Санитарно-микробиологические исследования и контроль в лечебно-профилактических учреждении за внутрибольничными

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Микробиологии

РЕФЕРАТ

Санитарно-микробиологические исследования и контроль

в лечебно-профилактических учреждении за внутрибольничными инфекциями

Проверил: Зав. Кафедрой проф. Киборт Р. В.

Выполнил:

Иркутск, 2002

ПЛАН:

Введение…………………………………………………………………3

1. Общие понятия…….………………………………………………….4

1.1 Этиология………………………………………………………….5

2. Возбудители госпитальных инфекций………………………………6

2.1Формирование госпитальных штаммов………………………….6

3. Объекты, материалы и методы исследования………………………9

3.1 Исследование микробной обсемененности воздушной среды..10

3.2 Исследования микробной обсемененности объектов

внешней среды…………………………………………………12

3.3 Ориентировочный перечень объектов, подлежащих

бактериологическому контролю………………………………13

3.4 Контроль на стерильность хирургического инструмента……...15

4. Правила забора материала на исследование………………………..17

5. Питательные среды используемые в микробиологических

исследованиях………………………………………………………18

6. Список литературы…………………………………………………..23

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции (синоним нозокомиальные инфекции) - инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, В. и. ухудшает течение и прогноз болезни.

Проблемы В. и. приобрели большую актуальность в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска.

Внутрибольничные, или госпитальные, инфекции следует рассматривать любые клинические распознаваемые инфекционные заболевания, возникающее у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, не зависимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждение. Заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, также обозначают терминами ятрогения или нозокоминальные инфекции.

1. Общие понятия

Госпитальные инфекции оцениваются как одна из основных причин смерти. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3.5-60%, а при генирализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибитическую эру.

В настоящее время во всём мире развернулась научная дискуссия о возникновения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. По данным официальной регистрации внутрибольничные инфекции в Российской Федерации развиваются у 0.15% госпитализированных больных. Однако выборочные исследования показали, что госпитальные инфекции возникают у 6.3% больных с колебаниями от 2.8-7.9%. В период с 1997-1999 года в России зарегистрировано 50-60 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, а по расчётным данным Семина Н.А. число должно приближаться к 2.5 млн. Большую опасность для пациентов и медицинского персонала представляют также вспышки гепатитов В и С, которые регистрируется в различных типах стационаров России.

Для успешной борьбы с внутрибольничными инфекциями, то мнению Н.А. Семиной и др., необходимо оптимизировать эпидемиологический надзор и на его основе проводить профилактические и противоэпидемиологические мероприятия, способствующие управлению эпидемическим процессом при этих инфекциях.

Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена с одной стороны высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономичесим и моральным ущербом наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала. Следует отметить, что в условиях Сибири эти вопросы изучены крайне недостаточно и требуют большого внимания.

В последние десятилетия внутрибольничные инфекции становятся всё более значимой проблемой здравоохранения, в экономически развитых странах они возникают у 5-10% пациентов, что значительно отягощает течение основного заболевания, создавая угрозу для жизнь больного, а также увеличивает стоимость лечения. Во многом это связано с демографическими сдвигами ( увеличение числа лиц преклонного возраста ) и накопления в популяции лиц повышенного риска ( люди с хроническими заболеваниями, интоксикациями или принимающие иммунодепрессанты ). Выделяют следующие основные причины развития внутрибольничных инфекции.

- Формирование и селекция « госпитальных штаммов » микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью.

- Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствия контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью.

- Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала (достигает 40%).

- Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией – скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты), относительной замкнутостью помещений (палаты, процедурные кабинеты и т.д.).

- Нарушения правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиников

1.1 Эпидемиология

Внутрибольничную инфекцию регистрируют повсеместно, в виде вспышек или спородических случаев. Практически любой пациент стационара предрасположен к развитию инфекционных процессов. Внутрибольничные инфекции характеризуют высокая контагиозность, широкий спектор возбудителей и разнообразные пути их передачи; возможность вспышек в любое время года, наличие пациентов с повышенным риском заболевания и возможность рецедивов. Особенности эпидемиологического процесса зависят от свойств возбудителя, типа учреждеждения, контингента больных, качества организации медицинской помощи, санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Необходимо отметить значительное обсеменение объектов окружающей среды вследствие активной циркуляции «госпитальных» штаммов условно-патогенной микрофлоры между больными и персоналом, способствующее формированию нового контингента носителей. Иначе говоря, происходит «естественный кругооборот» условно-патогенной микрофлоры по схеме «медицинский персонал (больные) → внешняя среда → медицинский персонал (больные)», поддерживающий постоянный эпидемический процесс в ЛПУ. Не меньшее значение имеют медицинские манипуляции их характер. Часто внутрибольничные инфекции возникают после оперативных вмешательств и инвазивных лечебных и диагностических процедур (например, катетеризация вен или мочевого пузыря). Определённый «вклад» вносит новая медицинская аппаратура, требующая особых методов стерилизации (см таб. 1. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций.) Как правило, внутрибольничные инфекции возникают на фоне основного заболевания либо, реже, первично развиваются у новорожденных.

- Внутрибольничные инфекции может вызвать практически любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм.

Возбудитель внутрибольничные инфекции могут передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым, алиментарным путями, трансфузионно, трансплацентарно, при прохождении плода по родовым путям, половым и другими путями. ( см таб.4 Передача инфекции больничному персоналу и от больничного персонала, и таб.3. Основные источники госпитальных инфекций)

2 Возбудители госпитальных инфекций

Спектор возбудителей внутрибольничных инфекции охватывает вирусы, бактерии, грибы и простейших, представленных наиболее вирулентными «госпитальными» штаммами (см таб.2. Основные возбудители внутрибольничных инфекции). Ежегодно их число увеличивается, преимущественно за счёт условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители бактериальных инфекций – стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутрибольничных инфекции), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и гривы рода Candida.

2.1 Формирование госпитальных штаммов

В литературе широко используется термин «госпитальный штамм» микроба, однако единого понимания этого понятия не существует. Некоторые считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков, т.е., согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.

Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокоминальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование «порочного круга» - возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дизбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патагенными микроорганизмами

Таб. 1. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций.

Таб.2. Основные возбудители внутрибольничных инфекции

Таб.3. Основные источники госпитальных инфекций

Таб.4. Передача инфекции больничному персоналу и от больничного персонала

3 Объекты, материалы и методы исследования

Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются:

- воздушная среда;

- различные объекты внешней среды;

- хирургический инструментарий;

- шприцы, иглы;

- системы переливания крови многократного использования.

- зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и др.изделия из резины и пластикатов;

- хирургический шовный материал, подготовленный к использованию;

- руки хирургов и кожа операционного поля.

Изучение санитарно-гигиенических условий включает определение температуры воздуха в основных помещениях (больничные палаты, процедурные, перевязочные, операционные и другие помещения) с применением ртутных и спиртовых термометров, относительную влажность измеряется с помощью психрометра Ассмана, скорость движения воздуха шаровым кататерометром, освещенность люксиметром Ю-16. Замеры проводится по общепринятым методам согласно современных нормативных документов.

В понятия микробиологический контроль стационара включается бактериологическое обследование объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции. Плановый бактериологический контроль основывается на определении общего микробного обсеменения и определения санитарно-показательных микроорганизмов (стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др.). При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производится отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяется в соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.1978 г.

3.1 Исследование микробной обсемененности воздушной среды.

Основные положения при отборе проб воздуха:

- при высоком содержании микроорганизмов в воздухе исследуется небольшие объемы (число выросших колоний не превышает 200-300, так как при большем числе трудно проводить микробиологические исследования колоний);

- при низком содержании микроорганизмов или необходимости обнаружения патогенных бактерий существенно увеличивались объемы протянутого воздуха.

Пробы воздуха отбираются на уровне дыхания сидячего или стоячего человека. Определяется общее микробное число в одном кубометре воздуха и наличие золотистого стафилококка. Исследования проводится в динамике для оценки санитарно-гигиенического режима окружающей среды стационара.

Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает:

- определение общего содержания микробов в 1 куб. м воздуха.

- Определение содержания золотистого стафилококка в 1 куб. м

воздуха.

Отбор проб воздуха для бактериального исследования проводят в следующих помещениях:

- операционных блоках;

- перевязочных;

- послеоперационных палатах;

- отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и др. помещениях, требующих асептических условий.

Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью аппарата Кротова. Скорость протягивания воздуха составляет 25 л в минуту. Количество пропущенного воздуха должно составлять 100 литров для определения общего содержания бактерий и 250 литров для определения наличия золотистого стафилококка. Исследование воздуха седиментационным методом допускается в исключительных случаях.

Для определения общего содержания бактерий в 1 куб.м воздуха забор проб проводят на 2% питательный агар. Посевы инкубируют при температуре 37°С в течение 24 часов, затем оставляют на 24 часа при комнатной температуре, подсчитывают количество колоний, выросших и производят перерасчет на 1 куб.м воздуха. Если на чашках питательного агара выросли колонии плесневых грибов, их подсчитывают и делают пересчет на 1 куб.м воздуха. В протоколе количество плесневых грибов указывают отдельно.

Примечание: При переносе аппарата Кротова из одного помещения в другое его поверхность обрабатывают дезинфицирующим раствором. Столик, внутренние стыки и крышку прибора с внутренней и внешней стороны протирают спиртом (70%).

Для определения наличия золотистого стафилококка забор проб проводят на желточно-солевой агар (ЖСА). Чашки помещают в термостат при 37°С на 24 часа и выдерживают еще 24 часа при комнатной температуре. Колонии, подозрительные на стафилоккок, подлежат обязательной микроскопии и дальнейшей идентификации. С желточно-солевого агара снимают в первую очередь колонии стафилококка, которые образуют радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция), дальнейшему зучению подвергают также пигментированные колонии и с отрицательной лецитовителлазной реакцией. Подозрительные колонии пересевают ачашки с кровяным или молочным агаром. Дальнейшее изучение их проводят по схеме.

Схема бактериологического исследования на стафилококк.

Первый день.

Посев на элективные среды (желточно-солевой, молочно-олевой или молочно-желточно-солевой агар). Засеянные среды выдерживают в термостате при 37°С в течение 2 суток, либо одни сутки в термостате и дополнительно 24 часа на свету при комнатной температуре.

Второй-третий день.

Просмотр чашек, фиксация в журнале характера и массивности роста. На вышеуказанных средах стафилококк растет в виде руглых, блестящих, маслянистых, выпуклых пигментированных колоний. На средах, содержащих желток, золотистый стафилококк, деленный от человека, в 60-70% случаев образует радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция). Стафилококки животного происхождения дают положительную лецитовителлазную реакцию в 5-10% случаев. Отвивка на скошенный агар для дальнейшего исследования не менее 2-х колоний, подозрительных на стафилококк. Для исследования отвивают прежде всего колонии, дающие положительную лецитовителлазную реакцию. При тсутствии на чашках таких колоний дальнейшему исследованию подвергаются пигментированные колонии, схожие по морфологии со стафилококком. При одновременном наличии на чашках колоний стафилококка, отличающихся по пигменту, следует отвивать не менее двух колоний различного вида. Пробирки с посевом помещают в термостат при 37°С на 18-20 часов.

Четвертый день.

После суточной инкубации у выделенных штаммов проверяют морфологию, тинкториальные свойства (окраска по Граму) и наличие плазмокоагулирующей активности. Следует отметить, что характер роста культуры на скошенном агаре в ряде случаев дает возможность "предвидеть" принадлежность ее к виду золотистого стафилококка или эпидермального стафилококка. Первые, как правило, дают обильный равномерный, сочный рост, вторые - очень скудный и неравномерный рост по ходу посева. Окраску по Граму проводят общепринятым методом. Под микроскопом окрашенные по Граму стафилококки имеют вид фиолетово-синих кокков, располагающихся гроздьями или небольшими кучками ("кружево"). Плазмокоагулирующую активность проверяют в реакции коагуляции плазмы (РКП). С учетом результатов РКП и лецитовителлазной активности в 70-75% случаев, на четвертый день исследования может быть подтверждена принадлежность выделенного штамма к виду золотистого стафилококка и выдан соответствующий ответ. На схеме представлены возможные варианты сочетаний результатов определения плазмокоагулирующей и лецитовителлазной активности. Если культура обладает только плазмокоагулирующей или только лецитовителлазной активностью, то для окончательного ответа требуется определение других признаков патогенности (ферментации маннита в аэробных условиях - АФМ или ДНКазной активности). В этих случаях ответ выдают в зависимости от результатов, полученных при определении названных признаков. В случае необходимости на 4-ый день исследования может быть поставлена реакция определения ДНКазной активности или анаэробной ферментации маннита. Определение антибиограммы проводят только после выделения чистой культуры, по показаниям (выбор способа лечения и т.д.). Выделенные культуры золотистого стафилококка подлежат фаготипированию.

Пятый день.

Учет результатов фаготипирования, определения чувствительности к антибиотикам, ДНКазной активности. Окончательная выдача ответа.

3.2 Исследования микробной обсемененности объектов внешней среды.

Бактериологическое исследование микробной обсемененности предметов внешней среды предусматривает выявление стафилококка синегнойной палочки, бактерий группы кишечных палочек и аэроманад (строго по показаниям). Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют методом смывов.

Взятие смывов производят стерильным ватным тампоном на палочках, вмонтированных в пробирки, или марлевыми салфетками, размером 5х5 см, простерилизованными в бумажных пакетах или в чашках Петри. Для увлажнения тампонов в пробирки с тампонами наливают по 2,0 мл стерильного физиологического раствора. При использовании салфеток стерильный физиологический раствор разливают в стерильные пробирки по 2,0 мл. Салфетку захватывают стерильным пинцетом, увлажняют физиологическим раствором из пробирки, после протирания исследуемого объекта помещают в ту же пробирку.

При контроле мелких предметов смывы забирают с поверхности всего предмета. При контроле предметов с большой поверхностью смывы проводят в нескольких местах исследуемого предмета площадью примерно в 100-200 кв. см.

Для выделения стафилококков делают посев непосредственно на чашку Петри с желточно-солевым агаром (см. схему исследования на стафилококк). Кроме того, в качестве среды накопления используют бульон с 6,5% хлористого натрия, бульон с 1% глюкозы, разлитые в пробирки по 0,5 мл, в которые засевают по 0,2-0,3 мл смывной жидкости. Засеянные пробирки инкубируют при 37°С в течение 20-24 часов, после чего делают высев на ЖСА (см. схему исследования на стафилококк).

Для выявления бактерий группы кишечных палочек производят посев на среду обогащения, для чего тампон (марлевую салфетку) погружают в 10-20% желчный бульон или среду Кесслера. Через сутки инкубирования при 37°С делают пересев на среду Эндо. Подозрительные колонии на среде Эндо микроскопируют и пересеивают на 2-ую бродильную пробу - среду Гисса с глюкозой. Среду выдерживают 24 часа при 43°С.

Примечание: При использовании свиной желчи для приготовления желчного бульона, концентрация желчи должна быть в 20 раз меньше.

Для выявления синегнойной палочки специальные посевы можно не производить. Обычно колонии синегнойной палочки удается выявить на кровяном агаре или на среде Эндо. Колонии, подозрительные на синегнойную палочку, пересевают на скошенный агар, содержащий 2-5% глицерина или маннита. Колонии синегнойной палочки дают на поверхности скошенного агара обильный рост с зеленоватым оттенком, маслянистой консистенции с характерным медовым запахом. Выделенную культуру окрашивают по Граму, микроскопируют, определяют гемолитические свойства путем высева на чашку с кровяным агаром.

3.3 Ориентировочный перечень объектов,


9-09-2015, 00:02