Особенности когнитивного расстройства у пациентов с первичной артериальной гипертензией

В.В.Глущенко

Институт медицинского образования НовГУ

Обследовано 113 пациентов 16-23 лет с первичной артериальной гипертензией клинико-психопатологическим, нейропсихологическим и психометрическими методами. Выделены ведущие компоненты когнитивного расстройства: диспраксический, субъективно-когнитивный и эмоциональный. Обоснована недостаточность эмоционально-мотивационной саморегуляции (определяемая по тесту М.Люшера и по результатвм анализа шкал самооценки).

Введение

Мультидисциплинарный подход, применяемый в современной медицине, учитывает наряду с соматическим радикалом заболевания значение психофизиологических звеньев патогенеза. Так, в психокардиологии среди перечня изучаемых проблем актуальны такие, как обнаружение общих факторов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с аффективными расстройствами, измерение когнитивного профиля на ранних этапах артериальной гипертензии для анализа долгосрочного прогностического маркера [1]. Изменения в функции гипоталямо- адреналовой оси в направлении симпатической активации при стрессе считают механизмом гипертензии как психосоматического расстройства [2,3]. В то же время психовегетативный синдром рассматривается как физиологический факт, где эмоция — это сигнал к действию, а вегетативные изменения обеспечивают это действие энергетически [4]. Используя данные позитронноэмиссионной томографии, С.Н.Мосолов выявил признаки клеточной дистрофии с дефицитом пролиферации нейронов гиппокампа и префронталь- ной коры на фоне изменения мозгового кровотока и метаболизма при симпатической гипреактивации, связанной со стрессом [5].

Исследования артериальной гипертензии у лиц моложе 20 лет обнаружили рефрактерность к проводимой терапии при наличии невропатической конституции [6]. Кроме того, известно, что специфическая интероцепция относительно сердечно-сосудистой системы значима в патогенезе и поддержании панического расстройства за счет щадящего поведения со снижением физических нагрузок, что приводит к усилению восприятия соматических изменений [7]. Отмечают, что у пациентов с артериальной гипертензией поиск внешних условий, бедных стимулами (сокращение социальных контактов, пассивное проведение досуга), повышает риск ошибочной оценки ин- тернальных сигналов и затрудняет контролирующее поведение [8].

Исходя из подхода к психосоматическим расстройствам как к психологическим факторам, оказывающим влияние на физическое состояние путем ослабления или усиления физического заболевания, считаю актуальным рассмотреть состояние когнитивной сферы пациентов с артериальной гипертензией как патогенетического звена хронического неспецифического расстройства. Целью исследования стало изучение составляющей когнитивного расстройства у пациентов с артериальной гипертензией. Она достигалась путем решения задач диагностики психопатологических расстройств при артериальной гипертензии у лиц молодого возраста, верификации нарушений нейропсихологическими и психометрическими методами.

Материалы и методы

Обследовано 113 пациентов 16-23 лет, наблюдающихся у терапевта поликлиники по поводу первичной артериальной гипертензии (I10). В группу обследования включались пациенты с незначительно завышенными цифрами артериального давления в течение не менее года (АД в диапазоне 130-140/90-80 мм рт. ст.), не принимающие гипотензивные средства. Пациенты обратились в Новгородский областной психоневрологический диспансер с жалобами на длительный эпизод академической неуспеваемости в учебных заведениях с трудностями во взаимоотношениях с окружающими. Среди обследованных 79 юношей (69,91%) и 34 девушки (30,09%); 53 пациента в возрасте 16-19 лет (48,47%) и 58 — 20-23 года (51,53%).

Методы обследования включали: клиникопсихопатологическую диагностику; традиционный психопатологический анализ тяжести расстройства по шкале краткой психиатрической оценки (BPRS) с ранжированием симптомов по степени выраженности от 0 (отсутствие) до 5 (тяжелые проявления) баллов. Использовались психометрические методики самооценки тревожности (Ч.Спилбергера — Ю.Ханина) и уровня депрессии [9]. Дополнительно применялись модифицированный Л.Н.Собчик метод цветовых выборов М.Люшера [10] и нейропсихологическое исследование по адаптированной методике А.Р.Лурия [11].

Результаты и их обсуждение

По данным клинического психопатологического обследования пациентов с артериальной гипертензией были диагностированы следующие психические расстройства в критериях диагноза по МКБ-10: легкое когнитивное расстройство (F06.7) — 34,51%; астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство (F06.6) — 11,5%; легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F32.01) — 1,76%; дисти- мия (F34.1) — 3,53%; расстройство адаптации (F43.2) — 2,65%; нарушение активности внимания (F90.0) — 20,35%; гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) — 15,04%; оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3) — 6,19%; депрессивное расстройство поведения (F92.0) — 4,42%. Группа обследуемых сформирована в порядке убывания встречаемости психических расстройств. В изучаемую группу вошли пациенты с когнитивно-поведенческими нарушениями (F06.7; F90.0; F90.1).

Следует отметить общие черты возрастного патоморфоза поведения в психологическом анамнезе у обследуемых пациентов с артериальной гипертензией. Так, в младшем школьном возрасте пациенты характеризовали себя как «гиперактивные», «конфликтные» на фоне неустойчивой академической успеваемости. В среднем звене школы на фоне отмечаемой «активности» пациентов беспокоили трудности в формировании дружеских отношений со сверстниками, конфликтность с учителями, стойкое снижение академической успеваемости. В старших классах (в колледже, в институте) «дефицитарность внимания» отмечалась в условиях интенсивной напряженной работы при недостаточности времени и/или избытке коммуникаций.

По данным клинико-психопатологического и нейропсихологического обследования в структуре когнитивного расстройства выделены такие ведущие компоненты, как диспраксический, субъективнокогнитивный и эмоциональный. К первому из компонентов были отнесены наблюдаемые нарушения последовательности движений (дискоординация равновесия и мимики); инертность элементов двигательных стереотипов; инертность и тормозимость речевых следов; дисфункция зрительно-пространственной организации движений. Согласно методике адаптированного нейропсихологического исследования А.Р.Лурия «территория» дисфункции указывает на заинтересованность лобных долей головного мозга, т.е. в функциональном плане изменена система планирования, регуляции и контроля за психической деятельностью [11]. К субъективно-когнитивному компоненту были отнесены особенности внимания, а именно: заметные внешние проявления несосредото- ченности на обращенной речи; склонность отвечать не задумываясь, не выслушав до конца вопроса; нетерпеливость; легкая отвлекаемость на посторонние стимулы. Эмоциональная нестабильность проявлялась в анамнезе эпизодами обиды и негодования; кратковременными психогенными реакциями в виде эмоциональной неустойчивости после сложных, эмоционально тяжелых случаев. Объективно к эмоциональной нестабильности было отнесено накопление эмоционального напряжения с дисфорическими элементами к 10-20-й минуте обследования.

Нарушение социального функционирования расценивалось как легкое (учитывались трудности в формировании дружбы в анамнезе и ограниченность социальных действий и интересов при интервьюировании). Традиционный психопатологический анализ тяжести расстройства по шкале общего клинического впечатления выявил легкие нарушения в регуляции поведения (1,32±0,06) по сравнению с тяжестью субъективно-когнитивного компонента (2,80±0,06) и эмоционального (2,38±0,08) при р < 0,05. Показатель тревожности по шкале самооценки в группе пациентов составил 21,83±0,8 по сравнению с показателем контрольной группы (32,17±0,6) при р < 0,05. Авторы шкалы расценивают подобный показатель низкой тревожности как вариант снижения ответственности и внимание к мотивам деятельности, недостаточную оценку значимости ситуации, что для обследуемых пациентов расценивалось как снижение самоконтроля при когнитивно-эмоциональных нарушениях [9]. Средний показатель по шкале депрессии для обследуемой группы пациентов характеризовал эмоциональное состояние как близкое к легкой ситуативной субдепрессии и мог расцениваться как состояние без депрессии (не более 50 по предложенной шкале) [9], но в сопоставлении с клиническими данными расценивался как повышенный.

По данным теста М.Люшера на первых позициях преобладали цветовые выборы по основным цветам (в порядке убывания +2; +1; +3). Так, цветовой выбор +1+2 характеризовал актуальное психологическое состояние с избирательностью в контактах, инертностью в принятии решений; тормозимыми чертами в сочетании со всплесками активности. Данный выбор указывал на упрямство в отстаивании своей позиции в межличностных контактах и мотивацию избегания неуспеха при негибких установках и упорстве. Цветовой выбор +2+1 отражал защитный характер противодействия обстоятельствам; чувство соперничества, значимость социального престижа. Цветовой выбор +3+2 отражает активность, высокую мотивацию достижения, стремление к доминированию, склонность к риску и внешнеобвиняющие реакции, упорство; склонность к вспыльчивости в конфликтных ситуациях.

При подсчете коэффициента вегетативного тонуса по формуле К.Шипоша доминирует нагрузка на трофотропную систему, отмечается «ригидный» вегетативный тонус (недостаточность реагирования) с ограниченным диапазоном колебаний вегетативного тонуса. Усредненный коэффициент по группе пациентов составил 0,65+0,14 при 1,24+0,14 по контрольной группе (р < 0,05). Л.Н.Собчик [10] указывает на переплетение психологических аспектов актуального эмоционального состояния человека с симпатико- парасимпатическими характеристиками лимбико- гипоталямической системы, отражающимися в общей психической активности, побудительной силе мотивационной сферы. Известно, что активация симпатического отдела вегетативной нервной системы сопровождается активацией норадреналинергических систем, направленных на улучшение концентрации внимания, но при их истощении с увеличением серото- нинергической и парасимпатической активности при переживании стресса нейрохимические процессы индуцируют поведение с вегетативным дисбалансом в направлении формирования психосоматического расстройства [3,5,8].

Вывод

Таким образом, в структуре личностных особенностей пациентов с артериальной гипертензией присутствуют легкие проявления диспраксического дефицита; умеренные нарушения когнитивной (дефицит внимания) и эмоциональной сфер. Данные нейропсихологического и психометрических методов исследования указывают на функциональные изменения в системе психосоматической регуляции, связанной «территориально» с системой лобнолимбического обеспечения мотивацивации и самоконтроля.

Список литературы

Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология // Психические расстройства в общей медицине. 2007. №4. С.4-9.

Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. С.49-51.

Shapiro PA. Heart Disease // Textbook of рsychosomatic medicine. DC London: Am. Psych. Pablishing, Inc. Washington, 2005. Р.423-444.

ВоробьеваО.В. Стресс-индуцированныепсиховегетативныереакции// Рус. мед. журн. 2005. Т.13. №12 (236). С.798-801.

Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. М.: Артинфо Паблишинг, 2007. С.20.

Мутафьян О.А. Артериальная гипертензия и гипотензии у детей и подростков: Практ. руководство. М.: Медицина, 2002. 144 с.

Вейн А.М. и др. Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты). СПб: Ин-т мед. маркетинга, 1997. С.11.

Клиническая психология / Ред. М.Перре, У.Баумана. СПб: Питер, 2003. С.850.

Психологические тесты / Под ред. А.А.Карелина: В 2 т. М.: ВЛАДОС, 1999. Т.1. 312 с.

Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов: Метод. руководство. М., 1990. 87 с.

Методика адаптированного нейропсихологического исследования: Метод. рекомендации МЗ РСФСР. М., 1988. 21 с.