Патогенез псориаза

Содержание

Введение……………………………………………………………………3

Паразитарная и инфекционная теории…………………………………...4

Нейрогенная теория……………………………………………….……..4-5

Эндокринная теория……………………….……………………….……5-6

Обменная теория……………………….………………………….……..6-7

Аллергическая теория……………………………………….……..…….7-8

Наследственная теория…………………………………….……..……...8-9

Иммунопатологические факторы……………………………….……..9-11

Заключение………………………………………………………………..12

Список использованных источников……………………………………13

Введение

Псориаз — хроническое неинфекционное заболевание, дерматоз, по­ражающий в основном кожу. В настоящее время предполагается аутоиммун­ная природа этого заболевания. В возникновении псориаза играют роль нервно-психические травмы, нарушения обмена веществ и функций эндок­ринных желёз; не исключена вирусная или генетическая природа заболева­ния. Псориаз является хроническим заболеванием, характеризующимся обычно волнообразным течением, с периодами спонтанных или вызванных теми или иными лечебными воздействиями ремиссий или улучшений и пе­риодами спонтанных или спровоцированных неблагоприятными внешними воздействиями (употребление алкоголя, интеркуррентные инфекции, стрессы) рецидивов или обострений.

Патогенез (от греч. páthos — страдание, болезнь), механизмы возник­новения и развития болезни и отдельных её проявлений на различных уров­нях организма — от молекулярных нарушений до изменений в органах и сис­темах.

Изучению патогенеза псориаза уделяется большое внимание, так как от этого зависит выбор правильной тактики лечения. Существует много теорий причин и механизмов развития этого дерматоза, которые я рассмотрю далее.

Паразитарная и инфекционная теории

Данные две теории являются наиболее давними. Большинство исследо­вателей длительное время искали возбудителей псориаза, и один из них в 1879 году сообщил об открытии паразитарного грибка, который является возбудителем псориаза. Тем не менее, исследования по проверке данного грибка, которые проводились другими учеными, не подтвердили этот факт.

Имеются некоторые наблюдения, которые свидетельствуют о влиянии различных инфекционных заболеваний на возникновение и течение псориаза. Наибольшее количество больных псориазом поступало в стационар в осенне-зимний и зимне-весенний периоды, именно в это время наблюдается более частая заболеваемость ангинами, гриппом и т.д. Особенно часто псориазу со­путствовал хронический тонзиллит - у 89,9%, что значительно выше средних показателей. Предполагается, что острые инфекционные заболевания влияют на течение дерматоза, ослабляя иммунитет на некоторых уровнях и изменяя состояние вегетативной нервной системы больного.

Нейрогенная теория

Нейрогенную теорию связывают с именем родоначальника отечествен­ной дерматологии Алексея Герасимовича Полотебнова, которым в 1886 году первый обратил свое внимание на роль функциональных нарушений нервной системы в развитии псориаза.

После этого появляются предположения о возникновении псориаза по­сле психологических и физических травм, ожогов и т.п. Нейрогенные влия­ния на течение псориаза подтверждаются и терапевтиче­ским эффектом при применении медикаментозных средств, действие кото­рых направлено на нормализацию функций центральной и вегетативной нервной системы у больных.

Тем не менее, существует мнение, согласно которому функциональные нарушения со стороны нервной системы у больных псориазом трактуются как вторичные, являющиеся следствием дерматоза.

Нервно-психический механизм, хоть и объясняет некоторые особенно­сти развития заболевания, в целом оставляет много сомнений. Понятно лишь одно - у больных псориазом часто наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, и они, несомненно, оказывают влияния на течение дерма­тоза, в частности, на его рецидивы.

Эндокринная теория

Берет свое начало от наблюдений Алексея Герасимовича Полотебнова, который описал возникновение и обострение псориаза в период менструа­ций. О связи псориаза с функциональным состоянием половых желез впо­следствии сообщали многие ученые и исследователи. Известно также, что дерматоз может возникнуть во время грудного вскармливания, исчезнуть при следующей беременности, а затем снова появиться во время лактации.

Несмотря на большой фактический материал, не представляется воз­можным выделить непосредственную роль какой-либо железы или гормона в патогенезе псориаза. Наличие у больных этим дерматозом различных эндок­ринопатий еще не позволяет утверждать, что они являются непосредственной причиной возникновения псориаза хотя бы потому, что подобные расстрой­ства наблюдаются и при других заболеваниях.

У больных псориазом закономерно выявляются определённые эндокринные и метаболические нарушения. Среди наиболее часто выявляемых нарушений — общее снижение секреции мелатонина и нарушение суточного паттерна его секреции (отсутствие или слабая выраженность ночного секреторного пика и, напротив, патологически повышенный уровень мелатонина в дневные часы). Учитывая антиоксидантную, иммуномодулирующую и противовоспалительную активность мелатонина, можно предположить, что понижение его секреции играет определённую роль в патогенезе псориаза. Кроме того, нарушение суточного ритма секреции мелатонина может объяснить нередко наблюдаемую у больных псориазом ночную бессонницу, дневную сонливость, вялость и апатию, депрессию, повышенную тревожность.

Основываясь на том факте, что псориаз чаще встречается и тяжелее протекает у женщин, нежели у мужчин, и что течение псориаза нередко улучшается в период беременности (вплоть до временной полной ремиссии) с последующим рецидивом после родов, и что андрогены и прогестерон повышают сальность кожи и уменьшают её сухость, одна исследовательская группа выдвинула предположение о возможной роли половых гормонов и возможном субклиническом гипогонадизме у этих больных. Попытка лечения псориаза тестостероном у мужчин и прогестероном и эстриолом (гормоном, который вырабатывается плацентой плода и значительно повышается при беременности) у женщин принесла некоторые положительные результаты.

Обменная теория

Возникла на почве многолетних и многочисленных наблюдений, сви­детельствующих о том, что при псориазе отмечается целый ряд нарушений обмена веществ. Уже давно отмечена несколько пониженная температура тела у больных, что является показателем замедленного обмена веществ. Впоследствии были обнаружены изменения со стороны белкового и липид­ного обменов. В последнем случае это позволяет некоторым авторам рас­сматривать псориаз как своеобразный липоидоз кожи или "холестериновый диатез", так как содержание общих липидов и холестерина у больных повы­шено. Это повышение является первичным и способствует начальным прояв­лениям дерматоза.

Терапевтический эффект безжировой диеты дал основание считать псориаз эпидермальным липоидозом (Андрей Яковлевич Прокопчук). Уме­ренное голодание, малокалорийное питание, уменьшая самоотравление орга­низма различными продуктами обмена веществ, ставит больного в наилуч­шие условия при терапии. Что касается углеводного обмена при псориазе, то одни ученые считают, что значительные нарушения этого обмена лежат в ос­нове псориаза (примерно у 25% больных имеется диабет), другие относят эти нарушения к одному из проявлений болезни. По-видимому, расстройства об­менно-эндокринных процессов не говорят об их причинном значении, а представляют собой вторичные изменения, обусловленные псориатической болезнью.

Аллергическая теория

Еще в 30-е годы появились предположения о роли аллергической реак­тивности в патогенезе этого дерматоза. Позднее дискутировался вопрос об аллергической природе псориатических артритов, ибо изменения суставов при псориазе имеют много общего с таковыми при ревматоидном артрите. В 1966 году А. И. Бизяев получил данные о развитии при псориазе аутоаллер­гических реакций, однако дальнейшие исследования этого не подтвердили.

В 1971 году Г. В. Башмаков выявил хронический тонзиллит у 90% больных псориазом и сообщил, что консервативная терапия не давала осо­бого эффекта. Однако после удаления миндалин лечение привело к регресси­рованию или исчезновению высыпаний у 91% больных, уменьшилось коли­чество рецидивов и их острота, заметно нормализовались иммунологические процессы. В то же время, очевидно, что рассматривать миндалины при хро­ническом тонзиллите только как резервуар инфекции нельзя. Взаимодейст­вие микро- и макроорганизма значительно сложнее. Это подтверждают им­мунологические исследования последних лет, в частности, посвященные роли аутоиммунной агрессии в развитии первичных псориатических очагов.

Сторонники инфекционно-аллергической теории возникновения и те­чения псориаза предполагают, что это заболевание представляет собой ал­лергическую тканевую реакцию на сложную структуру стрептококков или вирусов или на продукты их жизнедеятельности.

Наследственная теория

В последние десятилетия уделяется большое внимание генетическим исследованиям. В 1851 году Штейнберг указал, что дети, один из родителей которых болен псориазом, заболевают в 4 раза чаще, чем дети здоровых ро­дителей. У 60% пациентов обнаруживаются родственники и предки, стра­давшие и страдающие этим дерматозом. Автор приходит к выводу об ответ­ственности не менее двух аутосомных рецессивных генов. Инфекционные, нервные психогенные и другие средовые влия­ния рассматриваются как разрешающие факторы на фоне наследственной предрасположенности, имеющей фундаментальное значение в проявлении и развитии заболевания. Вместе с тем следует учитывать, что псориаз вообще встреча­ется весьма часто, и потому наличие заболевания у родителей (или других родственников) и у детей не всегда связано с генетическими факторами.

В 1970 году Г. Б. Беленький причисляет псориаз к генодерматозам и предполагает передачу его по доминантному признаку; другие исследователи настаивают на сочетании доминантного и рецессивного типов наследования. Частота семейного псориаза при среднем значении 20% колеблется в данном случае в больших пределах - от 5 до 91%. Нарушения в обмене белков, жи­ров, ферментов, передаваемые по наследству, показывают, что в основе воз­никновения чешуйчатого лишая лежат энзимопатии генетического происхо­ждения. Причина псориаза мультифакториальна: патогенными факторами являются изменения липидного, ферментного, частично белкового и угле­водного обменов, сдвиги аминокислотного метаболизма, сочетание с очагами фокальной инфекции стрептококковой или вирусной природы.

Изучение генома больных псориазом позволило идентифицировать некоторые гены, которые характерно изменены при псориазе. Некоторые из этих генов кодируют воспалительные сигнальные белки, влияющие на активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, вовлечённых в патогенез псориаза. Некоторые из этих генов также вовлечены в патогенез и других аутоиммунных заболеваний.

Два основных гена, подвергающихся в настоящее время интенсивному исследованию в связи с псориазом — это ген IL12B на коротком плече хромосомы 5q, кодирующий цитокин интерлейкин-12-бета, и ген IL23R на длинном плече хромосомы 1p, кодирующий рецептор для интерлейкина-23 и вовлечённый в механизмы дифференцировки Т-клеток. Т-клетки, в свою очередь, вовлечены в воспалительный процесс в коже, приводящий к развитию псориаза.

Иммунопатологические факторы

У больных псориазом иммунокомпетентные клетки мигрируют из дермы в эпидермис, где они выделяют воспалительные цитокины и вызы­вают воспаление, стимулируют клетки поверхностного слоя кожи к размно­жению, одновременно нарушая их способность к нормальному созреванию и дифференцировке. Кроме того, иммунокомпетентные клетки больных псо­риазом вызывают усиленное образование новых мелких сосудов в коже под бляшками.

Исследователи сумели идентифицировать многие из иммунокомпе­тентных клеток, вовлечённых в патогенез псориаза, и химические сигналы, которые они посылают друг другу, координируя взаимосвязанные процессы воспаления, пролиферации и ангиогенеза в коже. В конце этого клеточного каскада иммунокомпетентные клетки, такие, как дендритные клетки и Т-клетки, перемещаются из дермы в эпидермис, секретируют различные хими­ческие сигналы, в частности цитокины ФНО-α, интерлейкин-1β, интерлей­кин-6, которые вызывают воспаление, и интерлейкин-22, который вызывает усиленное размножение кератиноцитов и нарушение их нормального созре­вания и дифференцировки.

Иммунная система состоит из системы врождённого, или естествен­ного, иммунитета, и адаптивной иммунной системы, или системы приобре­тённого иммунитета.

В системе врождённого иммунитета иммунокомпетентные клетки имеют рецепторы, которые в ходе длительной эволюции данного вида при­обрели способность к распознаванию специфических белков и других анти­генов, которые обычно находятся на поверхности или в составе патогенов. В системе приобретённого иммунитета иммунокомпетентные клетки реаги­руют на белки и другие антигены, с которыми они ранее никогда не сталки­вались. Но для этого необходимо, чтобы антиген был подвергнут специаль­ной обработке перед представлением и «представлен» такой иммунокомпе­тентной клетке специальными антиген-презентирующими клетками. В роли антиген-презентирующих клеток часто выступают клетки врождённой им­мунной системы, в частности макрофаги и дендритные клетки. Когда иммун­ная система организма делает ошибку и идентифицирует нормальный ком­понент тела как чужеродный антиген, иммунокомпетентные клетки атакуют этот компонент, эту ткань, как это происходит при аутоиммунных заболева­ниях.

У больных псориазом в роли антигенного стимула, вызывающего вос­паление, ангиогенез и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, высту­пает ДНК распадающихся кератиноцитов. ДНК кератиноцитов стимулирует антигенные рецепторы на плазмоцитоидных дендритных клетках, которые в результате такой стимуляции начинают секретировать интерферон-α, воспа­лительный цитокин, стимулирующий дальнейший каскад иммунных реак­ций. В результате такой стимуляции кератиноциты начинают продуцировать различные антимикробные пептиды. Реагируя на цитокины, выделяемые дендритными клетками и Т-клетками, кератиноциты также начинают проду­цировать ряд цитокинов, в частности интерлейкин-1, интерлейкин-6 и ФНО-α, которые, в свою очередь, вызывают хемотаксис новых иммунных клеток на место воспаления, их усиленную пролиферацию и дальнейшее развитие и усиление воспалительной реакции.

Заключение

Исследования псориаза в последнее десятилетие привели к появлению новых, высокоэффективных и узконаправленных (таргетных) средств и ме­тодов лечения тяжёлых форм псориаза. Некоторые из этих средств и методов уже получили соответствующие разрешения FDA на применение при псо­риазе, некоторые другие находятся в фазе III клинических испытаний. Эти новые средства и методы используют последние данные о том, как иммуно­компетентные клетки (Т-клетки, дендритные клетки и макрофаги) инфильт­рируют кожу больных псориазом, как они взаимодействуют при помощи хи­мических сигналов (цитокинов) друг с другом, как происходит ангиогенез в коже, что именно вызывает воспаление и повышенную пролиферацию кера­тиноцитов кожи. В основном, уже имеющиеся новые и ещё разрабатываемые средства лечения псориаза следуют одной из двух главных стратегий: анти-Т-клеточная стратегия и анти-цитокиновая стратегия.

Псориаз может со временем приобрести устойчивость (резистентность) к какому-либо конкретному виду лечения. Поэтому средства и методы лече­ния псориаза рекомендуется периодически менять, чтобы избежать развития резистентности, тахифилаксии и/или уменьшить вероятность либо избежать появления побочных эффектов лечения.

Список использованных источников

1. Маринина Г.Н., Маринин В.С. Лечение псориаза.- 4-е изд., перераб.- Харьков: "Спектр", 2000.- 104 с.

2. Машкиллейсон Л. Н., Частная дерматология, М., 1965, 216 с.

3. Электронная энциклопедия Википедия