Респираторный дистресс - синдром

Респираторный дистресс-синдром (РДС) яв­ляется одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности недоношенных детей и доношенных новорожденных, перенесших тяже­лую внутриутробную и интранатальную гипок­сию.

В 1997 г. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины была предложе­на единая методика организации и оказания меди­цинской помощи новорожденным с РДС.

Ключевыми моментами оказания помощи де­тям с РДС являются следующие.

Организация помощи новорожденным с РДС

В зависимости от уровня материально-техни­ческого оснащения, штатного расписания и подго­товленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стацио­нары по уровню оказываемой помощи новорож­денным с РДС могут быть разделены на 3 группы. К 1-й группе в крупных городах могут быть отне­сены большинство городских физиологических ро­дильных домов и акушерских стационаров район­ных больниц. Ко 2-й группе могут быть отнесе­ны большинство специализированных родильных домов крупных городов и областных центров (в некоторых регионах — межрайонные акушер­ские стационары). К 3-й группе могут быть отнесе­ны областные и городские перинатальные и неонатальные центры.

В задачи учреждений 1-го уровня входит выяв­ление беременных высокого риска и их своевре­менный перевод в учреждения 2-го и 3-го уровней, а в случае рождения новорожденных высокого риска — распознавание РДС на ранней стадии его развития, проведение стандартной поддерживаю­щей и кислородной терапии при легком и среднетяжелом течении РДС, своевременный перевод ребенка на постоянное дыхание под положитель­ным давлением (ППД) или искусственную венти­ляцию легких (ИВЛ) при возникновении тяжелого РДС и вызов на себя выездной бригады реанима­ции новорожденных для перевода ребенка в учреж­дение более высокого уровня.

В задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит оптимизация и проведе­ние ИВЛ на протяжении всего периода заболева­ния, интенсивная и поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС, за исключе­нием состояний, требующих хирургического вме­шательства.

В задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение осложнений РДС, в том числе требующих хирургического вме­шательства, а также реабилитации больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД).

Прогнозирование и профилактика РДС в родильном доме

Наиболее часто РДС отмечается у недоношен­ных детей с гестационным возрастом менее 34 недель. Однако существует группа угрожаемых по развитию РДС новорожденных, родившихся в бо­лее поздние сроки беременности. К ним относят­ся: 1) дети, родившиеся у матерей с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями; 2) дети от многоплодной беременности; 3) дети с ГБН; 4) кровотечения у матерей в связи с отслойкой и предлежанием плаценты; 5) новорожденные с морфофункциональной незрелостью, возникшей под влиянием неблагоприятных факторов внеш­ней среды или в результате плацентарной недо­статочности, врожденной и наследственной пато­логии плода, а также дети, родившиеся в асфик­сии.

Беременные с угрозой преждевременных родов на сроке менее 34 недель, а также беременные

группы риска в отношении рождения ребенка с РДС, должны быть заблаговременно госпитализи­рованы в специализированный родильный дом (учреждение 2-го или 3-го уровня) для проведе­ния пренатальной диагностики, профилактики и лечения острой гипоксии плода и РДС новорожден­ного.

Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска в первые часы жизни

Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий дети из груп­пы высокого риска непосредственно из родильного зала переводятся на пост интенсивного наблюде­ния или в палату интенсивной терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и под­держивающая терапия. Наиболее важным для но­ворожденных, перенесших асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, обеспе­чение нормальной температуры тела и поддержи­вающая инфузионная терапия.

К моменту рождения ребенка из группы высо­кого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подго­товлены к работе кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.

В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка состояния ре­бенка по шкале Сильвермана или модифицирован­ной шкале Downes (табл. 1), на основании ко­торой делается вывод о наличии и динамике РДС и необходимом объеме респираторной помо­щи.

При появлении первых признаков РДС у ново­рожденного необходи­мо исследовать Hb, содержание глюкозы и лейкоцитов, КОС.

С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение оксигенотерапии и поддерживающей терапии.

Оценка тяжести РДС (модифицировавшая шкала Downes )

Оценка в 2—3 балла соответствует легкой тяжести РДС, в 4—6 баллов — средней тяжести РДС, более 6 бал­лов — тяжелому РДС.

Оксигенотерапия

Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей при минимальном риске возникновения проявлений кислородной ток­сичности. При парциальном давлении кислорода в артериальной крови (РаO₂ ), равном 45 мм рт. ст., насыщение фетального гемоглобина (HbF) состав­ляет примерно 90%, поэтому поддержание РаО₂ выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребности тканей в кислороде. Ограничение максимального РаO₂ на уровне 80 мм рт. ст. снижает вероятность токсического действия кислорода на легкие и риск развития ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г, хотя и не предотвращает, развитие этого осложнения у недоношенных с очень низкой мас­сой тела.

Ингаляции кислорода новорожденному могут проводиться в кювезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необхо­дим строгий контроль концентрации кислорода, температуры и влажности дыхательной смеси. Оксигенотерапия у новорожденных не может про­водиться без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов исследования. Наи­более простым и доступным способом контроля адекватности оксигенации является пульсоксиметрия.

Пульсоксиметрия отражает процентное насы­щение гемоглобина кислородом. В основе метода лежит различная степень поглощения инфракрас­ного света оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти приборы обладают высокой точностью измерения и не требуют калибровки. Манжетка с датчиком может быть закреплена на руке или ноге ребенка.

Уровни насыщения гемоглобина у новорож­денного в диапазоне 94—98% соответствуют изме­нению РаО₂ в пределах 60—90 мм рт. ст. Сниже­ние насыщения на 1—2% отражает уменьшение РаО₂ на 6—12%. Падение SaO₂ ниже 89% отра­жает развитие гипоксемии (РаО₂ <40 мм рт. ст.), а подъем SaO₂ выше 96% указывает на опасный уровень гипероксемии. Поэтому при лечении ново­рожденных обычно стараются поддерживать SaO₂ на уровне 92—94%.

Поддерживающая терапия

Проблемы, ухода

К этим детям требуется особен­но бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур, а проведение манипуляций, раздражающих ребенка (таких как наложе­ние горчичников, интенсивная перкуссия грудной клетки и др.), является противопоказанным. Учи­тывая выраженные нарушения микроциркуляции в острый период заболевания, нецелесообразно внутримышечное и интрагастральное введение ле­карственных препаратов. До тех пор, пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отда­вать предпочтение внутривенному пути введения препаратов. При этом внутривенное введение жид­кости должно осуществляться равномерно в тече­ние суток. С этой целью необходимо пользовать­ся периферическими венами конечностей или го­ловы (пункция которых должна проводиться пос­ле согревания ребенка), а при выраженном веноз­ном застое или низком артериальном давлении - пупочной веной. Одна­ко следует помнить, что катетеризация пупочной вены может привести к ряду серьезных осложне­ний (тромбоз воротной вены, тромбоэмболия, сеп­сис), поэтому как только позволяет состояние ребенка, необходимо пунктировать одну из пери­ферических вен и удалить катетер из пупочной вены.

Температурный режим

Необходимо стремиться, чтобы ребенок с РДС находился в нейтральной температурной сре­де. С этой целью используются инкубаторы (кувезы) или (при использовании реанимационных столиков) источники лучистого тепла. Для конт­роля за адекватностью температурного режима необходимо непрерывная регистрация температуры кожи при помощи монитора или ректальное измерение температуры тела каждые 4—6 ч.

Жидкость, электролиты и питание

Дети со среднетяжелым и тяжелым РДС не должны получать энтерального питания в первые сутки жизни. Вопрос о возможности и времени начала кормления детей с легким РДС решается индивидуально с учетом функционального состоя­ния желудочно-кишечного тракта и центральной гемодинамики.

Обычно внутривенное введение 10% раствора глюкозы из расчета 60—70 мл/кг/сут обеспечивает минимальную физиологическую (на уровне основного обмена) потребность в воде и калориях в первые 2—3 суток жизни. Детям с РДС, нахо­дящихся на аппаратной ИВЛ, с учетом уменьшения неощутимых потерь жидкости с перспи­рацией за счет увлажнения газовой смеси объем жидкости следует уменьшить на 20—30 мл/кг/сут по сравнению с данными, представленными в табл. 2.

Ориентировочные потребности в жидкости детей на первой неделе жизни.

Детям с массой тела 800—1000 г инфузионную терапию целесообразно начинать с введения 7,5% раствора глюкозы, детям с массой тела 500—800 г — с введением 5% раствора глюкозы. В случае развития гипогликемии увеличивают концентрацию вводимой глюкозы. Основная цель проводимой терапии — поддержание биохимичес­кого гомеостаза. При проведении инфузионной терапии необходим контроль за основными биохи­мическими константами крови ребенка (концент­рация глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, К, Na, Ca и КОС).

При отсутствии лабораторного контроля под­держивающая терапия должна быть направлена на обеспечение минимальных физиологических по­требностей организма в жидкости, питательных веществах и электролитах. В этом случае неонатолог вынужден ориентироваться на средние значе­ния физиологических потребностей новорожден­ного.

При отсутствии контроля за электролитами крови парентеральное введение кальция проводят, начиная с конца первых суток жизни, с целью профилактики ранней гипокальциемии. С этой целью используются 10% растворы глюконата или хлорида кальция, которые в 1 мл содержат 0,45 мэкв и 0,136 мэкв элементарного кальция соответственно. Парентеральное введение натрия начинают с момента установления адекватного диуреза, введение калия — на 2—3-й сутки жизни. Для обеспечения физиологической потребности в натрии может быть использовано добавление к 10% раствору глюкозы изотонического («физиоло­гического») раствора хлорида натрия (в 1 мл содер­жится 0,15 мэкв натрия). Для обеспечения физио­логической потребности в калии используются 4; 7,5 или 10% растворы хлорида калия, содержащие в 1 мл 0,6; 1,0 и 1,5 мэкв калия соответственно. В первые 2—3-е суток жизни потребность в магнии обычно удовлетворяется путем парентерального введения 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфа­та (при внутривенном пути введения этого препа­рата обязательным является растворение его в 10—20 мл 10% раствора глюкозы и медленная скорость введения).

Физиологическая потребность в натрии со­ставляет 2—3 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г до 4 мэкв/кг/сут), физиологическая потребность в калии — 1—2 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г 2—3 мэкв/кг/сут), потребность в кальции у большинства детей — 0,45—0,9 мэкв/кг/сут.

По мере стабилизации состояния ребенка (обыч­но на 2—3-й сутки жизни), после пробного введе­ния стерильной воды или 5% раствора глюкозы через зонд, начинают энтеральное питание. Более раннее начало питания у детей, родившихся в асфиксии и развивших РДС, может привести к развитию язвенно-некротизирующего энтероколи­та (особенно у глубоконедоношенных детей), более позднее — к тяжелым дисбактериозам кишечника, вплоть до развития энтероколитов бактериальной этиологии. Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в сту­ле, симптомы раздражения брюшины служат про­тивопоказанием для начала энтерального пита­ния. В этих случаях ребенок нуждается в проведе­нии парентерального питания. С этой целью с первых дней жизни используют растворы амино­кислот и глюкозы, к которым при необходимости полного парентерального питания с 3—7-х суток жизни подключают жировые эмульсии. Важным условием для проведения полного парентераль­ного питания является нормализация показате­лей КОС, уровней билирубина, креатинина и мо­чевины.

Антибактериальная терапия

Учитывая, что дети с РДС составляют группу высокого риска по развитию раннего неонатального сепсиса, большинству новорожденных со среднетяжелым и тяжелым РДС показано проведение в родильном доме эмпирической антибактериаль­ной терапии одной из двух комбинаций антибиоти­ков: полусинтетические пенициллины + аминогликозиды или цефалоспорины 2-го поколения + аминогликозиды. Вопрос о длительности лечения и смене антибактериальной терапии должен ре­шаться на основании микробиологических данных и результатов клинического и биохимических ана­лизов крови.

Посиндромная терапия

Борьба с сердечно-сосудистой недостаточ­ностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечной недостаточностью осуществляется по общим принципам интенсив­ной терапии. Особую роль в стабилизации состоя­ния детей со среднетяжелым и тяжелым РДС играет своевременно начатая респираторная тера­пия.

Респираторная терапия у новорожденных с РДС

Общие принципы

Дыхательные расстройства у новорожденных имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологическими особенностями, и поэтому тре­буются особые методики, оборудование, а также хорошо подготовленные квалифицированные спе­циалисты. Для диагностики дыхательных наруше­ний у новорожденных в большинстве случаев до­статочно лишь клиническое и рентгенологическое исследование. Лабораторные данные и анализ га­зового состава крови помогают уточнить степень тяжести и характер патофизиологических измене­ний.

Основные принципы дыхательной терапии у детей включают:

1) восстановление проходимости дыхательных путей;

2) обеспечение адекватной оксигенации;

3) обеспечение адекватной вентиляции;

4) оценка адекватности оксигенации и венти­ляции;

5) установление причины дыхательной недо­статочности.

Выбор метода дыхательной терапии

В учреждениях 1-го уровня вопрос о выборе метода респираторной терапии решается на осно­вании клинической оценки тяжести РДС (табл. 2), на основании дополнительных методов обследования.

При легком РДС (оценка 2—3 балла) мож­но ограничиться подачей кислорода со скоростью 1—2 л/мин во внутреннее пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыхательных путях до 24—25%, или через неплот­но наложенную лицевую маску.

При среднетяжелом РДС (4—6 баллов) доно­шенным новорожденным показана подача кислорода со скоростью 2—4 л/мин через кислородную палатку или плотно наложенную маску, а недо­ношенным с массой тела более 1250 г — созда­ние режима ППД через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори).

Тяжелый РДС (выше 6 баллов) требует ИВЛ.

Метод постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППД)

Создание постоянного положительного давле­ния в дыхательных путях является одним из эффективных способов лечения среднетяжелого РДС у детей с массой тела более 1250 г.

Действие метода связывают с расправлением гиповентилируемых альвеол, увеличением оста­точного объема легких и улучшением вентиляционно-перфузионных отношений, что в конечном итоге приводит к заметному повышению РаO₂ . Кроме того, в результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм. Устранение гипоксемии, в свою очередь, способствует нормализации легочного и системно­го кровотока, увеличивается сократительная спо­собность миокарда.

Формальными показаниями к применению ме­тода ППД у новорожденных является падение РаО₂ ниже 60 мм рт. ст. при дыхании 60% кислородно-воздушной смесью. На практике, как уже упоми­налось, ППД применяется при лечении легких и среднетяжелых форм РДС, при отучении больных от респиратора, а также для профилактики и лечения приступов апноэ у недоношенных детей. Раннее применение ППД у новорожденных с РДС, особенно в первые 4 ч жизни, может существенно уменьшить тяжесть дыхательных расстройств в последующем.

Искусственная вентиляция легких

Показания

Наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии: 1) резко увеличенная рабо­та дыхания в виде тахипноэ более 70 в мин, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа «качелей»; 2) часто повторяющиеся присту­пы апноэ с брадикардией, из которых ребенок не выходит самостоятельно.

Для удобства оценки клинических симптомов может быть использована одна из шкал — шкала Сильвермана или шкала Downes.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава артериальной (!) крови:

1) РаО₂ <50 мм рт. ст. или SaO₂ <90% на фо­не оксигенации 90—100% кислородом; 2) РС0₂ >60 мм рт. ст.; 3) рН <7,20.

Однако при оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что они имеют второстепенное значение по сравнению с клиническими критериями, так как определенное время могут поддерживаться в допустимых пределах за счет повышенной работы дыхания и подачи ребенку гипероксических смесей. Кроме того, если показа­тели газового состава определяют в артериализованной капиллярной крови, значения РО₂ могут оказаться


9-09-2015, 00:13