ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - полиэтиологическое заболевание, имеющее
---------------- многофакторный патогенез.
Симптоматические язвы развиваются главным образом как
местный процесс. В этих случаях на слизистую оказывают воздействие
химические и физические факторы, лекарственные препараты, а
поражение других органов и систем. В результате возникают нарушения
в слизистой оболочке (нарушения кровообращения, гипоксия и др.) -
ведущие к образованию язвенного дефекта.
Внешние факторы, способствующие возникновению язвенной
болезни :
- длительные нервные и психические нарушения
- нарушения ритма питания
Внутренние факторы, способствующие возникновению язвенной
болезни :
- генетические факторы
- возрастные нейроэндокринные нарушения
(особенности полового развития, климакс)
Факторы защиты, влияющие на развитие пептической язвы:
- резистентность слизистой оболочки
- антродуоденальный кислотный "тормоз"
- щелочная секреция
- пища
Факторы агрессии, влияющие на развитие пептической язвы:
- соляная кислота и пепсин
- гастродуоденальная дисмоторика
- травма слизистой оболочки
- факторы питания
- факторы внешней окружающей среды.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
------------------------------------------------------------------
Общие принципы консервативного и хирургического лечения
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является устранением
действия патологического агрессивного фактора на слизистой
двенадцатиперстной кишке. В ранние сроки заболевания у 70 %
больных комплексное медикаметозное и санаторно-курортное лечение
обеспечивает стойкий положительный эффект.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки:
1) Безуспешность комплексного консервативного лечения
2) Частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность
больного
3) Множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока
4) Повторные кровотечения
5) Разрыв пептической язвы после ушивания прободной язвы
Цель хирургического лечения - обезопасить больного от
угрожающих его жизни осложнений (перфорации язвы, профузного
кровотечения, стеноза) и обеспечить предупреждение рецидивов
заболевания. Оно должно быть направлено также на снижение
продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными
путями (обширной дистальной резекцией желудка, применением
ваготомии). При этом при резекции желудка удаляют антральный
отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка,
являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекая ветви
блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по
малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-
кишечного тракта восстанавливается с помощью гастростомального
анастамоза или гастродуоденального анастамоза по методу Бильрот-1.
Преимуществом метода Бильрот-1 является сохранение прохождения пищи
через 12-перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за
наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-персеной кишки, из-за
возможности натяжения анастамоза и расхождение швов.
После обширной дистальной резекции желудка наступает
ахлоргидрия у большинства больных. Рецидивы язв возникают у 1-7%
больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5 %.
В первый год после резекции желудка около половины оперированных
больных находится на инвалидности. У 10-15% развиваются
постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых превосходит
проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций и
инвалидности.
Резекция желудка является наиболее распространенной операцией
для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Резекция
проводится в пределах здоровых тканей и резицированный участок
достигает как правило 2/3. Чем проксимальнее располагается язва,
тем больше приходится резицировать.
Резекция по способу Бильрот-2 может быть выполнена в двух
модификациях: - с короткой приводящей петлей
- с добавлением энтероанастамоза по Броуну или РУ.
В последнее время повысился интерес к резекции желудка по Бильрот-1
как более физиологичному. При резекции по этому способу демпинг-
синдром развивается реже.
Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют
ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными
нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую
зону слизистой оболочки тела и дуоденального отдела желудка,
моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.
В настоящее время в клинической практике распространены следующие
виды ваготомии:
- двухсторонняя стволовая ваготомия
- двухсторнняя селективная желудочная ваготомия
- проксимальная селективная желудочная ваготомия
Стволовая ваготомия - пересечение стволов блуждающих нервов по
всей окружности пищевода выше отхождения от них почечной и чревной
ветвей. Стволовая ваготомия может нежелательные и отрицательные
последствия - нарушение моторной функции желчного пузыря и
желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.
Селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные
ветви передней и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя
ветви, идущие к печени и чревному сплетению.
Проксимальная селективная желудочная ваготомия - частичная
денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов,
в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки.
Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает
его нормальную двигательную функцию.
Пилоропластика - заключается в продольном рассечении стенок
желудка и 12-перстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника
на 2 см. и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
При гастродуоденостомии - накладывается анастамоз
по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей
частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации.
Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется
при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у больных
с хронической дуоденальной непроходимостью.
Соблюдение принципа :"Операция должна идти впереди осложнений" -
- позволит резко сократить число экстренно
оперируемых по абсолютным показаниям
(кровотечение, прободение).
источник: харьковский медицинский университет
составил студент 2-го факультета Абоимов И.А.
8-09-2015, 23:20