Паспортные данные:
Ф.И.О.:
Возраст:
Профессия:
Домашний адрес:
Дата поступления:
Дата курации:
ЖАЛОБЫ
На момент поступления: головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, ощущение шума в ушах,снижение слуха, слабость, недомогание
На момент курации: состояние значительно улучшелось, жалоб не предьявляет.
A NA MNESIS MORBI
Болным себя считает около месяца, когда появился головные боли, насморк. Принимал НПВП, анальгетики. Через 2 недели состояние ухудшилось, усилились головные боли, пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, появилось ощущение шума в ушах, снижение слуха, заложенность носа, слабость, недомогание, 15.11.2010 обратился в 8 поликлинику, откуда был направлен в Лор отделение 1 гор. больницы, где в настоящий момент проходит лечение. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика. На момент курации отмечает значительное улучшение общего состояния.
ANAMNESIS VITAE
Родился в срок. Половое созревание наступило вовремя. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больного удовлетворительные.
Социально-бытовые условия со слов пациента жилище соответствуют гигиеническим требованиям, питание рациональное.
После 9 класса поступил в Промышленно-экономический колледж. Окончил обучение в 2010 году, временно безработный.
Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает.
Из перенесенных заболеваний отмечает: ветряная оспа, ОРВИ, корь. Гайморотомия по поводу острого гайморита в 2006 году. Был поставлен диагноз хронический гайморит. В течении года отмечает простудные заболевания, сопровождающиеся ринитом.
Имеет вредные привычки.
Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена
Венерические заболевания, туберкулез отрицает.
STATUS COMMUNIS
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.Выражение лица обычное. Тип конституции нормостенический. Рост средний, вес соответствует нормы. Телосложение правильное.
Кожа и видимые слизистые: цвет: кожи бледно розовый. Влажность: обычная. Патолотические изменения на коже: не выявлено. Оволосение: по мужскому типу. На слизистой оболочке рта и глаз патологий не выявлено.
ПЖК: развита умеренно,распределена равномерно.
Лимфотические узлы: Пальпируются регионарные затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние лимфатические узлы, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Надключичные и подключичные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: Развита умеренно,симметрична, тонус нормальный, безболезненна.
Костно-суставная система: Суставы правильной конфигурации, анкилозов и контрактур нет. Движения в суставах безболезненны, не затруднены, активны.
При осмотре искривления, выбухания и прочие деформации со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружены
Органы дыхания
Форма носа правильная, носовое дыхание незначительно затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвует.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная-нормостеническая, симметричная, выпячиваний и западений не выявлено. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания-смешанный, дыхание ритмичное, частота дыхания - 20 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Перкуссия:
сравнительная; перкуторный звук-ясный лёгочный, над всей поверхностью легких
Аускультация:
Над симметричными участками обоих лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечнососудистая система
Осмотр сосудов шеи- набухания и патологической пульсации шейных вен и артерий не выявлено
Аускультация
I и II тоны сердца выслушиваются в типичных точках аускультации, тоны четкие, ясные, патологичные шумы не выслушиваются
А.Д . 120/80 мм. рт. ст.
ЧСС 90 ударов в минуту, пульс ритмичный, наполненный.
Органы пищеварения
Аппетит умеренный, чувство жажды отсутствует, глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Кишечник функционирует нормально.
Осмотр ротовой полости . На губах и щеках патологических образований, высыпаний нет. СОПР розовая,влажная, патологических образований нет. Язык: правильной формы, обычной величины, нормального цвета, выраженность сосочков умеренная, имеется незначительный налет. Наличие на языке трещин, язв, опухолей не выявлено. Миндалены не увеличины. Движения ВНЧС симметричны, безболезненны.
Осмотр живота . Живот правильной формы, половины симметричны, пупок нормальный. Живот участвует в акте дыхания. При осмотре живота пигментации, патологической перестальтики, сыпи, рубцов, венозных коллатералей, кровоизлияний не выявлено.
Печень:
Перкуссия:
Границы соответствуют норме
Пальпация печени: мягкий, заостренный, ровный, гладкий, безболезненный край печени.
Поджелудочная железа , селезенка - не пальпируются
Эндокринная система
Изменения со стороны эндокринной системы не выявлены. Щитовидная железа не пальпируется.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Нервно-психическая сфера:
Сознание ясное. Ориентирован во времени и пространстве. Настроение хорошее. Реактивность замедлена. Речь внятная. Сон крепкий. Головные боли, головокружения не отмечаются. Зрение и слух снижены.
STATUS LOCALIS
Нос
Форма носа правильная,пальпация придаточных околоносовых пазух (гайморовой) безболезненная, при перкуссии лобной отмечает легкую болезненность слева, точки выхода ветвей n. trigeminus безболезненны. Слизистая оболочка носовой полости слева гиперемирована, отечна в области левого среднего носового хода, имеется скопление слизисто-гнойного секрета в среднем носовом ходе слева. Справа носовые ходы свободны. Носовая перегородка по средней линии. Дыхание через нос незначительно затруднено. Обоняние не нарушено (все запахи различает).
Ротоглотка
Небные миндалины бледно-розового цвета, овальной формы, на уровне дужек. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета без видимых патологических изменений
Носоглотка
свод свободен, через хоаны видны неизмененные задние отделы носовой полости.
Гортань
при осмотре шеи деформаций гортани не наблюдается. Пальпируется безболезненная гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный. Гортань пассивно подвижна при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. При непрямой ларингоскопии видны истинные голосовые складки белесоватого цвета
Уши
заушная область безболезненная, не изменена. Слуховые проходы широкие, не воспалены. При отоскопии левого уха и правого уха видна барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком с четкими опознавательными знаками. При исследовании слуха: шепотную речь слышит с 6 метров. Слух не изменен. Данных за раздражение вестибулярного аппарата нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб на головные боли пульсирующего характера, периодически возникающие в лобной доле слева, заложенность носа, затруднение носового дыхания, недомогание; на основании данных анамнеза заболевания и жизни : частые респираторные инфекции, неэффективное раннее проводимое лечение,хронический гайморит; на основании объективного исследования больного : при перкуссии лобной пазухи отмечает болезненность слева, можно предположить диагноз: острый левосторонний гнойный фронтит.
Обоснование диагноза: острый - т.к. процесс возник впервые, внезапно, развился в течение недели. Гнойный - на основании объективных данных: на скопление слизисто-гнойного секрета в среднем носовом ходе слева. При перкуссии лобной пазухи отмечается болезненность слева, что указывает на локализацию процесса.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография лобных пазух в прямой и боковой проекции
4. Компьютерная томография (для уточнения диагноза )
ЛЕЧЕНИЕ
· Местное лечение: адренализиция - смазывание слизистой оболочки носа под средней носовой раковиной анемизирующими препаратами (нафтизин).
Капли в нос: виброцил 4-5 раз в день.
· Общая противовоспалительная терапия: антибиотики широкого спектра действия: доксициклина гидрохлорид таблетки 0,1 * 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней.
· Антигистаминные препараты: супрастин (0,025) *2 раза в день.
· Анальгетики: цитрамон по 1 таблетке при головной боли
· Физиотерапевтическое лечение: УВЧ на область лобных пазух 8 - 10 процедур.
· Диагностическое лечебное зондирование левой лобной пазухи с промыванием раствором фурацилина.
Список литературы
1. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г., « Болезни уха, носа и горла», издательство «Медицина», М,.- 1968 год.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., « Оториноларингология», М.-2002.
3. « Оториноларингология» под редакцией Солдатого И.Б., С-П 2000
4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», том 1, 2. Москва 1993
9-09-2015, 00:20