История болезни: Изолированная травма

Курировала Демиденко В.А.

Витебский государственный медицинский университет

Витебск, 2011

Клинический диагноз:

Основной: Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия I ст., р. 2.

Паспортные данные.

ФИО: Чиндо Ирина Анатольевна.

Возраст: 45 лет.

Дата и время поступления в клинику: 01.05.2011. 20.10

Пол: женский.

Национальность: белоруска.

Адрес: г. Витебск, Московский проспект, 47-1-110.

Профессия: индивидуальный предприниматель.

Жалобы на момент поступления:

Предъявляла жалобы на интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке движения в нем, не исчезающую в покое. Также имелись жалобы на онемение области вокруг правого голеностопного сустава, потерю его подвижности, нарушение функции голени и стопы, тошноту, озноб, слабость и головокружение.

Жалобы на момент курации:

Больная жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни.

Родилась в 1965 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. Образование высшее, специальность: «Учитель начальных классов». В настоящее время по специальности не работает.

Семейный анамнез: замужем с 1986 года, есть сын. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез: проживает с мужем и сыном в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное 3-х разовое.

Перенесенные заболевания: простудные до 2-х раз в год.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.

Травм, операций не было.

Привычные интоксикации: употребление алкоголя, табака, наркотиков отрицает.

Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Анамнез заболевания.

Со слов пациентки выяснено, что травма получена 01.05.2011г. в 18.50. Больная находилась на даче в Улановичах. Выходя из дома, оступилась на ступеньке порога и упала. В момент падения услышала хруст в правом голеностопном суставе, затем почувствовала в нем резкую боль, из-за которой не смогла подняться самостоятельно. При пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи. По мобильной связи вызвала сына, который в 19.35 приехал на личном автотранспорте и доставил пациентку в травмопункт БСМП в 20.10. Мероприятия первой врачебной помощи (обезболивание, транспортная иммобилизация) на месте происшествия не проводились. Больная была доставлена сидя, в травмопункте передвигалась на инвалидной коляске. Из травмопункта после введения 2 мл 50% анальгина, проведения рентгенографического обследования была доставлена в травматологическое отделение БСМП с диагнозом: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи».

Допущенные ошибки:

не вызвана бригада СМП, а вследствие этого:

не была проведена транспортная иммобилизация;

неправильная транспортировка;

не введен анальгетик на месте происшествия;

также не произведена блокада рецепторного поля в месте перелома 0, 5% р-м новокаина (30-40мл) в травмопункте.

Правильная тактика.

Переломы лодыжек подлежат обязательному шинированию. Шину накладывают от нижней трети бедра до конца пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание производят обычным способом (2 мл 50% р-ра анальгина в/м, 1 мл 2% омнопона в/м).

Транспортируют пострадавшего в лежачем положении на носилках в специализированное отделение. В случае задержки с транспортировкой пострадавшего укладывают в постель (или на носилки, подстилку) с немного приподнятым изголовьем.

Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечностей. При первых признаках сдавления (усиление боли в области перелома, отек стопы, посинение пальцев) — ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному делают инъекции анальгина (2 мл 50% р-ра в/м), либо дают внутрь таблетки анальгина по 0, 5 г 3 раза в день.

Данные объективного обследования на 04.05.2011. 10.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели вынужденное на спине, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые.

Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно, патологических выпячиваний или западений нет. Искривления позвоночника нет, физиологические изгибы выражены достаточно. Надплечья симметричны. Надключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон, подключичные не визуализируются. Надчревный угол прямой, ход ребер обычный, ширина межреберных промежутков – 1, 5 см. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, симметрично расположены.

Дыхание носовое, тип – грудной. При пальпации грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация кожи, мышц, ребер, грудины, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Воздухо-, жидкость-содержащие полости не перкутируются.

Топографическая перкуссия:

Перкуссия по остистым отросткам позвонков безболезненна. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. Перкуторно границы сердца в норме. AД 140/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные ритмичные.

При пальпации лучевых артерий локальных расширений, сужений или уплотнений на выявлено. Стенки лучевых артерий эластичные, однородные. Пульс синхронный (дефицита нет), одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин. На височных, сонных, бедренных артериях, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis слева пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях (справа пропальпировать не удалось, так как по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы наложена лонгета, которая фиксирована бинтом).

Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.

Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.

Status localis (на момент курации).

Положение в постели вынужденное на спине, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.

Правая нижняя конечность находится в срединном положении (тазобедренный сустав – 180 градусов, коленный сустав – 180 градусов, стопа по отношению к голени фиксирована под углом 90 градусов).

Пальцы правой нижней конечности (доступны осмотру) отечны, кожа их розового цвета, кровообращение в конечности не нарушено, так как местная температура не снижена, а ногтевое ложе быстро восстанавливает розовый цвет после надавливания на ноготь, пальцы сохраняют подвижность, пальпация их безболезненна.

Проверка статики и ходьбы невозможна, так как больная находится в постели в вынужденном положении на спине.

Протокол обследования больного.

Отделение :травматология от«04»мая2011 г.

Палата № 217

Ф.И.О.: Чиндо И. А. возраст 45 лет.

Диагноз: Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ

Деформации нет нет

Ось без отклонений

Относительная длина:

От акромиального отростка

До шиловидного отростка луч. кости 58 58

Абсолютная длина:

Плеча

От акромиона

До локтевого отростка 34 34

Предплечья

От локтевого отростка

До шиловидного отростка локт. кости 25 25

Объем движений: 140 140

Плечевой сустав

Разгибание/сгибание 40/0/150 40/0/150

Отведение/приведение 90/0/80 90/0/80

Нар.ротация/внутр.ротация 40/0/95 40/0/95

Локтевой сустав

Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150

Кистевой сустав

Разгибание/сгибание 80/0/80 80/0/80

Длина окружности плеча

В в/3 33 33

В с/3 25 25

В н/3 23 23

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Деформации нет нет

Ось без отклонений

Относительная длина:

От пер-верхн. подвзд. ости

До внутренней лодыжки 88 88

Абсолютная длина:

Бедра

От б. вертела (бедренной)кости

До наруж. щели коленного сустава 37 37

Голени

От наруж. щели коленного сустава

До наружной лодыжки измерение невозможно 40

Объем движений:

Тазобедренный сустав

Разгибание/сгибание Невозможно измерить/0/70 Невозможно измерить/0/85

Отведение/приведение 40/0/40 40/0/40

Нар.ротация/внутр.ротация 47/0/47 47/0/47

Коленный сустав

Разгибание/сгибание Измерение невозможно 0/0/110

Голеностопный сустав

Разгибание/сгибание Измерение невозможно 20/0/40

Длина окружности бедра

В в/3 41 41

В с/3 34 34

В н/3 23 23

Куратор: студентка 28 группы Ф.И.О.: Демиденко В.А.

Предварительный диагноз.

На основании:

жалоб больной (при поступлении жаловалась на интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке движения в нем, не исчезающую в покое, онемение области вокруг правого голеностопного сустава, потерю его подвижности, нарушение функции голени и стопы, тошноту, озноб, слабость и головокружение);

данных анамнеза:

01.05.2011г. в 18.50. выходя из дома, оступилась на ступеньке порога и упала. В момент падения услышала хруст в правом голеностопном суставе, затем почувствовала в нем резкую боль, из-за которой не смогла подняться самостоятельно. При пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи.

После рентгенографического обследования в травмопункте БСМП был выставлен диагноз: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи».

данных объективного обследования:

Положение в постели вынужденное на спине, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.

Правая нижняя конечность находится в срединном положении (тазобедренный сустав – 180 градусов, коленный сустав – 180 градусов, стопа по отношению к голени фиксирована под углом 90 градусов).

Пальцы правой нижней конечности (доступны осмотру) отечны, кожа их розового цвета, кровообращение в конечности не нарушено, так как местная температура не снижена, а ногтевое ложе быстро восстанавливает розовый цвет после надавливания на ноготь, пальцы сохраняют подвижность, пальпация их безболезненна.

Можно выставить диагноз:

Основной: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия I ст., р. 2.

Рентгенологические данные.

Рентгенограмма при поступлении больной в травматологическое отделение БСМП (01.05.2011).

На данной рентгенограмме виден закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

Контрольные рентгенограммы после проведения кортикального остеосинтеза спицами (01.05.2011).

На данных рентгенограммах виден закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки. Проведен кортикальный остеосинтез спицами наружной и внутренней лодыжки. Подвывих стопы кнаружи устранен.

Лабораторные и инструментальные данные.

ЭКГ от 02.05.2011.

Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Заключение: без патологии

Заключение: без патологии

Заключение: без патологии.

Дифференциальный диагноз.

Таким образом, учитывая вышеизложенные дифференциально-диагностические принципы, на основании:

жалоб больной на потерю подвижности в голеностопном суставе, нарушение функции голени и стопы;

данных анамнеза (при пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, но кожные покровы остались неповрежденными, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи);

рентгенологических данных (определен закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи);

можно выставить следующий клинический диагноз:

Основной: Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия I ст., р. 2.

Этиология повреждения.

Причиной перелома у данной пациентки явилась непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (собственным весом тела пострадавшей).

Данные литературы.

Имеется связь между шириной голеностопного сустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек, т. е. между индексами ширины голеностопного сустава, блока таранной кости и ширины внутренней лодыжки. У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узким голеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости.

Подобная связь подтверждается определениями, произведенными в ЦИТО у больных с повреждениями голеностопного сустава. Большинство больных имели длинный и узкий голеностопный сустав, низкий и плоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лодыжки. У этих больных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движения в суставе. Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствует данным И. С. Шидловского, Г. А. Михайлова и др.

Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.

Непрямая травмирующая сила действует на голеностопный сустав чаще в направлении абдукции и пронации, т.е. стремится отвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и супинации, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Нормальные взаимоотношения костных образований, формирующих голеностопный сустав.

а – прямая проекция; б – боковая проекция.

1 – большеберцовая кость; 2 – малоберцовая кость; 3 – внутренняя лодыжка; 4 – наружная лодыжка; 5 – таранная кость; 6 – пяточная кость.

Абдукционно-пронационные повреждения голеностопного сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-супинационные. В этом случае травмирующая сила действует согласно закону рычага второго рода, что значительно увеличивает ее суммарный силовой эффект на голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид повреждения голеностопного сустава наиболее часто приводит к осложнениям.

Свежие абдукционно-пронационные и аддукционно-супинационные повреждения голеностопного сустава приводят к нарушению различных костных и связочных элементов сустава: переломам наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим повреждениям.

Однако абдукционно-пронационные повреждения голеностопного сустава существенным образом отличаются от аддукционно-супинационных повреждений.

Смежно абдукционно-пронационные повреждения голеностопного сустава в зависимости от величины травмирующей силы могут сопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.

Абдукционно-пронационные повреждения голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы внутренней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы дельтовидной связки и связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Лечение.

Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое восстановление повреждений его элементов, удержание их до полного сращения и последующее восстановление функции сустава.

Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении больных с повреждениями голеностопного сустава, необходимо остановиться на обезболивании, которое применяется при лечении этих повреждений.

Обезболивание.

При консервативном и оперативном лечении свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава большое значение имеет обезболивание. В зависимости от характера перелома применяют местное, внутрикостное и общее обезболивание.

Местное обезболивание обычно проводят при закрытой репозиции переломов лодыжек. В этом случае 20—40 мл раствора новокаина (0, 5—1%) вводят в полость голеностопного сустава. Место введения обычно располагается по линии голеностопного сустава, ближе к наружной лодыжке. Хорошего обезболивания можно достигнуть введением новокаина непосредственно в гематому.

Внутрикостная анестезия, как правило, применяется с целью более полного расслабления мышц голеностопного сустава.

Для полного расслабления трехглавой мышцы голени резиновый жгут следует накладывать на нижнюю треть бедра, после чего в пяточную кость вводят 100—120 мл 0, 5% раствора новокаина. Это обезболивание особенно показано при закрытой репозиции двулодыжечных абдукционно-пронационных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающихся подвывихом стопы кнаружи и кзади. Полное расслабление трехглавой мышцы дает возможность правильно сопоставить отломки заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранить подвывих стопы.

Показаниями для общего обезболивания являются операции одновременно на наружной и внутренней лодыжках, заднем крае большеберцовой кости, межберцовом синдесмозе, связках голеностопного сустава и др., т. е. когда проводится особенно большой объем оперативного вмешательства. Кроме того, учитывается желание больного, диктуемое состоянием его психики, и т. д. Но и при проведении


8-09-2015, 23:38