Реферат выполнила Старкова Влада Игоревна гр.308

Кафедра патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информатики ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России

Санкт-Петербург

2012 год

Актуальность проблемы.

На I Международном конгрессе по преддиабету и метаболическому синдрому последний определен как пандемия XXI века. В Западных странах его распространенность составляет в среднем 25–35%. По прогнозам ВОЗ, к 2025 году в мире количество людей с ожирением достигнет 300 млн человек. Однако до сих пор метаболический синдром не относят к разряду истинных заболеваний, поэтому он не включен в перечень Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Одним из главных признаков метаболического синдрома (МС) является ожирение. Ожирение и сахарный диабет 2-го типа признаны Всемирной Организацией Здравоохранения неинфекционными эпидемиями нашего времени в связи с широким распространением среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью .Ожирение (избыточное отложение жира в организме) может быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом. Актуальность проблемы ожирения, и связанного с ним МС, заключается еще и в том, что количество лиц, страдающих этими заболеваниями, прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их предыдущего количества за каждые 10 лет.В экономически развивающихся странах, включая Россию и Беларусь, 30% населения имеют избыточную массу тела. Распространено ожирение и среди беременных женщин (до 12, 3–38%) Еще в 1922 г. Г.Ф. Ланг обратил внимание на тесную связь артериальной гипертензии с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой, а в 1926 г. А.Л. Мясников и Д.М. Гратель указали на частое сочетание ожирения и гиперхолестеринемии. В 1981 г. M. Hanefeld и W. Leonardi предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначать термином «метаболический cиндром X». Концепцию МС впервые сформулировал G. Reaven (1988), и изначально ожирение не рассматривалось как обязательный компонент метаболического синдрома X. Только в 1989 г. N. Kaplan включил ожирение в число обязательных признаков наличия метаболического синдрома X . Несмотря на то что большое количество клиницистов знакомы с термином «метаболический синдром», подавляющее большинство из них не вполне четко представляют критерии диагностики. Специалисты разного профиля редко используют этот диагноз, как правило, подменяя его перечислением отдельных составляющих, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа и т. д.

История и этиопатогенез. Метаболический синдром Х характеризуется наличием у пациентов сочетания артериальной гипертонии, ожирения, дислипидемии, инсулиннезависимого сахарного диабета и повышенной толерантности к глюкозе, являющихся факторами риска развития атеросклероза. Рассмотрены история, этиопатогенез, биохимические критерии синдрома Х, методы оценки резистентности к инсулину и гиперинсулинемии при нем, охарактеризованы стадии развития этого синдрома. Детально показано, что в основе каждой патологии из названного сочетания, как и синдрома в целом, лежит единый биохимический механизм - повышение резистености тканей к инсулину, характеризующийся устойчивой тенденции к понижению инсулинзависимого транспорта глюкозы в клетки, особенно мышечной ткани. Проведен патофизиологический анализ многообразных процессов реализации метаболических нарушений в физиологические с указанием на конкретные причинно-следственные связи формирования их клинических проявлений. Коротко рассмотрены современные лабораторные технологии диагностики резистентности к инсулину и гиперинсулинемии с приведением принятых на сегодня границ нормы и патологии для соответствующих показателей. На основе собственных данных автором предложены количественные критерии и схема стадийного развития метаболического синдрома Х (синдрома инсулинорезистентности). Хорошо известно, что многие пациенты часто одновременно страдают артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и инсулиннезависимым сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. Указанные патологические процессы являются факторами риска развития атеросклероза, который при сочетании нескольких из них возрастает многократно. Хотя частое сочетание упомянутых факторов риска давно отмечалось многими авторами, в том числе такими выдающимися отечественными клиницистами как Г.Ф. Ланг, Л.Л. Мясников, Р.М. Тареев, долгое время возможная причинно-следственная связь между ними многими игнорировалась. И только в последнее десятилетие интенсивно развивается концепция, согласно которой сочетание названных выше факторов риска атеросклероза - не случайность, а проявление общего для них метаболического нарушения – повышения резистентности тканей к инсулину.

Впервые данную концепцию сформулировал M.Reaven в 1988 г.. Обобщив данные многочисленных исследований, он сделал вывод, что гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровняв липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови, а также артериальная гипертония могут развиваться в результате понижения чувствительности клеток тканей к инсулину. Для обозначения упомянутого симптомокомплекса автор предложил термин "синдром X". В 1989 г. N. M.Kaplan дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности и, объединив его с тремя основными клиническими последствиями данного метаболического нарушения (сахарным диабетом II типа, артериальной гипертонией и гипертриглицеридемией), ввел понятие "смертельный квартет", подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний. В 1992 г. S.M.Haffner предложил термин "синдром инсулинорезистентности", так как, по его мнению, он хорошо отражает этиологию синдрома.

Однако, в 1993 г.L. M.Resnick опубликовал свою теорию формирования "синдрома X". Согласно ей артериальная гипертония, инсулиннезависимый сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка - это важнейшие клинические проявления единого заболевания - "генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни". Основным ее этиологическим фактором является мембранный дефект, приводящий к повышению концентраций свободных цитозольных кальция и натрия и к понижению внутриклеточной концентрации ионов магния, а также рН. Резистентности к инсулину автор отводит роль патогенетического механизма реализации данного мембранного дефекта.

Начиная с середины 90-х г.г. чаще всего используется термин "метаболический синдром", предложенный М.Henefeld и W.Leonhardt еще в 1980 г., т. е. до опубликования G.M.Reaven его концепции. В нашей литературе наиболее часто употребляется термин "метаболический синдром Х".

На сегодняшний день механизм возникновения и развития метаболического синдрома Х представляется следующим образом.

Инсулинорезистентность- это нарушение механизма биологического действия инсулина, сопровождающееся понижением потребления глюкозы тканями, главным образом, скелетной мускулатурой. При этом нарушается в большей степени неокислительный путь потребления глюкозы - синтез гликогена. Развитию инсулинорезистентности способствуют как генетические факторы (дефект инсулиновых рецепторов или пострецепторный дефект), так и влияние внешних факторов, среди которых в первую очередь следует выделить формирование ожирения (особенно андрогенного) и понижение обьемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры в результате их вазоконстрикции, что увеличивает путь диффузии глюкозы к клеткам. В свою очередь, данные нарушения могут быть обусловлены гиподинамией, гиперкалорийным питанием, повышением активности симпатической нервной системы (частые стрессы) – всем, что объединяют в литературе под понятием "западный образ жизни".

При наличии инсулинорезистентности B-клетки островкового аппарата поджелудочной железы увеличивают синтез и секрецию инсулина, чтобы компенсировать нарушение чувствительности к нему и сохранить нормальную толерантность к глюкозе. Развивается гиперинcvлинемия влияя на сосуды непосредственно, инсулин вызывает вазодилятацию, поэтому острая гиперинсулинемия, вызванная инфузией инcулина, у здоровых добровольцев сопровождается гипотензией. Медиатором вазодилятации является окись азота. Однако, при наличии инсулинорезистентности вазодилатирующий эффект инсулина исчезает. Возможно, решающую роль при этом играет нарушение синтеза окиси азота в результате повышения концентрации свободных жирных кислот, что часто имеет место при ожирении. Хроническая гиперинсулинемия вызывает парадоксальную вазоконстрикцию и увеличение минутного объема кровообращения в результате стимуляции симпатической нервном системы, увеличение объема циркулирующей крови в результате увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов, сужение просвета артериол за счет пролиферации их гладкомышечных клеток, т.к. инсулин является мощным фактором, стимулирующим клеточный poст. Поскольку инсулин является гормоном, регулирующим ряд механизмов трансмембранного ионного транспорта, увеличение его концентрации приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия. Последнее в гладкомышечных клетках артериол сопровождается повышением их чувствительности к прессорному влиянию норадреналина и ангиотензина. В результате хроническая гиперинсулинемия ведет к развитию артериальной гипертонии.

Инсулин регулирует скорость синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью..При повышении его концентрации происходит рост синтеза данных липопротеинов. Элиминация ЛПОНП регулируется ферментом липопротеинлипазой, активность которой также находится под контролем инсулина. При наличии инсулинореистентности данный фермент, как и другие ткани, оказывается резистентным к влиянию инсулина. Поэтому элиминация ЛПОНП замедляется. Рост синтеза и замедление элиминации приводят к повышению концентрации ЛПОНП (триглицеридов) в плазме крови. Понижение активности липопротеинлипазы сопровождается понижением содержания ЛПВП, так как они образуются в организме в процессе гидролиза ЛПОНП. Более того, показано, что гиперинсулинемия непосредственно способствует катаболизму ЛПВП. Таким образом, развитие иммунорезистентности и гиперинсулинемии сопровождается развитием дислипидемии, характеризующейся повышением концентрации ЛПОНП (триглицеридов) и понижением концентрации ЛПВП в плазме крови. Данная дислипидемия является атерогенной.

Инсулин является "атерогенным" гормоном не только потому, что повышение его концентрации способствует развитию атерогенной дислипидемии, но также потому, что усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, увеличивает активность рецепторов липопротеинов низкой плотности и синтез эндогенного холестерина в клетках сосудистой стенки, а также коллагена - одного из основных составляющих атеросклеротического повреждения. Являясь фактором роста инсулин стимулирует образование и других веществ с подобным действием, например инсулиноподобных факторов роста-1 и - 2.

Наконец известно, что прогрессированию атеросклеротических поражений и, особенно, развитию их острых осложнений, в частности, ocтрого инфаркта миокарда при ишемической болезни сердца ( ИБС), способствуют коагулологические нарушения. Было показано, что гиперинсулинемия вызывает гиперфибриногенемию и повышение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа, что ведет к понижению фибринолиза. Таким образом, гиперинсулинемия, являясь компенсаторной ответной реакцией, поддерживающей нормальный транспорт глюкозы в клетки одновременно является патологической, т.к. приводит к целой серии метаболических нарушений, конечным результатом которых является быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза, в частности, ИБС и острого инфаркта миокарда, которые в значительной степени и определяют прогноз состояния здоровья у данных больных.

Особенно важным представляется то обстоятельство, что развитие гиперинсулинемии сопровождается рядом патологических нарушений, замыкающих “патологические круги”. Например, гиперинсулинемия вызывает активизацию симпатической нервной системы, которая последовательно влечет за собой патологическую вазоконстрикцию, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, что является причиной прогрессирования инсулинорезистентности и дальнейшего роста гипоинсулинемии. Поэтому, инсулинорезистентность имеет тенденцию к прогрессированию. Гиперинсулинемия нарастает по мере развития инсулинорезистентности. Этот пpoцесс продолжается до тех пор, пока поджелудочная железа сохраняет способность к увеличению секреции инсулина. Но, начиная с определенного момента, больной проходит верхнюю точку "старлинговской кривой поджелудочной железы" (термин R.A. De Fronzo) и секреция инсулина оказывается уже недостаточной для поддержания нормальной толерантности тканей к глюкозе. Развивается нарушение толерантности к глюкозе. По мере дальнейшего его развития, декомпенсация функции поджелудочной железы нарастает, соответственно, концентрация инсулина в плазме крови начинает падать уже натощак. Развивается сахарный диабет.

Проблема метаболического синдрома Х особенно остро стоит в кардиологии. Было показано, что такие группы препаратов, как b - блокаторы и тиазидовыс диуретики, широко применяемые для лечения артериальной гипертонии, вызывают прогрессирование инсулинорезистентности тканей. Поэтому, положительно влияя на один из компонентов синдрома, они вызывают его прогрессирование в целом.

Таким образом, существование метаболического синдрома Х или синдрома инсулинорезистентности представляется вполне доказанным. Это, в свою очередь, ставит задачу выработки адекватных клинических диагностических подходов и биохимических критериев синдрома.

Метаболический синдром - распространенность

Предполагается, что в западных странах 25-35% населения страдает от метаболического синдрома.В возрасте старше 60 лет доля лиц с метаболическим синдромом составляет 42-43, 5%. В целом в США от него страдают порядка 47 млн граждан.За последние 10 лет заболеваемость сахарным диабетом среди молодых лиц в возрасте 30-39 лет возросла на 70%, что позволило Американской диабетической ассоциации утверждать, что это заболевание принимает масштабы эпидемии.В настоящее время от сахарного диабета 2 типа страдает 16 мнл американцев. Чем раньше возникает сахарный диабет, тем выше вероятность слепоты и ампутации конечностей.

Метаболический синдром – причины+ группа риска!

Снижение физической активности.

Высокоуглеводный характер питания.

Недостаток биологически активных веществ в пище.

Стабилизируя клеточные мембраны, повышая чувствительность клеток к глюкозе, Орто Таурин Эрго воздействует на причины метаболического синдрома и способствует нормализации артериального давления, липидных показателей и уровня глюкозы в крови.

К группам риска для выявления метаболического синдрома относятся лица как с начальными признаками заболевания, так и с его осложнениями, такими как:

Артериальная гипертония.

Сахарный диабет 2-го типа (или преддиабет).

Избыточная масса тела и ожирение.

Наличие ИБС, заболевание периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, связанные сатеросклерозом.

Прямые родственники с гиперлипидемией и/или ожирением и/или сахарным диабетом и/или ИБС.

Малоподвижный образ жизни.

Синдром поликистозных яичников.

Эректильная дисфункция.

Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия, или подагра).

Постменопаузальный период у женщин.

Метаболический синдром - механизм развития

1. Существует большая доля лиц с врожденной сопротивляемостью мышечных и жировой клеток к действию инсулина.

2. Низкая физическая активность способствуют раннему проявлению сопротивляемости клеток к инсулину.

3. Чтобы преодолеть сопротивление клеток, поджелудочная железа вынуждена вырабатывать большое количество инсулина.

4. Гиперинсулинемия (много инсулина в крови) вызывает ожирение, особенно в области живота; гипертонию, нарушение липидного обмена и грубые нарушения регуляции глюкозы. Глюкозы в крови то много (гипергликемия), то мало (гипогликемия).

5. Повышенная концентрация глюкозы вызывает повреждение белков и усиливает образование свободных радикалов.

7. Страдает энергетика, так как в клетки поступает недостаточно глюкозы.

8. Со временем поджелудочная железа "устает" выделять много инсулина, развивается нехватка инсулина - возникает сахарный дибет.

Методы оценки инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, биохимические критерии метаболического синдрома Х .

Как уже отмечалось, в основе развития метаболического синдрома Х лежит резистентность тканей к инсулину. “Золотым стандартом” измерения чувствительности тканей к инсулину является эугликемический гиперинсулинемический “клэмп”-тест (дословный перевод “зажим”, “защепка”). Метод предложен R.A. DeFrono. При данной методике осуществляется постоянная инфузия инсулина в дозе 1 мЕд/мин/кг в течение 2 ч. Одновременно проводится инфузия глюкозы в дозе, которая обеспечивала бы поддержание её концентрации в плазме крови на эугликемическом уровне. Два часа необходимы для достижения равновесного состояния, когда скорость введения глюкозы становится paвна скорости ее потребления организмом. В этом состоянии осуществляется расчет общего потребления глюкозы организмом в мл/мин/кг на 1 мкЕд инсулина, которое и характеризует чувствительность тканей к инсулину. Из-за инвазивности, дороговизны, методической сложности данный метод рекомендован для использования только в специальных научных исследованиях и не подходит для широкого клинического применения.

Предложено несколько модификаций теста с внутривенной инфузией глюкозы с последующим введением толбутамида для подавления эндогенной продукции глюкозы печенью. Количественная опенка инсулинрезиcтентности проводится по величине клиренса глюкозы отнесенной к степени гиперинсулинемии, вызванной введением глюкозы. Данный метод дает менее точные результаты, нежели "клэмп"-тест, но не менее трудоемок и дорог, чем последний. Поэтому он также вряд ли подходит для широкого клинического использования.

В клинической практике в настоящее время применяется в основном пероральный тест оценки толерантности к глюкозе (нагрузка 75 г глюкозы) с определением концентрации не только глюкозы, но и им-мунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови. Еще G.M. Reaven отмечал, что корреляция между резистентностью тканей к инсулину, определенной с помощью "клэмп" - теста, и инсулиновым ответом на нагрузку глюкозой является вполне достоверной. Более правильным будет утверждение, что с помощью перорального теста мы определяем не резистентность тканей к инсулину, а наличие и степень выраженности гпперинсулинемии. Однако, как следует из приведенного выше обзора, именно гиперинсулинемия является центральным звеном в патогенезе развития основных клинических проявлений метаболического синдрома Х. С другой стороны, наличие резистентности к инсулину удается выявить с помощью "клэмп"-теста примерно у 25% практически здоровых людей. Поэтому, с точки зрения клинической диагностики, выявление гиперинсулинемии представляется даже более важным, чем собственно инсулинорезистентности.

К сожалению, сегодня не существует единых общепринятых критериев гиперинсулинемии. Различные авторы предлагают считать гиперинсулинемией состояние, когда концентрация ИРИ в плазме крови утром натощак превышает от 5, 3 до 25 мкЕд/мл. В качестве критерия гиперинсулинемии рекомендуется также считать уровень содержания ИРИ более 25 - 28 мкЕд/мл через 2 ч. после нагрузки глюкозой. Предложены и более сложные расчетные показатели, характеризующие инсулиновый ответ: площадь под инсулиновой кривой, которая равна сумме концентраций ИРИ плазмы крови до начала перорального теста, а также через 30, 60, 90 и 120 мин. после приема глюкозы; индекс Haffner, который рассчитывается как сумма концентраций ИРИ плазмы крови, определенных через определенные промежутки времени после приема глюкозы и умноженных на соответствующие коэффициенты: 0, 25 (исход) + 0, 5 (30 мин.) + 0, 75 (1 ч.) + 0, 5 (2 ч.).

Дополнительную трудность в унификации критериев гиперинсулинемии создает то обстоятельство, что абсолютный уровень ИРИ зависит также от метода определения и наборов, при помощи которых это определение производится.

По мнению Ю.В.Зимина диагностическая ценность перорального теста в диагностике метаболического синдрома Х возрастает, если наряду с концентрацией глюкозы и ИРИ определять еще и уровень С-пептида в плазме крови. В качестве критериев метаболического синдрома Х автор предлагает концентрации С-пептида более 1, 2 нмоль/л до начала теста и более 1, 4 нмоль/л через 2 ч. после приема 75 г глюкозы.

F.Caro считает, что достаточно достоверным критерием наличия инсулинорезистентности является снижение отношения концентрации глюкозы крови (в мг/дл) к уровню ИРИ (в мкЕд/мл) ниже 6 (при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л количественным критерием является значение 0, 33.

В настоящее время


9-09-2015, 00:31