История болезни
Клинический диагноз:
основной: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени.
сопутствующий – осложнения: трофическая язва 1-го пальца левой стопы.
Рисунок заболевания
|
Жалобы
Перемежающаяся хромота, похолодание и постоянная боль тянущего характера в нижних конечностях после ходьбы на 50 метров, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева) и наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы. Незначительный отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки. Кроме того, быстрая утомляемость, слабость, бессонница.
ANAMNESIS MORBI
Страдает облитерирующим эндоартериитом сосудов нижних конечностей в течение семи лет. В 1996 году впервые появилось онемение икр голени и перемежающаяся хромота. С данными жалобами больной обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был направлен на консультацию к хирургу, прошел обследование. Неоднократно лечился в хирургическом стационаре по поводу облитерирующего эндоартериита нижних конечностей, консервативная терапия включала: папаверин, реополиглюкин, никотиновая кислота и др. С 1996 года состоит на диспансерном учёте у хирурга по поводу облитерирующего эндоартериита нижних конечностей. С 1997 года инвалид II группы.
ANAMNESIS VITAE
Родился здоровым ребенком, рос и развивался соответственно возрасту. Перенёс ветряную оспу, грипп, ангину. В школу пошёл с 7 лет, окончил 10 классов средней школы. Материально – бытовые условия удовлетворительные. По окончании учёбы в школе получил высшее техническое образование в Машиностроительном институте г. Луганска. В 1990 году был призван в армию для прохождения срочной службы. После демобилизации работал инженером на заводе ОР. Условия труда удовлетворительные. Питался полноценно, регулярно, умеренно. Одевается в холодное время года в соответствии с температурой воздуха. Жилищно-бытовые условия хорошие: имеет тёплую, сухую квартиру с достаточной площадью. Женат с 24 лет, имеет сына и дочь, отношения в браке хорошие.
Болезнью Боткина не болел и контакта с этими больными последние 45 дней не было. Туберкулёз, малярию, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает. Оперативным вмешательствам и травмам в течении жизни не подвергался.
Состоит на диспансерном учёте с 1996 года по поводу облитерирующего эндоартериита, инвалид II гр. С 1997 года.
Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Генетический анамнез не отягощён.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное. Поведение адекватное. Ориентация в месте, времени, личности сохранена. Осанка прямая, походка обычная.
Рост: средний (176 см.)
Вес: 79 кг.
Упитанность нормальная, вес соответствует росту.
Окружность грудной клетки 93 см.
Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.
Температура тела нормальная. (36,6 o C)
Кожные покровы: чистые, бледно-розового цвета, тургор кожи сохранен. Влажность нормальная. Сыпь, рубцы, варикозное расширение вен, пигментация отсутствует. Видимые слизистые оболочки влажные, розовые, без патологических изменений. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу, участки облысения отсутствуют. Ногти прямоугольной формы, с ровной поверхностью и краями, розового цвета, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не изменен.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно, отеки не выявляются. Толщина складки на уровне пупка – 3 см., у углов лопаток – 3,5 см., в области рёбер – 3 см. Подкожная эмфизема отсутствует.
Лимфатическая система: лимфатические узлы в затылочных, околоушных, подбородочных, передних и задних шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, грудных, локтевых, паховых и подколенных группах не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы обнаруживаются в виде единичных, округлых, подвижных, мягких, безболезненных, не спаянных с окружающими тканями и между собой образований диаметром около 5 мм. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Мышечная система: развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме; тонус мышц нормальный. Мышцы при пальпации, осуществлении активных и пассивных движений безболезненны.
Костная система: части скелета развиты пропорционально. Кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей без деформаций и патологических изменений. При пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы нормальной величины, формы, симметричны с обеих сторон, подвижны, при пальпации безболезненны. Пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме. Анкилозов, контрактур не обнаружено.
Неврологический статус: В контакт вступает легко, спокоен. Отношения в семье хорошие. Память хорошая, внимание сосредоточенное. Сон беспокойный, продолжительностью 8 часов. Обоняние нормальное, зрачки S=D, реакция зрачков на свет прямая, содружественная S=D. Глазные щели S=D. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Менингиальных симптомов нет (симптом Кернига, Лясега отрецательные). В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Органы дыхания:
Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной нормостенической формы, деформаций и ассиметрий не наблюдается. Над- и подключичные ямки выражены средне с обеих сторон. Лопатки прилегают к грудной клетке на одном уровне. Реберно-диафрагмальный угол 90 градусов. Дыхание брюшного типа, ритмичное, умеренной глубины. Число дыханий 16 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки симметричные.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии на симметричных участках над лёгкими определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
|
|
Правое |
Левое |
| l.parasternalis |
верхний край VI ребра |
|
| l.medioclavicularis |
нижний край VI ребра |
|
| l.axillaris ant. |
VII ребро |
VII ребро |
| l.axillaris med. |
VIII ребро |
IX ребро |
| l.axillaris post. |
IX ребро |
IX ребро |
| l.scapularis |
X ребро |
X ребро |
| l.paravertebralis |
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
|
Высота стояния верхушек:
|
|
справа |
слева |
| спереди |
2.5 см выше ключицы ключицы |
на 3 см выше |
| сзади |
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
|
| ширина полей Кренига |
5 см. |
6 см. |
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа – 7 см, слева – 7 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, дополнительных шумов, хрипов нет. Бронхиальное дыхание выслушивается симметрично над областью проекции бронхов. Бронхофония не изменена над симметричными участками лёгких.
Органы кровообращения
Осмотр: область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации аорты легочного ствола и эпигастральной пульсации не выявлено. Венный пульс отрицательный. Видимая пульсация сонных и височных артерий отсутствует.
Пальпация: верхушечный толчок определяется пальпаторно в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной высоты, силы, ограниченный (2х2 см), резистентный, положительный. Систолического и пресистолического дрожания не определяется. Пульс на лучевой артерии симметричный с обоих сторон, ритмичный соответствует верхушечному толчку, равномерный, умеренного наполнения и напряжения с частотой 78 ударов в мин. АД – на левом предплечье
130 / 80 мм рт. ст, на правом – 120 / 80 мм рт. ст. Пульсация на общих сонных, височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена.
Перкуссия:
| Границы Сердца |
Относительная сердечная тупость |
Абсолютная Сердечная тупость |
| Правая |
на 1 см от правого края грудины |
у левого края грудины |
| Левая |
на 1 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra |
на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости |
| Верхняя |
Соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis |
верхний край IV ребра по l.parasternalis |
Ширина сосудистого пучка во II межреберье – 6 см.
Конфигурация сердца: нормальная.
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Аускультация: тоны сердца ясные, звучные, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено, экстракардиальные шумы и акценты не выслушиваются. При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются.
Органы брюшной полости
Осмотр: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических изменений, запах изо рта не изменен.
| 8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||
| 8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||
к – коронка; с – кариес; о – отсутствует.
Язык розовый, чистый, влажный. Глотание не нарушено. Миндалины бледно-розового цвета, чистые, за края небных дужек не выступают. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут, видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не отмечается.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, участки локального мышечного напряжения не определяются. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний и крупных патологических образований не обнаружено. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Глинчикова – отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, подвижного, умеренно плотного цилиндра диаметром около 3 см с гладкой поверхностью, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластичного, безболезненного, умеренноподвижного цилиндра диаметром около 3 см, урчит.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в форме цилиндра, диаметром около 4 см, плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненного, не урчащего, умеренно подвижного.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка расположена на 3 см ниже пупка. При глубокой пальпации желудка большая кривизна пальпируется в виде валика с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненного. Пальпация пилорического отдела желудка безболезненна.
При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации живота: выслушивается перистальтические шумы с частотой 5 в 1 мин. (активная).
Размеры печени по Курлову:
| Линии |
см |
Размер |
| Правая среднеключичная линия |
9 |
Прямой |
| Передняя срединная линия |
8 |
Прямой |
| Левая ребренная дуга |
7 |
Косой |
Печень, селезенка не пальпируются. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненны, симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус), Кера, Мейо-Робсона – отрицательные.
Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник – 4 см.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не обнаружено.
При пальпации верхних, средних и нижних мочеточниковых точек болезненности не выявлено, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание 6 раз в сутки, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1.5 литра.
Наружные половые органы, мошонка без патологических изменений. Наружные отверстия паховых каналов в норме. Яички эластической консистенции, безболезненны.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
STATUS LOCALIS
Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены.
Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро (15 с) бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.
Выражено утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.
Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.
В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании полученных данных можно предположить диагноз: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей 3-й степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови и мочи
2. Сахар крови и мочи
3. Анализ кала на яйца глистов
4. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ХС-ТГ крови);
5. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);
6. Определение группы крови и резус фактора;
7. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);
8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких);
9. ЭКГ;
10. Реовазография сосудов конечностей;
11. Доплерометрия;
12. Ангиография.
13. Консультация терапевта, сосудистого хирурга, кардиолога
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови (14.04.04 г.):
Гемоглобин – 103,0г/л;
эритроциты 3,4 *1012 / л;
цветовой показатель 0,8;
лейкоциты – 7,9*109 /л;
нейтрофилы:
палочкоядерные – 4%,
сегментоядерные – 70%,
эозинофилы – 7%;
лимфоциты – 13%;
моноциты – 9%;
СОЭ – 18 мм/ч.
2. Общий анализ мочи (14.04.04 г.):
Цвет соломенно-желтый,
количество – 200 мл,
относительная плотность – 1015;
реакция слабокислая;
белок – следы;
глюкоза – нет;
лейкоциты – 4–5 в п/з;
эритроциты – единичные в п/з;
цилиндры – нет.
3. Биохимический анализ крови (25.04.04 г.):
Общий белок 69г/л
Мочевина 5,5 ммоль/л
Креатинин 0,17 ммоль/л
Общий билирубин 10,5 мкмоль/л
АлАТ 0,31 ммоль/ч*л
АсАТ 0,4 ммоль/ч*л
a-амилаза 14 мкг/ч*л
Щелочная фосфатаза 2,3 нмоль/ч*л
Тимоловая проба 2
4. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs – отрицат (22.04.04 г.).
5. Коагулограмма (20.04.04 г.)
Тромбиновое время 20**
Протромбиновый индекс 90%
Фибриноген 4,48 г./л
Время рекальцификации 68*
6. Сахар крови (20.04.04 г.)
5,55 ммоль/л
7. Группа крови I(О) Rh+. (16.04.04 г.)
8. Анализ кала на яйца глистов. (16.04.04 г.)
отрицат.
8. ЭКГ (14.04.04)
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд. в мин. ЭКГ без патологии.
9. РЭГ
Пульсовое кровенаполнение резко (3 степень) снижена в голенях и левой стопе, умеренно (1 степень) в правой стопе. Тонус поверхностных сосудов D=S. Венозный отток затруднен.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
- Жалоб больного на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева), наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки;
- Анамнестических данных: наличие болей в течение последних 7 лет в икроножных мышцах при физической нагрузке, постепенное их нарастание (возникновение болей при меньшей физической нагрузке); волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;
- Данных объективного исследования: умеренного снижения пульсации на бедренных, правой подколенной, правой задней
9-09-2015, 00:16