Бланк истории болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________

Возраст__________ Дата рождения «___» ______________19__ г.

Пол _____________ Национальность _____________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессия____________________________________________________________________

Дата поступления в стационар «___» ______________ 20__ г.

Дата курации «___» ______________ 20__ г.

Жалобы при поступлении:

Главные ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ANAMNESIS MORBI.

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла болезнь_________

_____________________________________________________________________________

Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Последующие проявления и течение в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последние ухудшения состояния __________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о состоянии больного в день курации ____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS VITAE

Дата рождения «___» ______________19__ г. Место рождения _______________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________

Школьные годы _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________

Материальное обеспечение в настоящее время _____________________________________

Развлечения __________________________________________________________________

Отдых _______________________________________________________________________

Занятия спортом _______________________________________________________________

Курение ______________________________________________________________________

Употребление спиртных напитков ________________________________________________

Употребление наркотических веществ ____________________________________________

Любимые блюда и напитки ______________________________________________________

Перемены мест жительства ______________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Гигиенические условия на работе ________________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________________

Перемены мест работы _________________________________________________________

Нахождение в местах лишения свободы ___________________________________________

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операции ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы ______________________________________________________________________

Ранения, контузии _____________________________________________________________

Гинекологический анамнез. Половое созревание ___________________________________

Половая жизнь ___________________ Время прекращения менструаций _______________

Аллергологический анамнез _____________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей ______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

STATUS PRESAENS

Состояние: ___________________________________________________________________

Положение: ___________________________________________________________________

Сознание: ____________________________________________________________________

Выражение лица и глаз: ________________________________________________________

Телосложение: ________________________________________________________________

Рост _______ см.

Вес _______ кг.

Окружность грудной клетки _______см.

Индекс Пинье ______________

Кожные покровы: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Влажность: _____________________

Температура на ощупь: ______________________

Чистота: ______________________________________________________________________

Тургор: ____________________

Видимые слизистые оболочки: ___________________________________________________

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания в области _________________________

_____________________________________________________________________________

Волосы: ______________________________________________________________________

Цвет _____________

Раннее поседение - __________________

Блеск - ______________

Количество - __________________________________________________________________

Пальцы и ногти (руки, ноги):

Цвет - _____________________________

Форма - ___________________________

Ломкость ногтей - ___________________

Лимфатические узлы, доступные для пальпации - ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Толщина подкожно-жировой клетчатки _______ см.

Состояние питания - ___________________________________________________________

Места наибольшего отложения жира - ____________________________________________

Отёки, локализация, плотность - _________________________________________________

Развитие мышц, тонус - _________________________________________________________

Кости: ­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________________________

Суставы: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика дыхания:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки:

Болезненность - _______________________________________________________________

Резистентность - _______________________________________________________________

Голосовое дрожание - __________________________________________________________

Ощущение трения плевры - _____________________________________________________

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия - ______________________________________________________

Топографическая перкуссия:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подвижность нижнего края лёгкого - _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аускультация лёгких:

Везикулярное дыхание - ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Бронхиальное дыхание - ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы - __________________________________________________

Шум трения плевры - __________________________________________________________

Крепитация - _________________________________________________________________

Бронхофония - ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

система кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов:_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация области сердца и крупных сосудов: ____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - ______________________________________________________________________

Левая - _______________________________________________________________________

Верхняя - _____________________________________________________________________

Поперечник относительной сердечной тупости - _______

Конфигурация сердца - _________________________________________________________

Правая и левая границы сосудистого пучка - _______________________________________

_____________________________________________________________________________

Поперечник сосудистого пучка - ______

Аускультация сердца.

Ритм - __________________

Частота сердечных сокращений - ______________

Ритм перепела 1-я точка - ____________________

Ритм галопа 1-я точка - ______________________

Исследование сосудов - ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Губы:

Цвет _________________ Влажность _________________ Высыпания _________________

Изъязвления _________________ Трещины _________________

Язык:

Цвет ____________________________ Влажность __________________________________

Налёт ___________________________ Рисунок ____________________________________

Состояние сосочков ____________________________________________________________

Трещины ________________________ Язвы _______________________________________

Отпечатки зубов __________________

Зубы:

Состояние ______________ Кариозные ________________ Коронки ___________________

Съёмные протезы __________________

Дёсны:

Цвет __________________________________ Набухлость ____________________________

Кровоточивость ________________________ Язвы _________________________________

ЖИВОТ

Осмотр живота:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация живота:

Поверхностная: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сигмовидная кишка: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слепая кишка: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ободочная кишка: _____________________________________________________________

Поджелудочная железа: _______________________________________________________

ЖЕЛУДОК

Перкуссия: ___________________________________________________________________

Границы желудка:

· Верхняя – ________________________________________________________________

· Левая – __________________________________________________________________

· Правая – _________________________________________________________________

· Нижняя – ________________________________________________________________

Пальпация: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

СЕЛЕЗЕНКА

Перкуссия:

· Поперечник: ________

· Длинник: ________

Пальпация: __________________________________________________________________

ПЕЧЕНЬ

Перкуссия: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________