ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ГОРЬКОГО
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой проф. ЗАЙЦЕВ И.А
Преподаватель асс. КИРИЕНКО В.Т
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ЗУБКО ДАНИЛ ВИКТОРОВИЧ, 20 лет.
Диагноз: Острый вирусный гепатит В (HbsAg+),желтушный период,тяжелое течение
Куратор: студентка 6 группы V курса
1 медицинского факультета
Бакаева О. В.
Сокуратор: Дергачева М. Е.
Дата курации: 10.12.2010
ДОНЕЦК 2010
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Ф. И. О. – Зубко Данил Викторович
Возраст – 20 лет
Домашний адрес - г. Кировск, ул.Ровенская, д. 46
Дата госпитализации – 3.11.10
Диагноз, с которым направлен в стационар - острый вирусный гепатит В
Диагноз при приеме в стационар - острый вирусный гепатит В, желтушный период,тяжелое течение
Клинический диагноз - острый вирусный гепатит В (HbsAg+),желтушный период,тяжелое течение
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 18.10.2010, когда появилась общая слабость,утомляемость желтушность кожных покровов, иктеричность склер, потемнение мочи (цвета пива), обесцвечивание кала,а также тяжесть в правом подреберье,тошнота не связанная с приемом пищи,снижение аппетита. Первый раз обратился в участковому терапевту ЦГБ г. Ждановка. Направлен в инфекционное отделение на госпитализацию. С 11.10.2010 госпитализирован в инфекционное отделение по 3.11.2010. Выписка из истории болезни прилагается.
3.11.2010 направлен врачом инфекционного отделения г. Ждановки на консультацию в ДОКТМО для решения вопроса о повторной госпитализации.
Поставлен диагноз: острый вирусный гепатит В (HbsAg+),желтушный период.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы области не выезжал.
Пьет сырую воду, из-под крана; проживает в частично благоустроенном доме (туалет на улице). Алкоголь, наркотики не употребляет. Постоянного полового партнера нет. Парикмахерскую, стоматолога за последние полгода не посещал.
Гемотрансфузий за последние 10 лет не производилось. Оперативных вмешательств не было. В профессиональной деятельности имеет место постоянное микроповреждение кожи рук (подземный электрослесарь).
Из перенесенных детских инфекций отмечает краснуху, эпидемический паротит.
Профилактические прививки произведены согласно возрасту. Лечебные сыворотки не вводились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергологический анамнез отягощен, имеется непереносимость таких препаратов как пенициллин, гентамицин, диалипон. В семье больного непереносимости лекарственных веществ, пищевых продуктов и профилактических прививок больше ни у кого нет. Хроническими заболеваниями, которые могли бы аллергизировать организм пациент не болеет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в 1990 году в городе Кировск Донецкой бласти в семье рабочих 1-м ребенком.Физически и интеллектуально развивался нормально,от сверстников не отставал.С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо.По окончании школы учился в техникуме.После техникума работает по специальности –электрослесарем на шахте.Материально обеспечен, проживает в доме с семьей.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.Наркотики,алкоголь не употребляет.Курит с 18-ти лет,по одной пачке в день.Наследственность не отягощена.ВИЧ,тифы,паратифы,венерические заболевания,малярию отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояниеудовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 170 см.Масса- 63кг.Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии, расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Видимого увеличения затылочных, заушных,подчелюстных, подбородочных, заднихипередних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлыокруглые,до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.
Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. При повышении температуры отмечается тошнота, рвота. Стула не было.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белымналетом. Слизистые влажные, отмечается их субиктеричность.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует вакте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническийзвук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышцживота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли игрыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндрадиаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 смвыше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания спорожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени поКурлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см нижереберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхностьровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,ночных мочеиспусканий нет. Моча темная.Отеков нет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет.Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьбезболезненный.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосянойпокров распределен равномерно.Щитовидная железа не пальпируется,глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий втелосложении и отложении жира нет.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезниадекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков наконвергенцию иаккомодацию соответствующая.Сухожильные рефлексыживые, патологическихрефлексов,клонусовнет.Менингеальныесимптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительностьсохранена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больногодиспепсического (снижение аппетита,тяжесстьв правом подреберье,тошнота),астенического(слабость,утомляемость)синдромов позволяет заподозритькишечную инфекцию. Увеличение размеров печени свидетельствует о еегенерализованном характере.
Потемнение мочи (холурия),светлый кал(ахолия) и иктеричность склер и слизистых говорито нарушении обмена желчных пигментов, которое, возможно, вызванопоражением печени (гепатит).
В эпидемиологическом анамнезе данных о контакте сбольными вирусным гепатитом, так и о медицинских манипуляциях не выявлено.
Таким образом, на основании данных анамнеза и объективногообследования можно предположить у пациента вирусный гепатит,однако не вполне ясно, какой именно (А или В).
ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующиеисследования:
- общий анализ мочи+сахар
- общий анализ крови+сахар
- биохимический анализ крови
-моча на желчные пигменты
-кал на стеркобилин
- серологические методы (РИА, ИМФ) с целью обнаруженияспецифических маркеров: IgM анти-ВГА или анти-HBs, HBsAg.
-УЗИ печени
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Режим постельный.
Поскольку этиотропные средства полностью не изучены и неиспользуются, наиболее реальной формой врачебной помощи являетсярациональная коррекция общих и частных повреждений в организме,тоесть лечение носит патогенетический и симптоматический характер.
С целью разгрузки печени необходимо назначить диету N 5 (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал).
Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использоватьщелочные минеральные воды.При необходимости назначают внутривеннофизиологический раствор, раствор глюкозы (при анорексии).
В тяжелых случаях следует назначить инфузионную дезинтоксикационнуютерапию.
Алкоголь, все лекарства, особенно наркотики, анальгетики,транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты такжене должны назначаться, так как их выведение печеночными клеткаминарушено.
Патогенетическая терапия.
1. Раствор глюкозы (Sol. Glucosae).
Применяется для нормализации обменных процессов в печени, улучшенияее антитоксической функции.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
2. Раствор натрия хлорида изотонический (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Применяется при обезвоживании организма, используется также вкачестве дезинтоксикационного средства.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. Внутривенно капельно.
Симптоматическая терапия.
При повышении температуры до 38 градусов Цельсия применяетсялитическая смесь (анальгин + димедрол). Анальгин (Analginum)обладает выраженным жаропонижающим действием, снимает болевыеощущения. Димедрол (Dimedrolum) обладает десенсибилизирующим,седативным и легким снотворным действием.
Rp.: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Внутримышечно при повышении температуры до 38 градусов
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Исследование мочи
Цвет насыщенно желтый
Реакция кислая
Удельный вес - мало мочи
Мутная
Белок - 0,66 г/л
Сахар - отрицательно
Ацетон - слабо положительно
Желчные пигменты - отрицательно
Уробилин - резко положительно
Эпителиальные клетки плоские - много
Лейкоциты - 6-10-12 в поле зрения
Слизь - много
Заключение: изменение окраски (холурия), мутность, протеинурия,ацетонурия (?), уробилинурия, повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов.
2. Биохимический анализ крови от 6.11.10
Билирубин общий – 450 мкмоль/л
прямой – 312 мкмоль/л
АЛТ - 4,6 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,88 мл
Тимоловая проба - 5 ед.
Биохимический анализ крови от10.11.10
Билирубин общий –305 мкмоль/л
прямой –208 мкмоль/л
АЛТ - 4,6 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,88 мл
Тимоловая проба - 5 ед.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, тимоловаяпроба - верхняя граница нормы.
3. Исследование крови на антигены
Заключение: обнаружен HBsAg.
4. Кровь на реакцию Вассермана
Заключение: отрицательно.
5. Общий анализ крови от 10.12.10
Эритроциты - 4,32 Т/л
Гемоглобин - 133 г/л
Цветовой показатель - 0,8
Лейкоциты - 7,4 Г/л
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 49%
Лимфоциты - 39%
Моноциты - 5%
СОЭ - 3 мм/час
Заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз.
6. Биохимический анализ крови от 12.12.10
Билирубин общий - 64,6 мкмоль/л
прямой - 50,2 мкмоль/л
АЛТ - 6,7 ммоль/л
Сулемовая проба - 1,68 мл
Тимоловая проба - 18 ед.
Заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышениезначения тимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы.
Исследование кала на яйца глистов
Серологическое исследование от 24.11.10
Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С - НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В - HBsAg (+) положительный
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации).С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту, тошноту. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. При объективном обследовании у него выявлены телеангиоэктазии и пальмарная эритема, что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больного - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером,сухость во рту, на тяжесть
9-09-2015, 00:24