Введение
Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано со многими факторами, например, такими как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами органа, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы, возрастными особенностями развития. Частота изолированного повреждения селезенки отмечается в 15-20%, поступающих в стационар с подозрением на повреждение паренхиматозных органов. Повреждения селезенки могут сопровождаться разрывами печени, почки, кишечника - это нередко обнаруживается при операции. У детей благодаря эластичности реберной дуги (что имеет важное значение в момент травмы) переломы ребер при повреждении селезенки практически не встречаются. Для облегчения диагностики, выбора рациональной хирургической тактики удобно закрытые повреждения селезенки разделить следующим образом:
1. Изолированные повреждения:
а) одномоментные (с выраженной картиной внутрибрюшного кровотечения);
б) двухмоментные разрывы (вначале образуется подкапсульная гематома, а в дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость).
в) ложный двухмоментный разрыв (одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток).
2 . Множественные повреждения .
3. Сочетанные повреждения.
По патологоанатомическим критериям могут наблюдаться следующие виды повреждений:
1. Ушиб селезенки без повреждения капсулы,без подкапсульной гематомы и с образованием подкапсульной гематомы.
2. Поверхностные надрывы капсулы.
3. Разрывы капсулы и паренхимы единичные и множественные, поверхностные и глубокие.
4. Размозжение селезенки, отрыв части селезенки или всего органа от сосудистой ножки.
Клиника и Диагностика.
Проблема своевременной объективной оценки локальных изменений при травме селезенки у детей остается чрезвычайно актуальной. Детскими хирургами признается факт отсутствия четких клинических проявлений, специфических признаков и достаточной специфичности наиболее применяемых методов при выявлении повреждений паренхиматозных органов вообще и селезенки в частности.
При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличия переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).
8. Ультрасонография.
Главная задача хирурга - распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.
Клиническая картина. Закрытые изолированные повреждения селезенки могут протекать с типичной картиной разрыва паренхиматозного органа и внутрибрюшного кровотечения или со слабо выраженными, стертыми, неясными симптомами (подкапсульные и внутриорганные разрывы). Следует заметить, что часть признаков – общие для повреждения других паренхиматозных органов брюшной полости и только небольшое количество симптомов специфичны для закрытых повреждений селезенки, так как определяющим клиническим фактором является интенсивность внутрибрюшного кровотечения. Известно, что селезенка чаще всего повреждается при воздействии травмирующей силы на эпигастральную область, реберную дугу и нижние ребра, поясничную область - все слева. Это происходит как при прямом ударе движущимся
предметом или о неподвижный предмет при падении с высоты, так и по касательной или при сдавлении живота и нижних отделов грудной клетки слева.
При изолированном одномоментном повреждении селезенки состояние ребенка при поступлении в стационар чаще всего оценивается как удовлетворительное, реже средней тяжести. Были случаи, когда ребенок после травмы самостоятельно приходил домой и лишь через несколько часов возникала брюшная катастрофа.
Кратковременная потеря сознания сразу после травмы по типу обморока наблюдается у детей нечасто, причем в основном у старших. И моменту госпитализации сознание обычно восстанавливается, и только в крайне редких случаях изолированных повреждений селезенки на фоне шока оно может быть спутанным или даже полностью отсутствовать.
Боли в животе - один из самых постоянных признаков. Боли носят постоянный,
ноющий характер, интенсивность их различна. Дети старшего возраста могут отметить чувство распирания, ощущение полноты слева в эпигастрии и подреберье. В первые часы после травмы боль сосредоточена здесь же - непосредственно над местом повреждения. Дети младшего возраста не локализуют боль и жалуются на разлитые боли, но чаще всего в области пупка, даже в ближайшие сроки после травмы. У детей среднего и старшего возраста боли приобретают разлитой характер через некоторое время после травмы, что связано с распространением излившейся крови по брюшной полости. Однако интенсивность боли в области селезенки остается более выраженной, причем отмечается иногда ее усиление при глубоком вдохе и движении. Боль может иррадиировать в левое надплечье, лопатку и плечо в результате раздражения брюшинного покрова диафрагмы и окончаний диафрагмального нерва. У ряда больных отмечается положительный френикус-симптом.
Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, некоторая сухость и обложенность языка, похолодание конечностей, иногда холодный пот.
Нередко наблюдается тахипное и уменьшение глубины дыхательных экскурсий. В легких слева (чаще в задненижних отделах) иногда отмечается ослабление дыхания. АД, несмотря на внутрибрюшное кровотечение, может оставаться стабильным. Падение АД - плохой прогностический признак. У всех детей наблюдается частый и малого наполнения пульс. Увеличение его частоты, несмотря на комплекс противошоковых мероприятий, указывает на продолжающееся кровотечение.
Поведение ребенка в момент осмотра не всегда адекватно тяжести травмы. Одни дети возбуждены, негативны и сопротивляются осмотру, другие угнетены и безучастны. У большинства детей наблюдается стремление к вынужденному положению в постели: лежа на левом боку с поджатыми к животу согнутыми коленями. Изменение положения ребенка в момент осмотра проявляется усилением боли, что заставляет его немедленно принимать прежнюю позу - симптом „ванька-встанька" (Б.С.Розанов). Иногда этот признак не столь выражен у детей младшего возраста и для его выявления требуются деликатная нежная настойчивость и внимание хирурга.
При осмотре живота следует обратить внимание на кровоподтеки, ссадины слева в эпигастральной области, нижних отделах грудной стенки и поясничной области. Иногда наблюдаются слабые дыхательные энснурсии передней брюшной стенки или отставание в дыхании левой половины живота. У детей младшего возраста иногда наблюдается умеренное вздутие живота.
При пальпации живота в первые часы после травмы отмечается болезненность слева в эпигастральной области и левом подреберье. Болевые ощущения в брюшной полости по проекции селезенки выявляются также надавливанием на реберную дугу и легким смещением ее в сагиттальной плоскости. В последующем пальпаторная болезненность может определяться по ходу левого латерального канала и в нижних отделах живота. Болезненность при изолированном повреждении селезенки сочетается с умеренной пассивной ригидностью мышц в левой эпигастральной области. При распространении крови по брюшной полости умеренное пассивное напряжение мышц может стать разлитым. В некоторых случаях, независимо от возраста ребенка, наблюдается несоответствие резкой болезненности в животе и незначительного напряжения мышц (симптом Куленкампфа). При этом чем глубже пальпация, тем отчетливее локальная болезненность и уменьшение выраженности защитного напряжения. Для определения локальной болезненности и степени резистентности мышц брюшной стенки может помочь диагностический прием Вейнерта: 4 пальцами по ходу реберных дуг справа и слева охватывают верхние поясничные отделы, а I пальцами выполняют нежную глубокую сравнительную пальпацию передней брюшной стенки (область подреберий). При травме селезенки справа ткани безболезненны и податливы, слева отмечается резистентная болезненность, иногда уплотнение.
Симптом Щеткина-Блюмберга, отражающий раздражение брюшины излившейся кровью, слабо выражен даже у детей старшего возраста; у детей младшего возраста он чаще всего сомнителен. При подкапсульных внутриорганных разрывах и незначительном кровотечении в брюшную полость симптом Щетнина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия живота позволяет определить локальную болезненность и ее границы, но главное - установить наличие излившейся в брюшную полость крови уже в первые часы после травмы. Укорочение перкуторного звука наблюдается в левой эпигастральной области, по ходу левого латерального канала, а при нарастающем кровотечении и в левой подвздошной области. В первые часы после травмы при разрыве селезенки
кровь свертывается и образуются сгустки, чем объясняется отсутствие притупления в других отлогих местах живота, даже при изменении положения тела. Скопление в брюшной полости крови в виде сгустков в количестве 400-450 мл проявляется укорочением перкуторного звука.
При ректальном исследовании пальцем скопление в полости малого таза крови можно определить по болезненности и нависанию переднего свода.
Уже в первые часы после повреждения селезенки наблюдается повышение количества лейкоцитов до 18-20-109/л с нейтрофильным сдвигом формулы влево и умеренной лимфопенией. Некоторые авторы отмечают особенно высокий лейкоцитоз в первые 6 ч после травмы, причем в дальнейшем наблюдается снижение количества лейкоцитов с приближением к норме к концу первых суток, даже если пострадавший не оперирован.
Показатели гемоглобина и эритроцитов снижаются незначительно, у большинства больных остаются в пределах возрастной нормы. Небольшие изменения в картине красной крови объясняются тем, что при разрыве селезенки в брюшную полость изливается кровь, депонированная селезенкой и не участвовавшая в общем кровотоке. Кроме того, в момент повреждения происходит сокращение трабекул паренхимы селезенки, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются с временной остановкой или уменьшением кровотечения. Ускорение СОЭ наблюдается к концу первых суток после травмы. Следует заметить, что только динамическое наблюдение через каждые 40-45 мин за показателями крови может помочь в расшифровке диагноза повреждения паренхиматозного органа и внутрибрюшного кровотечения. Рентгенологическое обследование выполняется при положении больного на спине в дорсовентральном направлении рентгеновсних лучей.
Основные признаки закрытых повреждений: более высокое расположение левого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева; гомогенное затемнение в левой поддиафрагмальной области по проекции селезенки (за счет скопления кровяных сгустков); затемнение может прослеживаться по левому латеральному каналу до подвздошной области; смещение газового пузыря желудка происходит чаще медиально и несколько вниз.
Двухмоментные изолированные повреждения селезенки наблюдаются чрезвычайно редко при внутриорганном разрыве без повреждения капсулы с образованием постепенно нарастающей подкапсульной гематомы или при временном прекращении кровотечения в результате сокращения трабекул с пережатием сосудов, тромбированием и образованием тампонирующих рану сгустков (первая фаза). Через некоторое время (латентная фаза) - от несколько часов, суток и даже месяцев - может произойти самопроизвольно или в результате незначительного повышения внутрибрюшного давления
(кашель, смех, дефекация), неловкого движения, легкого насилия разрыв капсулы при чрезмерном ее перерастяжении гематомой, отторжение тромба и кровяных сгустков с возникновением обильного быстро нарастающего кровотечения (вторая фаза).
Чаще повреждения селезенки сочетаются с повреждениями печени, поджелудочной железы, левой почни, реже с повреждениями различных отделов желудочно-кишечного тракта. Ребенок поступает в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, с выраженной картиной посттравматической катастрофы и явлениями внутриабдоминального кровотечения.
В связи с особенностями клинических проявлений и диагностики необходимо особо остановиться на одновременном повреждении селезенки и почки. Подобные сочетания у детей нередки. Ребенок поступает в стационар в состоянии шока, жалуется на боли не только в левой половине живота или эпигастральной области, но и в левой поясничной области. Иногда наблюдается рвота. Живот несколько вздут, умеренно напряжен и болезнен в левой эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга чаще сомнительный. Симптомы Куленнкампфа, Вейнерта положительные. В левой поясничной области наблюдается выбухание, боль, пастозность с отсутствием пальпаторной четкости вертеброкостального угла, кроме того, иногда обнаруживают осаднения и кровоподтеки. Четко выражен симптом Пастернацного. Характерны макрогематурия, микрогематурия.
При поступлении больного с повреждением органов брюшной полости надо взять за правило исследование мочи. При подозрении на повреждение почки одновременно с травмой селезенки следует выполнить экскреторную урографию, если состояние больного позволяет, то сразу же при поступлении или после нормализации АД в случае шока. В серии экскреторных урограмм можно определить на фоне гомогенного затемнения области левого подреберья некоторое смещение вверх купола диафрагмы
и медиально газового пузыря желудка, деформацию чашечно-лоханочной системы слева, снижение контрастности собирательной системы поврежденной почки, затек контрастного вещества в паренхиму с образованием подкапсульной гематомы, нечеткий контур m.psoas major с функциональным сколиозом и выраженное смещение мочеточника
Особая трудность диагностики повреждений органов брюшной полости, в частности селезенки, возникает при сочетанной травме. Это обусловлено тем, что одно из повреждений (чаще неабдоминальное) с более выраженными признаками, доминирует и маскирует хорошо знакомые симптомы изолированной травмы другого. Иногда наблюдается псевдоперитонеальный синдром, особенно при травме пограничных с животом областей. В данной ситуации традиционные диагностические критерии абдоминальной травмы не всегда информативны.
Большинство пострадавших с сочетанной травмой поступают в тяжелом состоянии, с нарушением сознания, явлениями шока.
При одном из наиболее частых видов сочетанной травмы у детей, одновременном повреждении головного мозга и органов брюшной полости, когда шок протекает на фоне различных форм нарушения сознания, диагноз повреждения селезенки затруднен.
Время проведения противошоковой терапии используется для выполнения дополнительных методов исследования: эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии; каждые 40-50 мин исследование крови (гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, показатель гематокрита, рОг и рС02, КОС); рентгенография черепа, конечностей, грудной и брюшной полости - по показаниям (на месте, в реанимационном отделении); консультации невропатолога, окулиста. За этот период решаются не только диагностические, но и тактические вопросы.
Если в течение 2-3 ч терапия не дает эффекта, характер черепно-мозговой травмы не может объяснить тяжести состояния больного, а симптоматика абдоминальной травмы остается сомнительной, то прежде всего необходимо думать о травме органов брюшной полости. В этом случае для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез с методикой „шарящего катетера".
Трудности диагностики возникают при переломах нижних ребер, проксимальных отделов бедренных костей, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза с формированием забрюшинной гематомы. На фоне указанных переломов нередко развивается ложная картина острого живота или псевдоперитонеальный синдром, даже при отсутствии внутрибрюшных повреждений. Это объясняется общностью иннервации
грудной клетки и брюшной стенки ветвями нижних межреберных и диафрагмальных нервов, иннервацией брюшной стенки ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения, внутренних органов обеих полостей за счет блуждающего нерва. При отсутствии повреждений органов брюшной полости проведение в комплексе противошоковой терапии новокаиновой блокады по Вишневскому, внутритазовой анестезии по Школьнинову-Селиванову дает аналгетичесний эффект, приводит к улучшению общего состояния, исчезновению ложных симптомов острого живота.
И наоборот, при повреждении селезенки или других органов брюшной полости симптомы острого живота остаются, становятся ярче и отчетливее локальные симптомы. В сложных ситуациях следует прибегнуть к лапароцентезу с применением шарящего катетера идентично методике, рекомендуемой для взрослых больных. Лапароцентез у детей, особенно при сочетанной травме, лучше выполнять под общим обезболиванием, так как это снимает болевые импульсы, исходящие из других очагов повреждений, как бы дополняя комплекс противошоковой терапии, асептика соблюдается как при операции. Положение больного - лежа на спине. Через ткани пупка проводят 8-образную шелковую лигатуру-держалку или ткани пупка захватывают цапкой. По средней линии живота, на 2-3 см ниже пупка (бессосудистая зона), производят разрез кожи длиной от 0,5 до 1 см. За держалку максимально приподнимают переднюю брюшную стенку и через разрез кожи под углом 45° к фронтальной плоскости тела вращательными движениями троакара прокалывают брюшную стенку до ощущения провала. Стилет троакара извлекают, в этот момент иногда по тубусу из брюшной полости изливается кровь или экссудат - в таких случаях процедура закончена, приступают к лапаротомии. Если кровь не появилась, то по тубусу троакара в брюшную полость вводится уретральный катетер (лучше прозрачный полиэтиленовый для визуального контроля). Скопления крови или другого жидкого содержимого выявляются при первой же попытке аспирации шприцем. Небольшое количество крови, разлитое по боковым отделам живота, подреберий, в полости малого таза, обнаруживается не сразу. Поэтому, меняя направление тубуса троакара, катетер вводят в левое подреберье, левый латеральный канал, полость малого таза, правый латеральный канал и правое подреберье с одновременной аспирацией шприцем, иногда меняя положение тела больного.
Обнаружение крови или другого содержимого служит показанием для экстренной лапаротомии. Если при малом количестве (60-80 мл) содержимого аспирация не удалась и на стенке катетера остались только следы крови, то в брюшную полость вводят 100-300 мл 0,85% раствора хлорида натрия с последующей аспирацией и исследованием аспирата (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, диастаза). Появление в шприце явной примеси
крови или кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. Небольшое окрашивание диализата кровью может наблюдаться при диапедезном кровотечении в брюшную полость из забрюшинной гематомы, если исследование выполняется через 6-8 ч после травмы. По окончании исследования на рану накладывают один шелковый шов.
Если клиническая картина закрытой травмы живота выражена, а пункция брюшной полости оказалась „сухой", т.е. крови и патологической жидкости не обнаружено, лапароцентез рекомендуется закончить оставлением в брюшной полости катетера (на 12-24 ч), фиксированного к коже и наращенного стерильной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают во флакон, привязанный сбоку к кровати. Иногда кровь начинает выделяться по катетеру через несколько часов после лапароцентеза (двухмоментный разрыв подкапсульной гематомы селезенки, отторжение сгустков раны селезенки, усиление кровотечения при нормализации АД и т.д.). При подозрении на разрыв диафрагмы рекомендуют ввести по катетеру небольшое количество воздуха и сделать рентгенограмму
грудной клетки, приподняв головной конец кровати. Выявление пневмоторакса, не обнаруженного ранее, подтверждает разрыв диафрагмы. Единственным противопоказанием для лапароцентеза является спаечный процесс в брюшной полости. Простота исполнения и диагностическая надежность лапароцентеза с методикой
„шарящего катетера" способствовали широкому его распространению при абдоминальной травме. Лапароскопия дает возможность визуального осмотра органов брюшной
8-09-2015, 23:43