МОСКОВСКИЙ ГУМАНИТАРНО – ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
Нижегородский филиал
Гуманитарный факультет
Реферат
по предмету: «Клиническая психология»
на тему: «Героиновая наркомания. Диагностика. Методы терапии»
Нижний Новгород
2010 г.
Содержание
Введение
Героиновая наркомания. Диагностика
Методы терапии
Заключение
Литература
Введение
Очень многим людям в современной России, имеющим в семье родственника, страдающего наркотической зависимостью известны выражения: «Кто попробовал слезы мака – будет плакать всю жизнь», или еще более коротко и точно:- «бывших наркоманов не бывает!»
Это взято из сленга, которым пользуются наркоманы. Они как нельзя более емко выражают основную проблему, с которой сталкиваются врачи во всем мире при попытке лечения героиновой наркомании. В русскоязычной литературе это так называемый «синдром патологического влечения к наркотику», который сопровождает пролечившегося наркомана всю жизнь, с годами приобретает приступообразный характер, несколько ослабевает, но не исчезает полностью никогда. «Синдром патологического влечения» возникает сразу после прекращения употребления наркотиков, представляет собой сверх ценную структуру доминантного типа и характеризуется глубокими расстройствами механизмов сна, приступами неспровоцированной депрессии, колебаниями настроения, агрессивностью и уплощением эмоционального профиля». Чтобы неподготовленный читатель понял, насколько тягостны эти переживания и каких нравственных усилий стоит наркоману не возобновить употребление наркотика – вообразите, что из Вашего рациона вдруг исчезла обычная поваренная соль и все специи. Какую бы пищу Вы не пробовали, она остается безвкусной. Если Вы и раньше не любили соленое – полное отсутствие соли вначале несколько напрягает, но уже через месяц Вы готовы за несколько кристаллов соли отдать что угодно. Например, дикие животные преодолевают огромные расстояние, часто рискуют жизнью в поисках природной соли. Представьте, что всю оставшуюся жизнь Вам придется жить без соли и тогда станет понятным напряженное душевное состояние наркомана, отказавшегося от героина. Наиболее полное описание этой, неразрешимой на сегодняшний день проблемы, дано в руководстве по наркологии (Иванец 2001).
Героиновый наркоман, прошедший полный курс лечения в лучших клиниках за рубежом, или в прекрасно оборудованном отечественном центре, не может считать себя полностью здоровым и нуждается в неотступном наблюдении, дорогостоящей реабилитации, которая в подавляющем большинстве случаев к полному прекращению употребления наркотиков не приводит. Неумолимая статистика свидетельствует, что 85% пациентов прошедших полноценное лечение и реабилитацию возвращаются к употреблению наркотика менее чем через год. Среди наркоманов, прекративших употребление наркотика без помощи врачей - этот процент еще меньше (5%-7%). Это порождает глубокий пессимизм не только у самих наркоманов, их родственников, но и у врачей, политиков, чиновников. Какие бы средства ни вкладывались в лечение – получается не полноценный член общества, гражданин и труженик, а человек вынужденный постоянно бороться с самим собой, иначе говоря - наркоман в стадии ремиссии.
Следует учесть еще одно страшное обстоятельство; если семь лет назад средняя продолжительность жизни наркомана в России составляла 7-8 лет – то теперь только 4-5 лет, причем вымирают преимущественно русские, что резко усугубляет и без того не блестящую демографическую ситуацию. Иначе говоря, наркомания – это заболевание с 85%-95% смертностью!
Все, известные в мире, современные препараты и способы лечения героиновой наркомании, более того их всевозможные комбинации и модификации не способны изменить вышеозначенной статистики. Синдром патологического влечения остается непреодолимым.
Героиновая наркомания. Диагностика
Героин - полусинтетический опиоид. Является производным фенантрена, имеет пентациклическую структуру, получается путем двойного ацетилирования молекулы морфина. Чаще всего используется в виде диацетилморфина основания или гидрохлорида.
В прошлом героин был почти неизвестен в России, но сейчас он получил в стране довольно широкое распространение, кустарными способами изготавливают его из опийной вытяжки или морфина. Подпольный героин обычно загрязнен всевозможными примесями, представляя собой серовато-коричневый порошок с неприятным запахом, горький на вкус (чистый героин абсолютно белый). Действие героина: Диацетилморфин быстро метаболизируется в крови до 6- моноацетилморфина (6-МАМ), за 10 минут его биотрансформация происходит полностью.
Диацетилморфин и 6-моноацетилморфин отличаются большей липофильностью, чем морфин, и быстрее преодолевают гематоэнцефалический барьер. Далее 6-МАМ деацетилируется в печени и частично в мозге до морфина.
Морфин, в дальнейшем, коньюгируется, превращаясь в морфин-3-глюкуронид, морфин-6-глюкуронид и небольшие количества метилморфина, также определяющие эффекты диацетилморфина.
Фармакодинамика диацетилморфина во многом определяется профилем действия морфина как типичного (эталонного) опиоида, обладающего высоким сродством к мю 1- и мю 2-опиатным рецепторам, а также 6-моноацетилморфина.
Центральное влияние диацетилморфина сопровождается седативным эффектом, снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией, а также крайне интенсивным переживанием наслаждения, сравнимого по модальности эффекта с сексуальным оргазмом (первичная наркотизация может вызывать субъективно неприятные ощущения). Седативное и снотворное действие диацетилморфина выражено сильнее, чем у мю-агонистов меперидина, морфина, метадона, кодеина и фентанила, а также опиоидов смешанного действия налбуфина и пентазоцина. На ЭЭГ отмечается смена быстрых альфа-волн более медленными бета-волнами.
Диацетилморфин является мощным болеутоляющим средством; антиноцицептивное действие реализуется благодаря прямому угнетающему влиянию активных метаболитов на спинальные нейроны, подавлению межнейронной передачи в задних рогах спинного мозга, а также изменению функционального состояния супраспинальных ядер, оказывающих нисходящее влияние на состояние нейронов нижележащих отделов ЦНС. Под действием диацетилморфина уменьшается высвобождение медиаторов боли, в том числе субстанции Р. Выраженная аналгезия развивается на фоне повышения порога болевой чувствительности.
6-МАМ - единственный метаболит, свойственный только героину, и поэтому является "маркером" употребления героина и отличия от потребления морфина или кодеина. Кроме того, количество 6-МАМ в моче может указывать на недавний прием героина. 6-МАМ быстро выводится и время определения его в биожидкостях невелико: 2-8 ч, в то время как для морфина свободного и конъюгироваиного период определения в моче в среднем до 24 и 48 ч.
Сделана попытка выработать статистический критерий на основе значений концентраций общего кодеина и общего морфина в моче для оценки вероятности присутствия 6-МАМ, т.е. использования героина. По результатам анализа 100 проб мочи живых лиц, употреблявших героин, составлены два массива данных. Первый объединяет пробы (71 образец), в которых присутствуют: общий морфин в интервале 1580-296 750 нг/мл, общий кодеин в интервале 144-71800 нг/мл и 6-МАМ является профилем действия морфина как типичного (эталонного) опиоида, обладающего высоким сродством к мю 1- и мю 2-опиатным рецепторам, а также 6-моноацетилморфина.
Начиная с 2 мин в слюне определяется метаболит 6-МАМ, максимальная концентрация которого для курения: 640-3577 нг/мл (2 мин) и для ВВ: 18-141 нг/мл (2-10 мин), соответственно. Далее содержание 6-МАМ резко падает и, начиная с 0,5-8 ч при курении и 1-4 ч при ВВ, он не детектируется.
Морфин содержится в слюне в гораздо более низких количествах, но, как и для ДАМ и 6-МАМ, после курения содержание выше: 6-142 нг/мл (в максимуме). Низкие концентрации морфина в слюне после ВВ: 5-15 нг/мл к тому же обнаруживаются только в интервале 10-120 мин, а при небольших дозах (3-5 мг героина) не обнаруживаются вовсе.
По сравнению с уровнями ДАМ и 6-МАМ в плазме их концентрации в слюне после курения героина значительно выше, что может быть использовано при выборе объекта исследования. Время в течение, которого ДАМ может быть обнаружен в слюне: 60 мин (в плазме 15-30 мин); 6-МАМ: 0,5-8 ч (в плазме 2 ч) при обоих способах введения. Морфии детектируется в слюне в течение 10-12 ч (в плазме 2 ч), но только после курения.
Особенности клинического течения у лиц, страдающих героиновой наркоманией.
Известно, что для развития психической зависимости от героина, то есть до развития I стадии заболевания, достаточно 2 -3 инъекций вещества. Для присоединения физической зависимости, то есть абстинентного синдрома, достаточно 1 - 2 недель систематического потребления того или иного деривата опия.
Больной героиновой наркоманией может находиться в момент обследования в состоянии наркотического одурманивания, "на излете" одурманивания (фазе перехода в абстиненцию), в фазе разгара абстиненции и в периоде вне наркотического эксцесса. Различия в перечисленные периоды наиболее отчетливы при исследовании психического состояния (то есть при обследовании у врача-психиатра, психиатра-нарколога, психоневролога). Так, в состоянии одурманивания больной может быть умеренно эйфоричен, благодушен, находится в состоянии "блаженной истомы". Характерны несколько замедленные, "великодушные" движения. Обследуемый всем доволен, наличие каких-либо жалоб нехарактерно. При выраженном одурманивании сознание больного может куда-то "уплывать" на время, пациент выглядит "зачарованным". Характерна "блаженная" улыбка, состояние полного физического и психического комфорта. Возможны отдельные обманы восприятия и даже истинное помрачение сознания, что впрочем наблюдается в экспертных случаях достаточно редко. Зрачки сужены. В состоянии выхода из одурманивания и появления зарниц абстиненции изменяется настроение больного: эйфория исчезает, больные выглядят уставшими, фон настроения становится неровным, по мереразвития абстиненции все более приближается к сниженному, даже подавленному, приобретает дисфорический (тоскливо-злобный) оттенок. Зрачки чаще всего обычного или мало отличающегося от обычного размера. Наблюдается нарастание вегетативных расстройств, которые будут описаны ниже. Характерно постепенное появление астении по типу "раздражительной слабости", реже развивается астения по типу "усталости, не ищущей покоя".
В состоянии разгара абстиненции на фоне массивных вегетативных расстройств наблюдаются отчетливые аффективные (эмоциональные) расстройства, обычно депрессивного круга. Типичен дисфорический оттенок настроения. В поведении обращает на себя внимание стремление к постоянной перемене положения, разминание мышц по типу физических упражнений, почесывание предплечий по ходу венозных сосудов. Иногда, в значительном меньшинстве случаев, в разгар абстиненции может развиваться аффективно смешанное состояние или даже гипомания (повышенный фон настроения, ускорение психических процессов, повышенная физическая активность). Зрачки расширены. Целесообразно напомнить, что дебютные признаки абстинентного синдрома наиболее часто появляются спустя 8-12 часов после последнего введения наркотика в организм.
При обследовании больного героиновой наркоманией вне наркотического эксцесса выраженных отклонений в психическом состоянии выявить чаще всего не удается. На ранних стадиях наркомании можно выявить изменение мотивационной сферы, "гедоническую направленность" личности.На более ранних стадиях заболевания осмотр у специалиста, исследующего психические функции у больного наркоманией вне наркотического эксцесса, может выявить наличие осевого признака заболевания - патологического влечения к наркотику. При наличии патологического влечения к наркотику больные обычно значительно "оживляются" эмоционально и идеомоторно, усиливают жестикуляцию, в ряде случаев начинают разминать мышцы, почесывать предплечья и область локтевых ямок по ходу венозных сосудов. Настроение обычно повышается, как у алкоголиков перед принятием спиртного. Типично появление негрубых вегетативных расстройств, например особого блеска глаз, изменения оттенка цвета кожи лица. Выявление патологического влечение к наркотику возможно и должно осуществляться при любом состоянии обследуемого, но наиболее показательно этот симптом проявляется вне наркотического эксцесса.
О возможности наличия героиномании у обследуемого, является отношение последнего к алкоголю. Как показывает опыт, больные опийными наркоманиями нечасто потребляют алкоголь и совсем в небольшом количестве случаев допускают хотя бы эпизодическое пьянство.
Вегетативные расстройства - характерны для любой фазы заболевания. В состоянии одурманивания они выражены слабо или умеренно. Проявляются в двустороннем сужении зрачков, некотором покраснении или побледнении кожных покровов, иногда повышенной сухости или влажности кожи, склонности к изменению фона артериального давления и частоты сердечных сокращений в допустимых для варианта нормы границах. В заключение описания вегетативных расстройств целесообразно отметить, что их наличие характерно и даже облигатно для всех фаз течения героиновой наркомании, но интенсивность значительно различается.
Состояние полости рта также может предоставить данные в аспекте "наркологической настороженности". В частности, у опиоманов традиционно и давно описывается обильный кариес. И.Н. Пятницкая обратила внимание на другую, более специфическую патологию: схождение эмали с зубов, а затем их безболезненное обламывание и выпадение.
В случае интраназального (вдыхание через нос) потребления героина могут обнаруживаться следы вяло протекающего ринита, иногда с образованием язв.
Значительный интерес представляют изменения со стороны внутренних органов. В частности, при осмотре могут обращать на себя внимание следующие аномальные явления (следует отметить, что внешние изменения обычно появляются не ранее чем через 1 - 1,5 года систематической наркотизации).
Методы терапии
Заместительная терапия
Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V.P. Dole и М.Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для «лечения» зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И.Н. Пятницкая (1994).
На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:
стабилизация состояния пациентов;
сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне»;
большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности;
уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами («В» и «С») и ВИЧ – инфекцией;
сокращение преступности/проституции;
создание базы для последующей отмены наркотика.
Метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).
Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления «уличных наркотиков» (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999).
На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции «Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий» (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А.В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы.
Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков.
Метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет. В связи с тем, что по ходу лечения бывают «срывы», возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А.Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России.
Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973).
Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом «Протоколе круглого стола...» указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; «не слишком оптимистический прогноз», утечка метадона на черный рынок.
В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является «решающим» методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий.
Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами. Вышесказанное справедливо и для других фармакологических агентов, применяемых в качестве заместительной терапии.
Учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, специалисты пришли к тому, что для заместительной терапии стали применяться другие средства, причем некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, «медицинский героин» в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении
8-09-2015, 23:34