Основные принципы прменения лазерной и магнитно-лазерной терапии при термических ожогах

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛАЗЕРНОЙ И МАГНИТНО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ.

Основные принципы ЛТ и МЛТ при ожогах сводятся к опре­делению показаний и противопоказаний к их применению, спо­собам, средствам доставки и методам воздействия лазерного излучения при лечении поверхностных и глубоких ожогов, при проведении БЛОК, при эндоскопическом облучении трахеобронхиального дерева, при рефлексотерапии ожогов; при определении плотностей мощности и энергии (дозы) лазерного излучения.

1. Показания и противопоказания к применению лазерной и магнитно-лазерной терапии при термических ожогах.

Показания и противопоказания к применению ЛТ и МЛТ оп­ределяются с учетом следующих критериев:

— механизма действия ЛТ и МЛТ;

— общей площади и степени ожога;

— периода ожоговой болезни и фазы течения раневого про­цесса;

— прогноза ожоговой травмы;

— возраста и преморбидного статуса больного.

Показания к применению ЛТ и МЛТ. Исходя из основ­ных механизмов действия ЛТ и МЛТ, эти методы применяют для уменьшения проявлений и ускорения купирования воспаления в ожоговых ранах, снижения или ликвидации болевого синдрома и для стимуляции заживления ран. Выбор диапазона спектра для ЛТ определяют, исходя из оценки тяжести системной реакции организма на ожоговую травму и/или местной реакции тканей на ожог, периода ожоговой болезни и фазы течения раневого про­цесса.

Показаниями к применению ЛТ и МЛТ являются синдром выраженного экссудативного воспаления при поверхностных эпидермальных ожогах, профилактика углубления и стимуляция репаративных процессов в ранах при субдермальных ожогах; не­обходимость улучшения крово- и лимфообращения в паранекротической зоне и стимуляция образования полноценного грануля­ционного покрова в предоперационном периоде при глубоких ожогах, а в послеоперационном периоде — стимуляция регенера­тивных процессов. Показаниями к применению этих методов служат также профилактика и лечение пневмонии, купирование вторичного иммунодефицита. Руководство прогнозом ожоговой травмы во многом определяет стратегию и тактику показаний к применению ЛТ и МЛТ на этапах квалифицированной и специ­ализированной помощи обожженным. При неотягощенном преморбидном статусе ЛТ и МЛТ могут применяться у больных с термическими ожогами независимо от их возраста.

Противопоказанием к применению ЛТ и МЛТ являются обширные глубокие ожоги и неблагоприятный прогноз ожоговой болезни (ПС более 90, ИФ более 100). Нецелесообраз­но применение этих методов в периоде ожогового шока у боль­ных с сомнительным прогнозом (ПС более 65, ИФ более 75). На современном уровне наших знаний ЛТ и МЛТ не показаны боль­ным с острой дыхательной недостаточностью, острой печеночной и/или почечной недостаточностью, острым расстройством мозго­вого кровообращения, а также больным, имеющим доброкачест­венные и злокачественные опухоли или другую сопутствующую патологию, такую как некомпенсированный сахарный диабет, острый алкогольно-интоксикационный делирий, эпилепсия, ши­зофрения, старческий маразм и др.

2. Способы доставки и воздействия НИЛИ, методы лазерной и магнитно-лазерной терапии (МЛТ) при термических ожогах.

К способам доставки ЛТ и МЛТ относят их непосредственное контактное или бесконтактное воздействие на раны, рефлексо­генные зоны кожных покровов, БАТ, БЛОК или так называе­мую квантовую гемотерапию и эндоскопическое облучение трахеобронхиального дерева. При контактном способе торец свето­вода или терминал лазера, применяемых для доставки излучения, касается обрабатываемой поверхности биотканей. При бескон­тактном способе лазерное излучение доводится до биоткани без ее касания.

Средствами доставки ЛТ и МЛТ являются полимерно-кварце­вые световоды, предназначенные для того или иного способа об­лучения или излучательный терминал лазерного аппарата.

В лечении больных с термическими ожогами применяются следующие методы ЛТ и МЛТ.

Метод чрескожноговоздействия приме­няют локально на ожоговые раны путем сканирования лазерно­го луча по их поверхности. Аналогичным путем облучают реф­лексогенные зоны. В зависимости от размеров раны и/или рефлексогенной зоны используют сфокусированный или рассе­янный луч. О сфокусированном луче говорят в том случае, когда лазерный луч после прохождения системы доставки излучения сводится в пучок с помощью соответствующих оптичес­ких линз. При необходимости одновременного облучения боль­шой площади раневой поверхности применяют рассеянный (расфокусированный) луч. В этом случае при удалении терми­нала от облучаемой поверхности площадь облучения увеличива­ется, а энергетическая облученность уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния от терминала до раны. При воздействии на БАТ и при БЛОК используют сфокусиро­ванный луч. ИК ЛТ и МЛТ проводят на открытые раны и кож­ные покровы, а также через повязку, располагая терминал таким образом, чтобы направленное излучение не попадало на кост­ный каркас (грудина, ребра), поскольку костные структуры сильно рассеивают излучение. При проведении ЛТ и МЛТ на открытые раны или язвы необходима защита облучающего тер­минала от попадания на его поверхность крови, гноя, раневого отделяемого, частиц перевязочного материала, а также пыли и других загрязняющих частиц, образующихся при хранении и длительном использовании лазерных аппаратов. В этих ситуаци­ях возможна защита терминала с помощью сменных тонких прозрачных для ИК излучения пленок. Материалом для них могут служить нетоксичные полиэтиленовые пакеты толщиной 0,1—0,5 мм, типа тех, которые в больших количествах остаются в ожоговых отделениях от систем для инфузионной терапии, либо пленки, из которых делаются пакеты для хранения пище­вых продуктов. Энергетические характеристики излучения лазе­ра и светодиодов в этих случаях остаются практически неизме­ненными, а защита облучающего терминала усиливается.

Метод внутривенноголазерногооблуче­ния крови (БЛОК) осуществляется с помощью аппаратов ЛГИ-21, УЛФ-01, ЛТМ-01, АЛОК-1 и др., имеющих котировоч­ные устройства для проведения квантовой гемотерапии. В конце 80-х — начале 90-х гг. в СССР БЛОК осуществляли с помощью многоразовых кварцево-полимерных световодов, стерилизацию которых, как и других светопроводящих насадок, проводили со­гласно приказу № 770 МЗ СССР от 10.06.86 г. (ОСТ 42-21-2-35) в стандартных растворах дезинфицирующих средств для оптичес­ких приборов (2,5 % раствор хлоргексидина, 3 % раствор хлор­амина, раствор диоцида 1 : 1000). В те годы в нашей практике обработку многоразовых световодов начинали с многократного промывания их водой после извлечения из вены и затем 3 % рас­твором перекиси водорода для удаления оставшейся на поверх­ности и торце световода крови. Высокие стерилизующие качества были получены нами при хранении световодов в смешанном рас­творе хлоргексидина 2,5 % с 70 % этанолом. Начиная с середины 90-х годов для БЛОК используются одноразовые кварцево-полимерные световоды, соединяющиеся с помощью специальных разъемов с магистральным световодом, скрепленным с юстировочым устройством лазера.

Метод эндоскопического лазерного об лучениятрахеобронхиальногодерева является прерогативой специалистов эндоскопического профиля. Эндобронхиальное воздействие осуществляют через кварц-полимер­ный световод диаметром 400—600 мкм, проведенный к очагу поражения через биопсийный канал фибробронхоскопа. Облуче­ние полости рта, задней стенки глотки, миндалин, гортани, тра­хеобронхиального дерева реализуется любым из имеющихся в распоряжении световодов.

Метод лазернойрефлексотерапииожогов . Для проведения рефлексотерапии ожогов используются как реф­лексотерапевтические насадки, прилагаемые к аппарату АЛТО-05, так и световоды, прилагаемые к ГНЛ УЛФ-01, АЛТ-01 и другим лазерным аппаратам. В зависимости от локализации ожогов ис­пользуют точки акупунктуры в соответствии с данными атласа рефлексотерапии. При лазерной рефлексотерапии используется контактный способ воздействия лазерного излучения на точки акупунктуры.

3. Определение плотности мощности и энергии лазерного излучения, расчет дозы.

При определениидозылазеротерапии учитывают длину волны, режим работы и тип лазера. Оконча­тельное суждение о дозе определяют выходная мощность лазера, измеряемая в ВТ или мВт; диаметр пятна луча, попадающего на рану, кожу или БАТ, размер которого измеряется в сантиметрах (см), а сам облучаемый участок — в сантиметрах квадратных (см² ), и время (экспозиция), в течение которого происходит об­лучение, выражающееся в секундах (с). При БЛОК учитывают только выходную мощность лазеров, экспозицию облучения и значение энергии на выходе световода. При наружном облучении вычисляют плотность мощности и плотность энергии лазерного излучения.

Плотность мощности вычисляют путем деления величины вы­ходной мощности лазера на площадь облучаемого участка, полу­чая величину плотности мощности, выражаемую в Вт/см² или мВт/см² . Плотность мощности распределяется по площади пятна, вычисляемой по формулу:

71 X Г² ,

где я = 3,142, а радиус (г) — половина диаметра пятна, выраженная в см. Поэтому величина плотности мощности будет обратно пропорциональна диаметру облучаемого участка. Так, при удвое­нии диаметра пятна при постоянной мощности лазера на выходе плотность мощности снижается на одну четверть, а при уменьше­нии диаметра пятна вдвое плотность мощности увеличивается в четыре раза. В целом формула плотности мощности выглядит следующим образом:

где ПМ — плотность мощности лазера, W — выходная мощность лазера в Вт или мВт, я = 3,142, г — радиус пятна.

В зависимости от энергетического уровня НИЛИ условно под­разделяют на мягкое (до 4 мВт/см² , среднее от 4 до 30 мВт/см² и жесткое более 30 мВт/см² ). Мягкое НИЛИ обычно применяют в рефлексотерапии для воздействия на точки акупунктуры. Сред­нее НИЛИ используют при ЛТ и МЛТ на ожоговые раны и про­екцию тех или иных органов. Применение жесткого НИЛИ в практике лечения ожогов не рекомендуется. Следует отметить, что границы между указанными уровнями НИЛИ еще достаточно условны и не имеют строгого экспериментального обоснования.

Плотностьэнергии(ПЭ) илидоза (Д) облу­чения. Мощность в Вт или мВт и время облучения в с дают значения энергии на выходе, выражаемые в джоулях (Дж) или миллиджоулях (мДж), т.е.

Время облучения (t) и плотность мощности дают в произведе­нии плотность энергии (ПЭ), выражаемую в Дж/см² или мДж/см² , т.е. ПЭ представляется следующей формулой:

Следовательно, при использовании нерасфокусированного луча в условиях БЛОК доза облучения (Д) выражается в Дж или мДж (W • t), а при облучении раны, кожи и БАТ, где учитываются ПМ и время облучения (t), доза облучения выражается в Дж/см² или мДж/см² . Суммарная доза облучения, полученная

больным, определяется умножением дозы за одну процедуру на количество (п) процедур, т.е.: