Минский Государственный медицинский унивеситет

лечебный факультет

реферат на тему:

«Расстройства менструаций у девочек-подростков»

Минск, 2008

Основные причины расстройств менструальной функции у девочек:

· стрессовые воздействия:

· острые и хронические инфекции:

· вегетососудистая дистония;

· дефицит или избыток массы тела:

· гиперпролактинемня:

· патология щитовидной железы:

· патология надпочечников:

· гормонопродуцирующие опухоли яичников;

· дефект гемостаза:

· заболевания печени и ночек;

· тонзилэктомия и апиендектомия;

· ревмокардит:

· туберкулез:

· гиповитаминоз (Д. С. РР, К. Е);

· воспалительные заболевания гениталии.

Диагностики нарушений менструальной функции у девочек

Тщательный сбор анамнеза у девочки и у матери

Уточняются особенности течения беременности и родов, патология перинатального периода, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства, наследственные заболевания, психоэмоциональные ситуации в семье и школе, вредные привычки. Особенно подробно изучается гинекологический анамнез, касающийся становления периода полового созревания. Выясняется возраст появления вторичных половых признаков, их последовательность, возраст менархе, общее состояние девочки до и во время менархе, продолжительность менструаций, количество менструальной крови. Подробно выясняются условия быта, питания, учебные и физические нагрузки, а также общесоматические заболевания девочки в тот период. Уточняется точное время, когда произошло расстройство менструальной функции, возможные причины, спровоцировавшие его, тип нарушения, оценивается эффективность проводимой терапии. У девочек, страдающих ювепильными кровотечениями следует обращать внимание на кровотечения из носа, десен, а также на образование синяков, что может свидетельствовать о нарушении свертывающей системы крови.

Общий осмотр с оценкой степени полового и физического развитня

При осмотре девочки особое внимание уделяют ее внешнему виду, цвету кожных покровов, телосложению, развитию подкожно-жировой клетчатки. Измеряют рост и массу тела, исследуют пульс и артериальное давление. Оценивают характер оволосения. В случае избыточного оволосения определяют гир-сутное число по шкале Ferriman и Golvey (табл. 1).

Таб. I. Шкала выраженности оволосения кожных покровов (Ferriman, Colvey)

Вначале по этой шкале определяют индифферентное число (ИЧ), представляющее собой сумму баллов оволосения предплечий и голеней. Далее вычисляют гормональное число (ГЧ) - сумма баллов оволосения остальных частей тела. Суммируя ИЧ и ГЧ, получают значение гирсутного числа. В норме гирсутное число составляет менее 12 баллов. Степень полового развитие записывается в следующем виде: Ма, Ах. Р,Меп, где Ма- молочные железы, Ах - подмышечное оволосение; Р - лобковое оволосение; Men — возраст менарх. Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбалльная система (табл. 2).

Taб 2. Шкала оценки степени выраженности вторичных половых при та

Появление втроричных половых признаком у девочек в возрасте до 8 лет следует расценивать как проявление преждевременного полового развития. Отсутствие вторичных толовых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития. Для оценки физического развития используют клиническую антропометрию. В морфограмме учитывают: рост стоя (Р); окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез (ОКГГ); размеры газа (Т), в том числе ширина таза и сумма основных его размеров (d. .spinurum, d. crisuirum.d. trochanterika, с, external; календарный возраст (В).

При нормальном развитии девочки морфограмма представляет собой прямую линию с возможными отклонениями в 1.5 сигмы. При задержке полового развития или преждевременном половом созревании морфограмма имеет значительные отклонения от нормы и позволяет выявить патологические формы развитиия.

Гинекологическое обследование с осмотром шейки матки в детских влагалищных зеркалах.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения: горизонтальная линия роста волос на лобке указывает на женский тип; в виде треугольника с переходом ни белую линию живота и внутреннюю поверхность бедер - мужской тип оволосения. Обращают внимание на строение клитора, больших и милых половых губ, гимена. Оценивают цвет слизистой входа во влагалище и характер выделений из половых путей. Наличие увлеченного клитора и сочетании с оволесением по мужскому типу гиперпигментация больших и малых половых губ у девочек свидетельствует о гиперадрогении. Сочный гимен, отечность вульвы и малых половых губ, розовая ихокраска указывает на гиперэстрогению. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая и бледная слизистая вульвы.

Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища, строение шейки матки, оценить симптом «зрачка». Для этого используют детские влагалищные зеркала и оптоволоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, «сухость» ее, отсутствие складчатости у девушек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению. У девочек подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистйо цервикального канала. Восстановление менструальной функции приводит к уменьшению и исчезновению эктопии. После осмотра с передней стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования.

При ректоабдоминальном исследовании следует обращать внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между шейкой и телом матки, на размеры и форму яичников, их консистенцию подвижность, болезненность при пальпации. Наличие увеличенных, плотных, с гладкой поверхностью яичников может указывать на поликистоз. Обнаружение одностороннего увеличения яичника выступает в качестве показания к обязательному повторному осмотру после менструации. С целью избежания диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование следует проводить после очистительной клизмы.

УЗИ органов малого таза дает возможность определить локализацию матки и яичников у девочек, установить их размеры, степень зрелости, проследить зa созреванием фолликула, уточнить состояние эндометрия.

Динамическое наблюдение, проводимое в течение менструального позволяет точно определить время овуляции и толщину эндометрия. У большинства обследованных девочек М-эхо отчетливо визуализируется с 20 по 25 день цикла. В конце второй фазы толщина М-эхо в норме не превышает 8-10 мм. С помощью УЗИ можно диагностировать очаговую гиперплазию эндометрия в виде аденоматозного или фиброзного полипа, который идентифицируется в виде участка эндометрия округлой формы и повышенной эхогенности. УЗИ также позволяет диагностировать пороки развития внутренних половых органов, опухоли и опухолевидные образования матки и придатком, нарушения полового развития и другие гинекологические заболевания.

УЗИ щитовидной железы проводится для выявления структурных из­менений в щитовидной железе: узловых образований, кист, воспалительных процессов.

Гистероскопия - высокоинформативный метол выявления внутриматочной патологии: гиперплазии и полипоза эндометрия, аденомиоза, аномалий развития матки и др. Наиболее удобен метод гистероскопии с использованием жидких сред, при котором растяжение полости матки осуществляется непрерывным введением изотонического раствора хлорида натрия. Этот метол позволяет проводить гистероскопию в период маточных кровотечений, гак как непрерывная смена жидкости в полости матки способствует удалению крови и обеспечивает хорошую видимость. После гистероскопии при необходимости проводится выскабливание полости матки.

Электроэнцефалография выявляет характер изменений электрической активности головного мозга. Этот метод исследования следует применять у девочек преимущественно при гипоталамическом синдроме пубертатного периода.

Рентгенография черепа, турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, а также о форме и величине турецкого седла. Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа. При эндокринных заболе­ваниях центрального генеза, нередко сопровождающихся нарушениями менструальной функции, отмечаются «более выраженные изменения костей свода черепа». При осмотре рентгенограммы черепа следует обращать внимание на наличие пальцевых вдавлений, которые могут свидетельствовать о гидроцефалии или перенесенной нейроинфекции. Врожденная неполноценность турецкого седла характеризуется уменьшением его размеров.

КТ или МРТ проводится при подозрении на опухоль гипофиза. При опухолях гипофиза наблюдается увеличение либо расширение входа или дна турецкого седла. В случае злокачественной опухоли отмечается разрушение спинки турецкого седла соответственно направлению роста опухоли.

Глазное дно, цветные поля зрения исследуют по показаниям.

Общий анализ кропи, кровь на сахар.

Биохимический анализ крови.

Коагулограмма.

Иммунограмма.

Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Э, П, К, ТТГ. ТЗ, Т4 на 5-7 и 20-23 дни

менструального цикла.

Тесты функциональной диагностики.

Консультация невропатолога, эндокринолога, окулиста.

Клинические проявления нарушений менструального цикла у девочек-подростков:

• Гипоменструальный синдром

• Вторичная аменорея

• Ювенильные маточные кровотечения

Гипоменструальный синдром свидетельствует о нарушениях нейроэндокринного звена половой системы. Данный синдром характеризуется нарушением менструального цикла в промежутке от ! до 3 месяцев и проявляется:

гипоменореей— скудным количеством менструального отделяемого;

олигоменореей - непродолжительными месячными (менее 3 сут);

опсоменореей - редкими менструациями (реже чем через 35 сут).,

Следует отметить, что практические врачи не всегда уделяют должное внимание несовершеннолетним девочкам, страдающим гипоменструальным синдромом считая это состояние естественным и неизбежным для подросткового возраста. Между тем полагаться на самопроизвольную нормализацию менструальной функции не следует. При первом же обращении необходимо уточнить характер нарушения, его причину и определить возможную тактику.

Девочкам с нерегулярным менструальным циклом необходимо:

• нормализовать режим дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов:

• наладить регулярное сбалансированное питание:

• ликвидировать стрессовые ситуации;

• рекомендовать бальнеотерапию и физиолечение: электрофорез ново­каина шейных симпатических узлов, эндоназально электрофорез витамина В1, иглорефлексотерапия;

• назначать Юникап М по 1 таблетке 1 раз в день, либо циклическую витаминотерапию в течение 3 месяцев: фолиевую кислоту по 1 табл. в день с 5 дня менструального цикла - 10 дней, аскорбиновую кислоту но 0,5 2 раза в день с 16 дня цикла - 10 дней, витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день с 16 дня цикла -10 дней.

В последние годы появился растительный лекарственный препарат мастодинон (Германия), который оказывает стабилизирующий эффект па вегетативную симптоматику, регулирует секрецию гонадотропных гормонов, способствует нормализации менструального цикла. Мастодинон принимают по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев непрерывно.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ - отсутствие месячных и течение 3-х и более месяцев.

Наиболее чистые причины вторичной аменореи у девочек-подростков в зависимости от уровня поражения:

Центральная нервная система и гипофиз

Гипоталамический синдром пубертатного периода.

Дефицит секреции гонадолиберина:

• после потери массы тела;

• после стресса.

Гиперпролактинемия:

• идиопатическая;

• ввиду пролактиномы.

Гонады

Поликистоз яичников.

Гипоплачия яичникои.

Матка

Поражение эндометрия.

Подобное подразделение на уровни поражения весьма условно, так как система регуляции менструального цикла представляет собой единое целое, на­рушения в каком-либо ее звене неизбежно отражаются на других звеньях. Тем не менее, выделение ведущего звена имеет практическое значение для выбора тактики обследования и лечения девочек.

Для уточнения уровня поражения репродуктивной системы и .дифференциальной диагностики проводят гормональные пробы, основанные ни стимуляции или подавлении функции периферических желез (яичников, надпочечников) или гипоталамо-гипофизарной области. Применяются также и комбинированные пробы, представляющие собой одновременное подавление гормональной функции одной железы и стимуляцию другой. К показателям пробы относятся: появление или отсутствие менструально-подобной реакции, изменение гормональных параметров, ЭЭГ и др.

Проводятся следующие гормональные пробы:

Проба с прогестироном выполняется для оценки эндометрия при вто­ричной аменорее. Прогестерон 1% - 1 мл вводится внутримышечно ежедневно а течение 6 дней. Если через 2—5 диен наступает менструально-подобная реакция (МНР), то проба считается положительной и свидетельствует о достаточной или умеренной эсгрогенной активности эндометрия. При этом исключается маточная форма аменореи. Если МПР не наступает - отрицательная реакция - это свидетельствует о слабой эстрогонной насыщенности или о рефрактерном эндометрии, например, в связи с органическим поражением его

Проба с эстрогенами и прогестероном проводится при отрицательной протестероновой пробе и позволяет исключить маточную форму аменореи. Эстрогены, например, микрофоллин, назначаются в дозе 0,05 мг в день в течение 14-15 дней. Затем ежедневно внутримышечно вводится 1% раствор прогестерона по 1 мл - 6 дней. Отрицательная проба свидетельствует о маточной форме аменореи, положительная — о выраженной яичниковой иди гипоталамо-гипофичарной недостаточности.

Проба с пергоналом проводится для уточнения функциональных воз­можностей яичников девушкам с аменореей. Пергонал-500 содержит 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ в I мл, т.е. соотношение ФСГ : ЛГ = I. Такое соотношение считается оптимальным для стимуляции развития фолликула. После определения исходного уровня эстрогенов и оценки состояния яичников по данным УН внутримышечно вводят пергонал по 150 ME в день - 2 дня подряд, затем по 225-300 ME в день - в течение 3-5 дней. При этом проводится ежедневный контроль: УЗИ яичников с определением доминантного фолликула; тесто функциональной диагностики: определение уровня Е2 в крови. Проба считаете: положительной при появлении признаков эстрогенизации, увеличении объем: яичников в 2 раза и более в сравнении с исходным. В таких случаях проводение пробы прекращают ввиду возможной гиперстимуляции яичников.

Проба с хорионическим гонадотропином (ХГТ) проводится для уточнения резервных возможностей яичников и гонадотропной функции гипофиза Проба проводится и течение 5 дней: ежедневно внутримышечно вводят от 1500 до 4500 ед. ХГТ. Пробу следует выполнять под контролем тестов функциональной диагностики и. желательно, с определением секреции эстрогенов. Усиление эстрогеннон функции яичников после введения ХГТ - положительная проба, свидетельствует о недостаточной функции передней доли гипофиза. Отрицательные результаты пробы подтверждают неполноценность яичников.

Комбинированные гормональные пробы обычно проводятся для выяснения источника гиперандрогенин.

Проба с дексаметазоном (преднизолонам) и ХГТ выполняется под кон­тролем экскреции 17 КС. которые определяются: до проведения пробы, на фоне пробы (до введения ХГТ) и по окончании ее.

Проба основана на торможении дексаметазоном синтеза гормонов в коре надпочечников с последующей активацией под влиянием ХГТ синтеза гормонов яичниках.

При яичниковой гиперандрогенин наблюдается повышение экскреции андрогенов после введения ХГТ. Если после подавления дексаметазоном синтеза гормонов коры надпочечников экскреция 17 КС остается на исходном уровне или повышается, то можно думать о вирилизирующей опухоли надпочечников.

Проба с синтетическими прогестинами (регулоном) и дексаметазоном. Проба основана на способности синтетических прогестинов подавлять гонадотропную функцию гипофиза и, следовательно, приводить к торможению синтеза гормонов в яичниках, а также на торможении дексаметазоном синтеза гормонов коры надпочечников. Проба проводится с целью дифференциальной диагностики яичниковой и надпочечниковой гиперандрогении. При этом следует определять эскрецию 17 КС до проведения пробы, на фоне пробы (на 10-й день приема регулона) и по окончании пробы.

Комбинированное применение этих гормонов вызывает 3 типа ответ­ных реакций у девочек с гнперанлрогенией:

Первый тип - выраженное уменьшение экскреции 17 КС после регулона и небольшое дополнительное снижение после одновременного приема препаратов. Этот тип реакции указывает на преобладание яичниковой гиперандрогении.

Второй тип - незначительное снижение экскреции 17 КС после регуло­на и выраженное - после одновременного приема регулона и дексаметачомария в виде аденоматозного или фиброзного полипа, который идентифицируется в виде участка эндометрия округлой формы и повышенной (хшснности. УЗИ также позволяет диагностировать пороки развития внутренних половых органов, опухоли и опухолевидные образования матки и придатком, нарушения полового развития и другие гинекологические заболевания,что свидетельствует о преобладании надпочечниковой гиперандрогении.

Третий тип - почти одинаковое снижение экскреции 17 КС как после регулона, так и после дексаметазона. Данный тип реакции свидетельствует о комбинированной форме гиперандрогении - яичниковой и надпочечниковой. Если после пробы с регулоном экскреция 17 КС снижается более чем и 3 раза, достигая величин соответствующих норме, то можно думать о яичниковой форме гиперандрогении. В этих случаях следует отказаться от последующего применения дексаметазона.

Для уточнения функционального состояния ЦНС и эндокринных органов применяются негормональные пробы, а частности:

Проба с дифенином проводится подросткам при вторичной аменорее


8-09-2015, 22:57