Система организации помощи на этапах медицинской эвакуации

Челгма

Челябинск 2010

Оглавление

Введение................................................................................................................ 3

Виды помощи.................................................................................................... 3

Первая медицинская помощь................................................................... 4

Доврачебная помощь.................................................................................... 4

Первая врачебная помощь......................................................................... 4

Квалифицированная помощь................................................................... 5

Специализированная помощь.................................................................. 6

Виды обезболивания на этапах медицинской эвакуации......... 7

Литература....................................................................................................... 18

Введение

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ существующая в армии именуется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Суть этапного лечения заключается в том, что раненым и пораженным прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько медицинских учреждений или этапов эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:

1. Полный, когда делается все что положено

2. Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех

3. Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.

Виды помощи

1. Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя

2. Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)

3. Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).

4. Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.

5. Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.

Первая медицинская помощь

На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это по существу на этап эвакуации, потому что это делается с ходу. Здесь используется само и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации 2-х сидячих и 2-х лежачих раненых.

Доврачебная помощь

В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).

Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.

Первая врачебная помощь

Из трех батальонов раненые эвакуируются в медицинские пункты полка: это утроение числа раненых называется потоком раненых. В МПП работает врач, который может выполнять хирургические манипуляции.

На сортировочной площадке раненые распределяются на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.

Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.

В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:

1. регистрация - заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков.

В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:

- при облучении - голубая

- при стойком отравлении - желтая

- при бактериальном заражении - черная

- при кровотечении и жгуте – красная

Эта карта является паспортом раненого.

МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ СОСТОЯНИЯХ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ:

1. временная остановка кровотечения и контроль за жгутами

2. транспортная ампутация

3. новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.

4. При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.

5. При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.

6. При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.

7. Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию

Квалифицированная помощь

Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:

· сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к aтяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте).

· выдаются талоны: Э1-Э2 - подлежать эвакуации сразу после перевязки. Это легкораненые, они отправляются в специализированные госпитали для легкораненых и таким образом поток сокращается на 20-25%. С талонами 1 и 2 красного цвета с тяжелыми ранениями груди и живота направляются в операционные. С талоном синего цвета 1 и 2 раненые направляются в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются ранения конечностей которые нуждаются в ампутации или операции, комбинированные поражения со стойкими отравляющими веществами и радиоактивными веществами.

Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.

Все кто прооперирован получают талон О.

Специализировнная помощь в госпиталях

· госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.

· остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)

· специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:

1. нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.

2. ЛОР-отделения

3. глазное отделение

· ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)

· торакоабдоминальный госпиталь

Виды обезболивания на этапах медицинской экакуации

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаинa применяется преимущественно при различных операциях на мягких тканях. На операцию расходуется обычно 250—300 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, ко­торый вводят послойно в область предполагаемого раз­реза. Анестезию начинают с создания «лимонной короч­ки», а затем производят послойную инфильтрацию тка­ней. У детей младшего возраста местную анестезию луч­ше сочетать с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом. Дозировку новокаина, используемого для операции, проводят с учетом возраста больного.

Обезболивание посредством введения анестетика в гематому или полость сустава.

Это обезболивание наиболее часто применяется при вну­трисуставных переломах, репозиции закрытых перело­мов и вправлении вывихов.

Техника этого обезболивания следующая. Над обла­стью гематомы 0,5—1% раствором новокаина предвари­тельно анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани, после чего через анестезированный участок иглу подви­гают в направлении гематомы. Убедившись, что игла на­ходится в гематоме, насасывают из нее в шприц несколь­ко капель крови и отсоединяют шприц. Затем, не смещая иглы, из другого шприца вводят в гематому от 10 до 40 мл (в зависимости от локализации перелома) 1—2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10—15 минут. Детям новокаин вводят в дозах, соответ­ствующих возрасту.

Введение иглы в гематому нужно производить, соблю­дая меры профилактики повреждения крупного сосуда или нервного ствола. Наименее опасно в этом отноше­нии введение иглы на предплечье и кисти - с тыльной поверхности, на плече — с наружной; на бедре с перед­не-наружной; на голени — с передне-внутренней, на сто­пе — с тыльной.

Техника введения анестезирующего вещества в полость сустава нетрудная.

а) При введении анестетика в полость плечевого сустава прокол иглой производят непосредственно под акромиальным отростком лопатки, так чт6ы при проникновении в сустав игла прошла между ним и головкой плече­вой кости. Прокалывая суставную капсулу, хирург чувствует препятствие.

б) В локтевой сустав можно проникнуть спереди или сзади. В первом случае иглу вводят с латеральной сто­роны передней поверхности сустава между головкой лу­чевой кости и наружным мыщелком плечевой кости. Руку разгибают или слегка сгибают в положении почти пол­ной супинации. Пальцем определяют линию сгиба лок­тевого сустава спереди и делают прокол в ее наружном участке спереди назад. Сзади в локтевой сустав прони­кают над локтевым отростком. Локтевой сустав при этом должен быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем на­щупывают верхушку локтевого отростка и иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху вниз и сзади наперед. Иногда игла может встретить твер­дое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае нужно слегка оттянуть иглу и после коррекции ее направления ввести в сустав. в) В лучезапястный сустав иглу вводят с тыльно-лучевой поверхности кости между сухожилиями m. extensorpollicislongus и m. extensorindicisproprius на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. В сустав проникают между лучевой костью с од­ной стороны и ладьевидной и полулунной костями — с дру­гой. Кисть должна быть в положении пронации и волярной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона сустав­ной щели.

г) В тазобедренный сустав можно проникнуть спереди, сбоку или сзади. Спереди прокол делают под пупартовой связкой, ощупывают пульсацию a. femoralis перед головкой бедренной кости и в стороне от нее про­никают иглой в направлении спереди назад и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иг­лу можно сначала направить только в заднем направле­нии и, почувствовав шейку бедренной кости, извлечь ее слегка и направить внутрь.

Для проникновения в сустав сбоку иглу вводят непос­редственно над большим вертелом в направлении снару­жи внутрь по возможности перпендикулярно оси конеч­ности. При введении иглы сзади прокол делают в точке, которая находится точно на середине линии, соединяю­щей spinailiacainferiorposterior с большим вертелом, Иглу направляют перпендикулярно фронтальной плоскос­ти в направлении сзади наперед.

д) Для введения анестетика в полость коленного суста­ва нащупывают верхне-наружный край надколенника и вводят под надколенник иглу в направлении книзу и на­зад. Таким образом, игла проникает в bursasuprapatellaris.

е) Голеностопный сустав прокалывают только спере­ди. Иглу направляют перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной костью.

Противопоказаниями к пункции суставов являются во­спалительные заболевания кожи.

Недостатком местной анестезии следует считать то, что она не дает достаточного расслабления мускулатуры.

Проводниковая анестезия

При этом виде обезболивания введением небольшого ко­личества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку прерывается рефлекторная дуга.

Проводниковая анестезия по сравнению с инфильтрационной и обезболиванием в гематому имеет те преимущества, что не меняет топографию в области перелома. При развитии местного отека и наличии гематомы паль­пация отломов затруднена, а тем более после дополни­тельного введения раствора анестетика.

В качестве обезболивающих веществ применяют 1,5— 2% раствор новокаина, 1,5% раствор тримекаина. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл анестезирующего вещества добавляют по 1 капле раствора адреналина 1 : 1000. У больных пожилого воз­раста и у детей добавлять к раствору анестетика адре­налин не следует. При проводниковой анестезии обезбо­ливание наступает через 10—15 минут и длится 1—2 часа. При добавлении адреналина анестезия длится 2,5 — 4 часа.

Применение проводниковой анестезии показано при обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, пере­ломах. Целесообразно применять ее у больных при шоке и синдроме длительного раздавливания.

Противопоказания: 1) индивидуальная непереноси­мость (идиосинкразия) к применяемому анестетику; 2) гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения иглы. Наиболее часто в травматологии приме­няют следующие виды проводниковой анестезии.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

Обезболивание проводится в лежачем положении боль­ного. Под голову и лопатки больному подкладывают плоскую подушку. Голову укладывают на другую небольшую подушку и устанавливают в положение наклона в ту сторону, с какой проводится анестезия, при небольшом повороте в противоположную сторону. Такое положение придают для расслабления мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной.

.

Особенность моди­фикации заключается в том, что поиски плечевого спле­тения осуществляются путем пальпации II—III—IV паль­цами хирурга. При пальпации надключичной ямке пле­чевое сплетение представляется в валика. На сере­дине ширины пальпируемого валика (плечевого сплете­ния) делают тонкой иглой укол в перпендикулярном на­правлении к валику и к плоскости 1 ребра. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до 1 ребра (центральное введение), коснувшись которого, иглу извлекают на 1—2 мм и вводят 10 мл анестезирующего ве­щества, создавая этим самым «подушку» из раствора под плечевым сплетением (первый пункт). Затем извлекают иглу на половину первоначальной глубины и вводят 5 мл. раствора (второй.....пункт). После этого извлекают иглу, пока ее конец не окажется в коже и частично в подкож­ной клетчатке. Захватив двумя пальцами у основания иглы (место укола) кожу в складку вместе с находящи­мся в ней концом иглы и переместив ее (такое переме­щение осуществляется легко благодаря эластичности кожи) на 0,5—1 см кнутри и несколько книзу, вновь вка­лывают иглу до I ребра, коснувшись которого, извлека­ют иглу на 1—2 мм и вводят 5 мл раствора. Затем из­влекают иглу до половины первоначальной глубины и вводят 5 мл анестезирующего раствора (медиальное введение), после чего извлекают иглу до подкожной клет­чатки и перемещают ее вместе с кожей в первоначальное исходное положение, из которого ее вновь перемещают таким способом, как и в первом случае, с той лишь разни­цей, что перемещение производят в противоположную сторону (кнаружи и несколько кзади и кверху с учетом направления I ребра (латеральное введение).

Так же, как и в предыдущем случае, вводят 5 мл и, извлекая иг­лу до половины первоначальной глубины, еще 5 мл анестетика. Дозы анестезирующих веществ должны соответствовать возрасту пострадавших. Общая доза анестетика у детей — из расчета 1 мл 1—2% раствора но­вокаина на 1 год жизни.

Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья.

Оперирующий располагается у на­ружного (радикального) края ладони, повернутой квер­ху. Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см выше линии лучезапястного сустава (кожной складки, отделяющей кисть от предплечья), на середине расстояния между сухожилиями лучевого сгиба­теля кисти и длинной ладонной мышцы, а при отсутст­вии последнего — у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Игла наклонена в лучевую сторону предплечья на 60—70°.

В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глуби­ну 0,5—0,75 см. Обычно в какой-то момент у больного возникает ощущение парестезии. Продвижение иглы пре­кращают, вводят 2 мл 2% раствора новокаина; 3 мл вво­дят подкожно и при извлечении иглы (ладонная ветвь сре­динного нерва).

Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вкалывают выше отмеченной кожной складки на 2 см у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60 - 70°, косо проводят под указанным сухожилием так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья, чему у больного соответ­ствует ощущение парестезии. По всему пути движения иглы равномерно впрыскивают 3 мл 2% раствора ново­каина; при извлечении иглы 2 мл вводят в подкожную клетчатку (ладонная ветвь локтевого нерва).

Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вкалывают на 3 см проксимальнее попереч­ной кожной складки соответственно хорошо пальпируе­мому углу лучевой кости. Продвигая иглу на 1 см в латерально-тыльную сторону, в подкожную клетчатку вво­дят 5 мл 2% раствора новокаина.

Проводниковая анестезия при операци­ях на пальцах кисти.

У основания пальцев наклады­вают жгут и производят два укола с тыльно-боковой по­верхности пальцев по обеим сторонам; вводят по 2—3 мл 1 % раствора новокаина с каждой стороны основной или средней фаланги. Обезболивание пальца наступает через 8—12 минут.

Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванов у.

Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1—2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12—16 см дли­ной) направляют таким образом, чтобы она своим кост­ным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвиже­нию введение раствора. На глубине 12—14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной сторо­не (не всегда).

При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средст­вом при переломах костей таза любой локализации спо­собствует снятию рефлекторных патологических прояв­лений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки мочеиспускания и отхождения газов).

Проводниковая анестезия на бедре.

На ане­стезию расходуется 250—500 мл 0,25% раствора новока­ина. Анестетик вводят к бедренному, запирательному нервам и крестцовому сплетению.

Для анестезии бедренного нерва по способу Левена (Laewen) иглу вкалывают по наружному краю сухожи­лия подвздошно-поясничной мышцы на 1—1,5 см книзу от пупартовой связки; она должна пройти подвздошную фасцию. Под пупартовой связкой указательным пальцем левой руки по пульсации определяют бедренную артерию.

Проводниковая анестезия бедренного нерва по Левену.

Перемещая палец вдоль пупартовой связки кнаружи вместе с кожей, отыскивают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, определяемое в виде плотного валика. В этом месте иглу вкалывают на глубину 1—2 см и вво­дят 50 мл 0,25% раствора новокаина. Во время введения новокаина производят легкое давление пальцем на пупартову связку, что предупреждает поступление ново­каина в полость таза через lacunamusculorum.

Анестезия запирательного нерва.

Для анестезии запирательного нерва по способу Кепплера иг­лу вкалывают на 1—2 см ниже лобкового бугорка до лоб­ковой кости и продвигают на 3—4 см. кзади и кнаружи по


9-09-2015, 00:11