1. Здоровье человека – науч. Философская и медицин. проблема
Теория медицины не может исчерпываться теорией патологии, т. к. в состав мед. реальности входит не только болезнь, но и здоровье. Более того, искомая теория медицины будет заведомо несовершенной, если она предстанет в варианте теории болезни и здоровья, ибо здоровье с фактической и логической точек зрения является первичным по отношению к болезни. Поэтому единая теория медицины должна открываться теорией здоровья.
Теория патологии вне теории здоровья была, есть и будет описательной концепцией, не способной подняться выше эмпирического обобщения. С оформлением же теории здоровья теория патологии может стать логически выводимой (дедуктивной) теорией и, следовательно, способной не только объяснять наличную патологию "задним числом", но и доказательно предвидеть возможность возникновения того или иного заболевания. Если, напр., ядром будущей теории здоровья окажется имеющееся в арсенале медицины понятие "должная норма", то из такой теории может выводиться, прогнозироваться и, следовательно, практически предотвращаться возможно-должная патология. И единственно надежным гарантом корректной постановки проблемы здоровья являются воззрения клин. медицины. Организованное нозологическим принципом клиническое мышление выводит к состоянию здоровья, не отождествляя его с болезнью. Оно предполагает генетическую связь болезни со здоровьем, да и со всем образом жизни индивида. Не следует забывать о том, что диагностические задачи клин. медицины не исчерпываются дифференциальным диагнозом болезней, а включают в себя и доказательный диагноз здоровья. В связи с этим следует отметить, что содействовать познанию явлений, наблюдаемых в клинике, призван не только обособившийся от нее раздел экспериментальной патологии, но и комплекс сан. -гиг. дисциплин с его ориентацией на познание нормативно-физиологических закономерностей.
Медицине хорошо известно, что состояние здоровья не исчерпывается отсутствием болезни или совокупности болезней. Поэтому принцип профилактики может развернуться в своей саногенетической полноте лишь тогда, когда ставится задача охраны здоровья здоровых.
Разработка теории здоровья совершенно необходима для практического обеспечения идеала профилактики, т. е. для укрепления и развития здоровья.
2. Философ. как мировоззрение и методология медицины
Мировоззренческие и методологические проблемы медицины.
В движении от философского к част-нонаучному знанию законы и категории диалектики должны гносеологически адаптироваться к объективно особенным по своему содержанию понятиям частных наук. Функция всеобщей методологии, к-рую выполняет материалистическая диалектика, не только не противопоставляется ее мировоззренческой функции, но логически вытекает из нее и находится в неразрывной связи с ней.
Современная медицина представляет собой обширную и глубоко дифференцированную отрасль научного знания. В объекте ее изучения - человека - как в своеобразном фокусе сходятся все формы движения материи. Познавательные интересы медицины простираются от молекулярного и клеточного уровня морфофизиологии человека до социально-политических и правовых норм человеческого общежития. Широта познавательных интересов медицины беспредельна; со времени возникновения экспериментирующего естествознания она в своем теоретизировании исходила из принципов механики, физики и химии; со второй половины 19 в. медицина в своих теоретических установках рассматривается как ветвь биологии. Поэтому наиболее распространенные воззрения в сфере философских вопросов современной медицины исходят из принципа теоретической и методологической общности биологии и медицины. Однако основополагающие понятия медицины - здоровье, норма, болезнь, этиология, патогенез, нозологическая единица и др. - пересекаются или стыкуются с целым рядом понятий биологии, но по своему содержанию не сводятся к ним и не поглощаются ими. Таким образом, история и современное состояние мед. знания выдвигают вопрос о научном статусе медицины. для каждой отрасли медицины непременным мировоззренческим и методологическим введением должны служить социальные или социально-исторические "измерения" жизнедеятельности человека.
3. Модели возникновения болезней в истории медицины
В древнем Египте Понятия о причине возникновения болезней жрецами связывались с религиозными верованиями: болезни — следствие вселения демона, они возникают по воле богов. Наряду с этим египтяне признавали и естественные причины болезней; была известна роль кишечных паразитов. По аналогии с изгнанием кишечных паразитов лечение рассматривалось и как изгнание невидимых червей
В медицине древней Индии Причинами болезней признавался не только гнев богов, но также изменение климата и погоды, нарушение диеты, правил личной гигиены.
На сегодня считается, что существует четыре модели развития заболевания, среди которых доминируют генетическая , онтогенетическая (развитие болезни, связанное с возрастными изменениями в человеческом организме), аккумуляционная (накопление в организме отрицательных компонентов, продуцируемые им самим) и экологическая (вредоносные агенты поступают в организм человека из внешней среды).
4. "Философия оптимизма" Мечникова и проблема дисгармоничности человеческой природы
Одной из центральных тем в научных исследованиях Мечникова был вопрос о дисгармониях в человеке. На эту тему написана книга "Этюды о природе человека" (дополнением к которой является вторая книга "Этюды оптимизма"); это признание дисгармоний в природе глубоко отклоняет его от линии дарвинизма (который он вообще горячо защищал). Мечников высмеивает мораль, которая призывает жить "сообразно природе", ибо в природе нет ничего постоянного[23]. В признании, что "человек... есть существо ненормальное, больное, подлежащее ведению медицины", Мечников, в сущности, приближается к христианскому учению о "поврежденности природы". Но как человек, преисполненный веры в мощь науки, Мечников глубоко убежден, что "человек при помощи науки в состоянии исправить несовершенства своей природы"[24]. Еще в начале своей научной карьеры И. И. Мечников обратился к исследованию проблем дисгармоний в природе человека75 . С пессимистических позиций он рассматривает целый ряд антропологических задач, в которых объемно выступают дисгармонии как причины страданий человека и общества. Попытка сведения сложных проблем жизни человека и общества к изучению биологических сторон явления, его биологизация приводят Илью Ильича к ряду ошибочных заключений.
В конце XIX-начале XX в. И. И. Мечников впервые обращается к анализу самой поразительной дисгармонии человеческой жизни, которая сводится к отсутствию у человека инстинкта старости и естественной смерти как ее желанного завершения- В "Этюдах о природе человека", а затем и в "Этюдах оптимизма" Илья Ильич развивает одно из направлений своей фагоцитарной теории, имеющей приложение к нормальной и патологической физиологии любого животного организма, включая человека. Более ранние наблюдения ученого за процессами атрофии у различных групп животных подсказали мысль, что сущность процесса - в непрерывной борьбе фагоцитов (в данном случае "макрофагов") с остальными клетками организма. Макрофаги являются активными элементами соединительных тканей и противостоят "благородным тканям" - нервным, мышечным, почечным и пр.
В "Этюдах оптимизма" И. И. Мечников не ограничивается, как в ранних работах по дисгармониям, простой констатацией фактов, а "намечает с оптимистической уверенностью возможные пути исправления неудовлетворительной для нас стороны дела. План защиты организма от преждевременного старения сводится им, по сути, к изысканию способов и средств усиления благородных тканей в их способности к самозащите от агрессивных соединительнотканных элементов или, наоборот, ослабления фагоцитарной функции последних" 80 .
У человека, не достигшего гармонического равновесия всех частей организма, это одна из причин кратковременности жизни. Но здесь следует подчеркнуть, что Мечников имел в виду только явление преждевременного, а не физиологического нормального старения.
Биологический анализ дисгармоний человека И. И. Мечников увенчивает теорией "ортобиоза"- "правильной жизни", основанной на всестороннем знании человеческой природы и поиске средств исправления ее дисгармоний. Согласно этой теории, идеал человека состоит в нормальном развитии и достижении им долгой и деятельной старости, а в конечном итоге - в развитии чувства насыщения жизнью.
5. Сопричастность старости хроническим болезням. Дильман – "Четыре модели медицины"
Дильман рассмотрел причины возникновения "главных болезней", сцепленных со старением (среди них болезни сердца, злокачественные новообразования, цереброваскулярная патология, метаболическая им-мунодепрессия, атеросклероз, сахарный диабет пожилых и ожирение, психическая депрессия, аутоиммунные заболевания, гиперадаптоз и другие), с позиции четырех моделей медицины: экологической, генетической, аккумуляционной и онтогенетической [Дильман, 1987]. В своей монографии он классифицировал старение как "самую универсальную болезнь", а точнее как сумму онтогенетических и аккумуляционных болезней.
существует четыре модели развития заболевания, среди которых доминируют генетическая , онтогенетическая (развитие болезни, связанное с возрастными изменениями в человеческом организме), аккумуляционная (накопление в организме отрицательных компонентов, продуцируемые им самим) и экологическая (вредоносные агенты поступают в организм человека из внешней среды).
6. Детерминизм и причинность
Одна из наиболее важных и трудных проблем в лечебной деятельности - определение причинности, или, как принято говорить в медицине, определение этиологического начала заболевания. Среди социологов и медиков принято считать, что примерно около 20% заболеваний вызвано генетическими особенностями (наследственностью) человека, около 35% - экологическим факторами, остальное же приходится на качество жизни.
Давайте посмотрим на причинность более детально. Если мы откроем любой учебник или серьезное руководство по медицине, то увидим: причинность (этиология) достаточно пестра. На сегодня считается, что существует четыре модели развития заболевания, среди которых доминируют генетическая (мы о ней сказали), онтогенетическая (развитие болезни, связанное с возрастными изменениями в человеческом организме), аккумуляционная (накопление в организме отрицательных компонентов, продуцируемые им самим) и экологическая (вредоносные агенты поступают в организм человека из внешней среды).
7. Категории "часть" и "целое" Организм – диалектическое единство
Диалектическое единство локального и общего в течение болезни проявляется в том, что степень локализации патологического процесса, его относительная автономность, характер протекания зависят от состояния организма как целого. Клиническая практика и эксперименты доказывают, что в организме нет как абсолютно локальных, так и абсолютно общих процессов: при ведущей роли общего в организме находят выражение и относительно локальные, относительно местные, относительно автономные процессы. Так, не всякий ожог вызывает ожоговую болезнь. Ограниченные по площади поверхностные ожоги не сопровождаются полным выпадением кожи как органа из целостной системы организма. Если же мы имеем дело с обширным и глубоким ожогом, связанным с омертвением кожи на значительной площади, то здесь уже существенно изменяется функция кожи как органа. В организме намечаются глубокие перестройки и нарушения жизнедеятельности всех систем и органов. Развивается комплекс ожоговой болезни. При площади глубокого ожога от 20% поверхности тела и выше наступает предел компенсаторно-адаптационных возможностей организма, что ведет к смерти. Так локальное (ожог) превращается в общее – ожоговую болезнь. Вместе с тем общее (ожоговая болезнь) продолжает сохранять связь с преимущественной локализацией заболевания кожного покрова (ожогом). Только благодаря целостности организма мы можем говорить об относительной локальности, самостоятельности и автономности патологического процесса. Учет сложной диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей и других диалектических принципов и оснований позволяет, применяя диалектический метод в медицине, подойти к проблеме болезни как к сложному противоречивому и взаимозависимому процессу; в работе практического врача применение диалектического метода во многих случаях является основой разработки правильной тактики лечения.
8. Биоэтика: генезис и основные проблемы
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.
Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением Биоэтика (принцип "уважения прав и достоинства человека") Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Некоторые проблемы, стоящие перед современным обществом, были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.
9. Принципы и правила биоэтики. Модели врачевания
Для того, чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.
Модель Гиппократа ("не навреди" )Принципы врачевания, заложенные "отцом медицины" Гиппократом (460-377гг. до н.э.) , лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой "Клятве" , Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом.
Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, "Клятва" не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.
Модель Парацельса ("делай добро" )Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.) . В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.
В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.
Деонтологическая модель (принцип "соблюдения долга" )В основе данной модели лежит принцип "соблюдения долга" (deontos по-гречески означает "должное"). Она базируется на строжайшем выполнении предписаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавливаемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой "кодекс чести" , несоблюдение которого чревато дисциплинарными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.
Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральных отношений "врач-пациент" и состояние современного общества можно сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом и пациентом.
1. Модель "технического" типа
Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому "быть беспристрастным" . Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.
Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей) , человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.
2. Модель сакрального типа
Противоположной к описанной выше модели является патерналистская модель отношений "врач-пациент" . Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель как сакральную.
Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда" . В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.
Однако, патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.
Приносить пользу и не наносить вреда . Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.Защита личной свободы . Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.Охрана человеческого достоинства . Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства - это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера."Говорить правду и исполнять обещания" . Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип "не навреди" ."Соблюдай справедливость и восстанавливай ее" . То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья - право, то это право - для всех.Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и пр.) .
3. Модель коллегиального типа
Пытаясь более адекватно определить отношение "врач - пациент" , сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.
Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип
8-09-2015, 23:14