, а после окончания операции основным источником их является больной, выдыхающий газонаркотическую смесь.

Вторая группа факторов связана с нарушениями техники анестезии и эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и оборудования. К ним в первую очередь следует отнести утечку газонаркотической смеси из-за отсутствия надлежащей герметичности на линиях высокого и низкого давления (в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов, клапанов, дыхательного мешка и др.).

Неплотное прилегание маски, использование у взрослых пациентов интубационных трубок без манжет, преждевременное включение дозиметров, неправильная проверка наличия анестетика в баллонах и других емкостях, разливание анестетика также увеличивают сброс его в воздух.

Распределение анестетика происходит по всей операционной, но максимальная концентрация его обнаруживается в зоне дыхания анестезиолога в силу наиболее близкого расположения к источникам поступления в воздух газонаркотической смеси.

На основании экспериментальных исследований в условиях, моделирующих проведение ингаляционной анестезии, и реальных наблюдений с учетом перечисленных выше факторов разработана формула для расчета предполагаемой концентрации анестетика в зоне дыхания членов операционной бригады [Кириллов В.Ф. и др., 1980]:

C = а (XX + В) •е/(d•n),

где С — ожидаемая концентрация анестетика, мг/м³ , а — коэффициент, характеризующий способ анестезии; X— расход дыхательной смеси, л/мин; К — коэффициент пропорциональности, мг•мин/м³ ; В — поправочный коэффициент; е — поправка на рабочее место; d — поправка на наличие искусственной вентиляции помещения; п — кратность воздухообмена в операционной. В табл. 1 и 2 представлены значения поправочных коэффициентов для расчета одержания фторотана.

Таблица 1. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от дыхательного контура и массовой доли анестетика

Таблица 2. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от способа анестезии и рабочего места

Примечание 61,62,63 — коэффициенты для рабочего места анестезиолога, операционной медицинской сестры и хирурга

Расчетный метод прогноза содержания фторотана в зоне дыхания членов операционной бригады можно ипользовать при гигиенической характеристике конкретных условий проведения общей анестезии с точностью определения до 15%. Формулу можно применять и для прогнозирования содержания в воздухе операционных других ингаляционных анестетиков при условии определения для них соответствующих коэффициентов.

3. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками

В настоящее время нет достаточно объективных и убедительных данных относительно абсолютного безопасного уровня содержания ингаляционных анестетиков в воздухе. Определенным ориентиром могут служить их предельно допустимые концентрации (ПДК) для производственных помещений. В нашей стране ПДК эфира составляет 300 мг/м³ , фторотана — 20 мг/м³ . Рекомендации Национального института профессиональной безопасности и здоровья США ограничивают содержание закиси азота в пределах 25 ррm, а фторотана 0,5— 2 ррm. Установлению этих уровней способствовали не доказательства их полной безвредности, а следующие два фактора. Во-первых, при 4-часовой экспозиции таких концентраций анестетиков у добровольцев не выявлено нарушения психологических тестов [BruceD., BachM., 1976], а во-вторых, такое уменьшение содержания ингаляционных анестетиков в воздухе операционных может быть достигнуто.

Общеобменная вентиляция. Установлено, что 10—15-кратный обмен воздуха в операционной в час снижает содержание фторотана на 75% [MehtaS. etal., 1975].

Дальнейшее увеличение воздухообмена должно способствовать росту эффективности очищения воздуха. Однако одновременно это может нарушать микроклимат помещения, что в холодное время года ведет к переохлаждению и простудным заболеваниям персонала. Согласно санитарно-гигиеническим требованиям строгое соблюдение нормативов микроклимата операционных блоков (температура 20—22°С, относительная влажность 50—60°С) является важным условием нормальной работы [Капцов В.А. и др., 1984]. В связи с этим наряду со сторонниками высокой мощности механической вентиляции некоторые авторы рекомендуют лишь 10—15-кратный обмен воздуха [Губернский Ю.Д., 1976; CataneoA. etal., 1985, и др.]. Высокие режимы воздухообмена допустимы лишь в условиях кондиционирования.

Помимо кратности воздухообмена, для эффективности работы вентиляции имеет значение и тип движения воздуха. При турбулентном потоке воздух в операционной очищается меньше, чем при потоке в одном направлении. Имеет значение правильное соотношение объемов приточного и вытяжного воздуха: должен преобладать приток. В противном случае в операционную будет поступать воздух из соседних помещений.

При строительстве новых и реконструкции действующих лечебных учреждений в операционных блоках должны быть предусмотрены приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением и кондиционирование воздуха.

Закрытый контур с малым газотоком. С целью оздоровления воздушной среды операционных лечебных учреждений, далеко не всегда оснащенных принудительной вентиляцией, следует использовать дополнительные профилактические средства. Они должны быть направлены на устранение тех причин, которые вызывают загрязнение воздуха, особенно на рабочем месте анестезиолога.

Исходя из зависимости содержания ингаляционных анестетиков от применяемого контура дыхания, некоторые авторы считают эффективным средством защиты использование закрытых контуров с малым газотоком [Дарбинян Т.М. и др., 1986; BushmanJ. etal., 1977, и др.]. Однако этот способ не всегда приемлем, и его может применять только опытный анестезиолог.

Более целесообразно применение специальных устройств для отведения выдыхаемой больными газонаркотической смеси от аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза за пределы операционных или предупреждения поступления ее в воздушную среду.

Поглотительные фильтры. Такие фильтры способны адсорбировать некоторые летучие анестетики с помощью активированного угля. Первоначально его использовали для улавливания паров эфира, затем фторотана, метоксифлурана, трихлорэтилена. За рубежом практическое применение получили поглотительные фильтры фирмы "Dreger" (ФРГ) и др.

В 1979 г. во ВНИИ медицинского приборостроения разработаны отечественные фильтры-поглотители ФНВ-01 [Трушин А.И., Радаев А.В., 1979]. В качестве адсорбента в них также использован активированный уголь, помещенный в металлическую коробку. Фильтр присоединяется горловиной через резиновый шланг к патрубку сброса аппарата ингаляционного наркоза. Его можно присоединить через штуцер к патрубку выхода аппаратов ИВЛ РО-5 и РО-6. Клапан сброса при этом закрывается, газоток поддерживается равным вентиляции. Применение фильтра не создает дополнительных трудностей в проведении ИВЛ. Подключение его практически не меняет сопротивления в дыхательном контуре.

Поглощающая способность фильтра ФНВ-01 может сохраняться до 5 ч [Колюцкая О.Д. и др., 1979]. Согласно хроматографическим исследованиям использование фильтра ФНВ-01 обеспечивает полное поглощение фторотана в течение 2,5—3 ч, после чего его адсорбирующая способность падает. Для увеличения времени защитного действия допускается последовательное соединение двух фильтров посредством резиновой манжеты. Значительное количество водяных паров в выдыхаемом воздухе снижает адсорбирующую способность и срок действия поглотителя. Поддержанию защитных свойств фильтров способствует хранение их в сухом помещении.

Налаженный в стране серийный выпуск фильтров обеспечил внедрение этого способа защиты медицинского персонала от хронического воздействия фторотана и некоторых других анестетиков. Однако неспособность поглощать газовые анестетики и закись азота — наиболее распространенный анестетик не только в операционных, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ограничивает возможность использования этого метода профилактики.

Системы отведения. Более универсальным способом уменьшения загрязнения воздуха операционных является применение специальных устройств для отведения газонаркотической смеси за пределы операционной. Реализация его осуществляется в виде различных систем отведения кустарного или промышленного производства, получивших широкое распространение за рубежом основными элементами таких систем являются специальное устройство для сбора от аппарата выдыхаемой больным газонаркотической смеси или модифицированный клапан сброса, соединительные шланги или трубки для отведения собранных газов, иногда дополнительное устройство для выведения анестетиков наружу [Трекова Н.А., Кожевников В.А., 1979].

Для сбора газонаркотической смеси можно использовать резиновый баллон, пластмассовый цилиндр, широкую трубку и другие средства, которые укрепляют над клапаном сброса наркозно-дыхательного аппарата. Весьма эффективна замена стандартного клапана сброса модифицированным, который позволяет при помощи выходного патрубка с одним большим отверстием легко собрать выдыхаемый воздух в отводящие шланги. Многие модификации клапанов сброса выпускаются серийно различными фирмами. Собранную газонаркотическую смесь можно отводить от аппарата к полу, вентиляционным решеткам, вакуумному отсосу, отверстиям в окне или стене или через специальные устройства на крышу здания.

Системы удаления могут быть пассивными, когда работу по удалению газов от наркозного аппарата выполняет пациент, и активными, в которых используется отсос или специальное устройство.

Из пассивных способов отведения газонаркотической смеси, не требующих реконструктивных переделок в операционных различных лечебных учреждений, можно рекомендовать отведение газонаркотической смеси с помощью шлангов. Для его осуществления достаточно иметь несколько гофрированных шлангов (количество их зависит от площади операционных), соединенных между собой металлическими переходниками и подключенных к собирающему устройству над клапаном сброса или к патрубку выдоха аппарата. При втором варианте подключения клапан сброса закрывается; газоток должен быть равен объему вентиляции. Противоположные концы шлангов должны располагаться как можно дальше от наркозного аппарата или выводиться в предоперационную.

Необходимо иметь в виду, что диаметр шлангов, а также общая их длина могут увеличивать сопротивление на выдохе. Во избежание этого диаметр отводящего шланга должен быть не менее 22—30 мм, а общая длина их


8-09-2015, 22:43