РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: ХОЛАНГИТ. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
2009
ХОЛАНГИТ
Холангит (ангиохолит) — воспалительный процесс в желчных протоках (внутри- и внепеченочных). Холангит часто сочетается с холециститом (холецистохолангит), а также сопровождает течение желчнокаменной болезни.
Холангит — заболевание весьма распространенное. Наблюдается у лиц в возрасте 20—50 лет, чаще среди женщин.
Этиология. Причиной холангита в большинстве случаев является инфекция, попадающая в желчные пути восходящим путем из кишок, реже гематогенным или лимфогенным путем. Основную роль при этом играют кишечная и паракишечная палочка, а также, по-видимому, вирус — возбудитель вирусного гепатита. Известное значение имеют гельминты (аскариды, фасциолы). Этиологическая роль лямблий — вопрос спорный.
В развитии воспалительного процесса в желчных протоках имеют значение различные заболевания органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, панкреатит, колит, аппендицит и др.), при которых возникает вторичный холангит.
Различают холангит острый и хронический.
Острый холангит (встречается редко) начинается внезапным ознобом с быстрым значительным повышением температуры тела, тошнотой, нередко заканчивающейся рвотой. Появляются чувство распирания, тяжести, а затем боль в правом подреберье. Состояние больного быстро ухудшается, нарастает общая слабость, температура принимает интермиттирующий характер, отмечается озноб, иногда чередующийся с потоотделением. Субиктеричность, реже желтуха появляется позже или часто вовсе отсутствует.
При поверхностной пальпации — местная резистентность брюшной стенки в правой подреберной области, реже (в тяжелых случаях) возможна мышечная защита. Нередко уже в первые дни заболевания при глубокой пальпации определяется увеличение печени, нижний край которой болезнен.
При исследовании крови — обычно умеренный лейкоцитоз, в отдельных случаях достигающий 15—18 Г/л, с небольшим сдвигом лейкограммы влево. Иногда лейкоцитоза может не быть. Наблюдается прогрессирующее увеличение СОЭ, Часто определяется уробилинурия.
При дуоденальном зондировании желчь порции А и особенно порции С мутная, со слизью, большим количеством хлопьев, в которых микроскопически обнаруживается значительное количество лейкоцитов. При бактериологическом исследовании желчи определяется различная микрофлора: кишечная или паракишечная палочка, реже стрептококк, стафилококк и анаэробы.
Течение. В большинстве случаев после нескольких дней выраженной лихорадочной реакции подвлиянием лечения антибиотикамиустанавливается субферильнаятемпература, которая постепенно (в течение 1—4 недель) нормализуется. Наступает выздоровление либо болезнь постепенно переходит в хронический холангит и холангиогепатит.
Возможны следующие осложнения острого холангита: абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит, экссудативный плеврит, эмпиема плевры.
Прогноз при энергичном лечении антибиотиками обычно благоприятен, при осложнениях — становится более серьезным.
Хронический холангит встречается сравнительно редко. Чаще он сочетается с холециститом (хронический холецистохолангит). Во многих случаях наблюдается вовлечение в патологический процесс паренхимы печени — холангиогепатит.
Довольно условно можно говорить об изолированном холангите внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
Клиника. Различают три основные формы хронического холангита: латентную, рецидивирующую и длительно текущую с септическим компонентом.
Клиника хронического холангита во многом напоминает клинику хронического холецистита. Болевой синдром менее выражен и почти никогда не достигает такой интенсивности, как при желчной колике.
Отмечается обычно тупая, часто распирающего характера боль в правой подреберной области, нередко связанная с погрешностями в еде, сотрясением тела, работой в наклонном положении тела, резкими движениями. У женщин обострение боли возможно в связи с менструацией. В отдельных случаях обострению холангита способствуют пневмония, ангина, грипп, дизентерия и др. Периодически под влиянием перечисленных обстоятельств либо без видимых причин боль усиливается, нередко распространяясь в правую половину спины, лопатку, несколько реже в область сердца.
Часто наблюдаются горький, металлический вкус во рту, диспепсические явления, В некоторых случаях отмечается отвращение к жирной пище, запах и даже воспоминание о которой иногда вызывает тошноту. В отдельных случаях отмечается зуд кожи, который иногда носит локальный характер (например, в правой подлопаточной области).
При обострении холангита наблюдается повышение температуры тела до субфебрильной, и только при переходе процесса в гнойный холангит наблюдается ремиттирующая, интермиттирующая и даже гектическая лихорадка.
Окраска кожи и слизистых оболочек обычно не изменена. Субиктеричность, наблюдаемая в некоторых случаях, свидетельствует о вовлечении в процесс паренхимы печени.
При пальпации отмечается умеренное увеличение печени, нижний край которой на 1—3 см выступает из-под правой реберной дуги на уровне правой среднеключичной линии. Край печени обычно мягкий, болезнен при пальпации, максимально болезненна чаще всего правая доля. Если печень увеличена значительно и край ее несколько уплотнен, можно думать о холангиогепатите.
При функциональном исследовании печени часто выявляется умеренное нарушение ее функций.
Существенным дополнением к обследованию больного является дуоденальное зондирование. Признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки), наиболее выраженные в желчи порции А, свидетельствуют о преимущественном воспалении внепеченочных желчных протоков, порции С — о внутрипеченочных.
В моче часто отмечается наличие уробилина. В крови в периоды обострения могут быть выявлены небольшой нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево (преимущественно за счет палочкоядерных нейтрофилоцитов) и увеличение СОЭ.
Рентгенологическое исследование при внутрипеченочном холангите имеет ограниченное диагностическое значение. Напротив, при воспалении внепеченочных желчных протоков и в первую очередь общего желчного протока путем внутривенной холангиографии можно выявить изменение просвета и контуров протока.
При длительно текущем рецидивирующем холангите в процесс обычно вовлекается желчный пузырь и печень. При этом возможна субиктеричность кожи, чаще склер и неба. Функциональные пробы указывают на недостаточность тех или иных функций печени.
Хронический рецидивирующий холангит может привести к склерозированию протоков (склерозирующий холангит) с последующим их стенозированием (стенозирующий холан-гиохоледохит). В последнем случае наблюдаются явления, свидетельствующие о затруднении выхода желчи с одновременными признаками инфекции (озноб, лейкоцитоз и др.). Диагностика возможна путем внутривенной холангиографии.
В результате многократных обострений внутрипеченочного холангита кроме воспалительных изменений в печени вокруг желчных протоков вследствие перихолангита развивается соединительная ткань, что иногда приводит к холангиолитическому циррозу.
Прогноз в большинстве случаев при надлежащем лечении благоприятен.
Лечение. При остром холецистите, особенно его гнойной и гангренозной формах, показано неотложное хирургическое вмешательство. Консервативное лечение предусматривает строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение 1—2 дней, назначение антибиотиков широкого спектра действия. При хроническом холецистите и холангите в период обострения лечение начинается с назначения постельного режима; в легких случаях возможно лечение в поликлинических условиях с временным освобождением от работы. Непременным элементом комплексной терапии является лечебное питание — диета № 5 (при значительном обострении — голод или разгрузочные дни), с дробным приемом пищи (через 3—4 ч).
Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию инфекции (антибиотики), устранение спазмов желчных путей, препятствующих оттоку желчи из пузыря, улучшение функционального состояния печени; показано назначение желчегонных средств и анальгетиков.
Для подавления инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, окситетрациклина дигидрат (террамицин) — до 1 000 000 ЕД в сутки, левомицетин, олеандомицин и др. Внутримышечно можно вводить стрептомицин (1 000 000 ЕД). Бензилпенициллин малоэффективен, его можно назначать только в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия при определении чувствительности к нему кокковой флоры. Антибиотики назначаются в течение 10—15 дней. При необходимости проводят дополнительные прерывистые курсы по 5— 7 дней с такими же интервалами. При длительном лечении антибиотиками назначают нистатин (500 000— 1 000 000 ЕД) и поливитамины.
Эффективны дуоденальные зондирования. В тяжелых случаях вначале следует проводить слепые (бездренажные) зондирования — тюбаж (больной натощак выпивает 50— 60 мл 30 % раствора магния сульфата и на 2 ч укладывается на правый бок, держа на области печени теплую грелку).
Из желчегонных средств применяют препараты, содержащие желчные кислоты, сухую желчь: аллохол (2 табл. 3 раза в день), холензим (0,5 г 3 раза в день), оксафенамид, никодин (0,5 г 3 раза в день), циквалон (0,1 г 3 раза в день), лиобил (0,2—0,6 г 3 раза в день), конвафлавин (0,02 г 3 раза в день), Лив 52(по 2 табл. 3 раза в день), уролесан (по 10 капель 3 раза в день) и др. Аналогичным эффектом отчасти обладают магния сульфат, гексаметилентетрамин (уротропин) и натрия салицилат, назначаемые внутрь по 0,5 г. Выраженным желчегонным действием обладают некоторые многоатомные спирты: сорбит, ксилит. Эффективны желчегонные средства растительного происхождения: отвар из цветков бессмертника (6—8 г на 200 мл воды, принимать по 1/2 стакана 3 раза в день); отвар из кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды) в той же дозе; настой плодов шиповника (20 г на 200 мл воды, принимать по 1/2 стакана 2—3 раза в день) и др.
Для устранения дискинезии применяют атропин, платифиллин, папаверин, красавку, ганглиоблокаторы (бензогексоний, арпенал, ганглерон и др.). При сильной боли показана паранефральная новокаиновая блокада, а также внутрикожное введение 30—50 мл 0,5 % раствора новокаина в область болевой зоны. Оправдано назначение модифицированной прописи Образцова: магния сульфат, натрия салицилат и гексаметилентетрамин по 0,5 г, папаверин и экстракт красавки по 0,02 г 3 раза в день в течение 2—3 недель.
Эффективен систематический прием на протяжении 3—4 недель минеральных вод: Ессентуков № 4, Ессентуков № 17, Смирновской, Славяновской, Нафтуси, Новоижевской и других (по ¾ —1 стакану 3 раза в день в слегка подогретом виде (35—38 °С без газа) за полчаса-час до еды). Такие курсы можно назначать 2—3 раза в год. Показаны тепловые физиотерапевтические процедуры: диатермия, индуктотермия, УВЧ, диадинамические токи, парафиновые или озокеритовые, а при возможности грязевые аппликации на область печени, малоконцентрированные сероводородные ванны.
Вне обострения заболевания целесообразно больных направлять на санаторнокурортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Карловы Вары), а также в местные гастроэнтерологические санатории.
При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях и особенно при наличии камней показано оперативное лечение.
Профилактика при хроническом холангите и холецистите состоит в предупреждении повторных обострений. Это — в первую очередь предупреждение застоя желчи (регулярный прием пищи, утренняя гимнастика, нормальное опорожнение кишок), лечение при заболеваниях органов пищеварения, укрепление нервной системы. Большое значение имеет рациональное питание. Курение и особенно прием алкогольных напитков запрещаются.
Больные, страдающие хроническим холангитом или холециститом, должны быть под диспансерным наблюдением. Важно периодически (1—2 раза в год) проводить противорецидивное лечение (дуоденальные зондирования с помощью зонда или слепые), назначать прием минеральной воды, желчегонных средств, лечебное питание. Целесообразно периодически направлять больных на санаторно-курортное лечение, а также в профилактории без отрыва от работы.
Трудоспособность при хроническом холецистите и холангите определяется степенью тяжести заболевания. В легких случаях после ликвидации обострения трудоспособность больных полностью восстанавливается. Однако следует позаботиться об их трудоустройстве, так как работа, связанная с постоянным значительным физическим напряжением, им противопоказана. Особенно неблагоприятно отражается поднятие тяжестей, резкие движения, работа в наклонном положении, а также работа, связанная с длительным сотрясением тела.
При заболевании средней тяжести (обострения 2—3 раза в год) отмечается временная утрата трудоспособности. Таким больным можетбыть рекомендована работа, не связанная со значительными физическими напряжениями, сотрясением тела. Показана работа, позволяющая соблюдение правильного бытового и пищевого режима.
При тяжелых формах со стойким и выраженным болевым синдромом, частыми обострениями больные к тяжелому труду обычно непригодны. Они могут быть допущены к нефизическому труду в спокойной, благоприятной для них обстановке или же им может быть предоставлена работа на дому. Таким больным обычно устанавливают инвалидность II группы.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь — довольно распространенное заболевание, характеризующееся наличием желчных камней в желчном пузыре, реже — в желчных протоках.
Желчные камни обнаруживаются в 6—8 % всех вскрытий, а у лиц старше 40 лет — в 12—14% случаев. Однако клинических признаков в большинстве случаев нет. Поэтому некоторые клиницисты считают, что желчнокаменная болезнь «есть болезнь без симптомов, имеющая только осложнения». Значительно реже наблюдается в странах, население которых питается пищей, содержащей мало холестерина, в частности в Японии, Индонезии и др. Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 5—6 раз чаще мужчин.
Этиология и патогенез. В развитии желчнокаменной болезни имеют значение три основных фактора: застой желчи, инфекция и нарушение обмена.
Долгое время в развитии желчнокаменной болезни признавалась ведущая роль гиперхолестеринемии. Однако теперь установлено, что решающее значение имеет изменение соотношения между содержанием вжелчи желчных кислот и холестерина. Достаточная концентрация желчных кислот препятствует выпадению холестерина из желчи в осадок. Нарушение обмена холестерина обусловлено как наследственной предрасположенностью, так и длительным питанием продуктами, богатыми холестерином. Роль нарушения обмена холестерина подтверждается частым сочетанием желчнокаменной болезни с заболеваниями, сопровождающимися гиперхолестеринемией: атеросклерозом, ожирением, подагрой и др. Известное предрасполагающее значение имеет беременность. Застой желчи возможен вследствие как морфологических, так и функциональных изменений в желчных путях. Большое значение имеет дискинезия желчных путей, обусловленная нарушением иннервации сфинктеров. Важным фактором, способствующим камнеобразованию, является инфекция (С. П. Боткин).
Различают холестериновые, пигментные и наиболее часто встречающиеся смешанные камни.
Клиника складывается из симптомов, связанных с передвижением камней по желчным протокам или перемещением их в пузыре, и признаков холецистита, холангита, иногда гепатита. Неосложненная воспалительным процессом желчнокаменная болезнь встречается сравнительно редко (в 15 % случаев, по А. Д. Очкину). Некоторые клиницисты связывают возникновение основного клинического синдрома болезни — приступа печеночной колики — не с миграцией камня, а с обострением воспалительного процесса в желчном пузыре, что, впрочем, очень спорно.
Провоцирующую роль в развитии приступа желчной колики играют отрицательные эмоции, погрешности в еде, в частности прием большого количества жиров, пряностей и острых приправ, а также алкогольных напитков, резкие движения, особенно сотрясения тела (прыжки, тряская езда, работа в наклонном положении и т. д.).
Боль при неосложненной инфекцией желчнокаменной болезни, как правило, возникает внезапно, нередко на фоне полного благополучия. В случаях, когда появлению боли предшествуют диспепсические явления, следует думать об осложнении желчнокаменной болезни инфекцией.
Боль часто возникает ночью, локализуется обычно в правой подреберной области, реже под мечевидным отростком грудины или справа от него с характерной иррадиацией вправо вверх — в лопатку и подлопаточную область, в плечевой пояс, нижнюю челюсть, лобную область, правый глаз. Реже боль иррадиирует влево, в частности в область сердца, в отдельных случаях симулируя приступ стенокардии. Боль бывает колющей, раздирающей, режущей, иногда тупой, давящей. Интенсивность боли столь велика, что больной старается задержать дыхание, которое нередко становится поверхностным и учащенным. Больной часто возбужден, беспрестанно меняет положение для успокоения боли, стонет, иногда даже кричит, лицо его бледнеет, кожа покрывается потом; возможно развитие болевого шока.
Приступ желчной колики часто сопровождается рефлекторной повторной рвотой: вначале извергаются остатки ниши с примесью желчи, а затем небольшое количество вязкой, окрашенной в желтый цвет жидкости.
Во время приступа отмечается вздутие живота, напряжение мыши передней брюшной стенки, более резко выраженное в месте проекции желчного пузыря или во всей правой подреберной области, В некоторых случаях напряжение незначительное либо вообще отсутствует. Последнее обстоятельство нужно иметь в виду при желчнокаменной болезни у лиц старческого возраста и ослабленных больных. Особенно характерна резкая болезненность при пальпации в правой подреберной области. Во время болевого приступа не удается прощупать ни печень, ни тем более желчный пузырь и только по стихании боли, нередко вскоре после инъекции наркотических анальгетиков и атропина, удается прощупать болезненную печень, а изредка — пузырь в виде болезненного эластического тела округлой или грушевидной формы.
Часто кожа над областью желчного пузыря, а иногда и на более значительном протяжении в правой подреберной области болезненна, возникают зоны кожной гиперестезии (зоны Захарьина—Геда) (рис. 40). Во многих случаях положительны симптомы Мюсси, Ортнера идр.
Продолжительность болевого приступа при неосложненной желчнокаменной болезни различна — от нескольких минут до нескольких часов, а иногда и до двух суток. В большинстве случаев после стихания приступа больные чувствуют себя здоровыми, но некоторое время может наблюдаться слабость и разбитость. Нередко желчная колика и при неосложненном инфекцией холецистите сопровождается быстрым и значительным повышением температуры тела — температурной свечой, возникновение которой С. П. Боткин рассматривал как рефлекторное явление. Однако во многих случаях ее можно объяснить инфекцией, о чем свидетельствует лейкоцитоз.
Желчная колика редко заканчивается выходом камня (диаметром не более 1,5 см) в кишку, что иногда удается обнаружить в кале через 1— 2 суток. При этом большие камни являются свидетельством образования желчно-кишечного свища.
Большое значение имеет продолжительная обтурация камнем того или иного отдела желчных путей. В большинстве случаев возможна топическая диагностика обтурации,что очень важно для прогноза и особенно для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.
Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока. Если камень закрывает шейку желчного пузыря неплотно и способен при повышении давления желчи перемещаться, создаются условия для притока желчи в пузырь и прекращения выхода ее по пузырному протоку. Желчный пузырь переполняется желчью, растягивается и становится доступным прощупыванию в виде малоболезненного эластического тела яйцевидной или грушевидной формы. При отсутствии перихолецистических сращений пузырь подвижный; его дно при пальпации смещается («маятникообразный пузырь»).
При длительной закупорке пузырь растягивается. Стенки его утрачивают способность всасывать жидкость, а слизистая оболочка в результате нарушения кровоснабжения продуцирует слизеподобную жидкость, что приводит к развитию первичной водянки желчного пузыря. Растянутый желчный пузырь с истонченными стенками теряет способность к сокращению, внутри его (можно видеть при операциях) содержится желтоватая жидкость («белая желчь»). При дуоденальном зондировании вне периода выраженной боли, как правило, не удается получить пузырную желчь, а желчь порций А и С нередко содержит незначительное количество мелких хлопьев слизи, детрит, немного лейкоцитов и часто в большом количестве кристаллы холестерина и крупинки билирубинкальция.
Содержимое желчного пузыря обычно
8-09-2015, 23:16