Владимир СМИРНОВ, Глеб ГОРБУНОВ
Рост является одним из наиболее чувствительных показателей, характеризующих здоровье ребенка. Задержка роста у детей - состояние гетерогенное, для его понимания необходимы многосторонний подход и знание процессов, обусловливающих причину данной группы заболеваний. Многие эндокринные, соматические, генетические и хромосомные заболевания сопровождаются задержкой роста, вследствие этого возникают сложности в выявлении этиологии низкорослости и назначения адекватной терапии. Примерно 3% детского населения имеет выраженную задержку роста. Наиболее часто отставание в росте обусловлено конституциональными особенностями. Дефицит гормона роста как причина низкорослости выявляется не более чем в 8,5% случаев. Важно понимать, что факторы задержки роста могут действовать на организм с момента его зачатия до прекращения физиологического процесса роста (20-23 года). Темпы роста детей и подростков имеют половую специфичность. Для мальчиков характерен более высокий темп роста, для девочек - более ранняя скорость созревания скелета после 2-3-летнего возраста, что обусловливает быстрое биологическое развитие.
Особенность детского организма - его интенсивный рост. Чем моложе организм, тем интенсивнее идут процессы роста. Наиболее высокими темпами он характеризуется в антенатальный период. В течение второго месяца внутриутробного развития длина эмбриона увеличивается примерно на1 смв сутки, в последние месяцы беременности скорость роста уменьшается до 1,5 мм в сутки. За внутриутробный период развития, с момента образования яйцеклетки до полного формирования плода, его масса увеличивается в 1012 раз. С возрастом масса человека относительно новорожденного увеличивается в 20 раз, длина тела - в 3,5 раза.
В основе развития детского организма лежит клеточное деление и увеличение объема клеток за счет цитоплазмы. В антенатальном периоде доминируют процессы клеточного деления. После рождения соотношение клеточной гиперплазии и гипертрофии изменяется.
Многие факторы могут оказывать влияние на процессы роста и развития. Генетические и средовые - наиболее важные из них. Распознать роль генетических факторов очень сложно, гораздо легче выявить средовые влияния, среди них - плохое питание, дефицит витаминов, двигательные и эмоциональные нагрузки, острые и хронические заболевания, климат и место проживания. Все они могут как положительно, так и отрицательно сказываться на росте и развитии организма. Обнаруживается взаимосвязь между размерами плаценты и скоростью роста плода. Это обусловлено тем, что плацента является эндокринным органом, секретирующим гормоны, ростовые факторы, цитокины.
Повреждающими экзогенными факторами в период внутриутробного развития могут быть химические вещества, в том числе многие лекарственные, ионизирующее облучение (например, рентгеновское в диагностических дозах), гипоксия, голодание, наркотики, никотин, вирусы и др.
Химические вещества и лекарства, проникающие через плацентарный барьер, особенно опасны для зародыша в первые 3 месяца беременности, так как они не метаболизируются и накапливаются в повышенных концентрациях в тканях и органах зародыша. Наркотики нарушают развитие головного мозга. Голодание, вирусы вызывают пороки развития и даже внутриутробную гибель.
Критические периоды развития. После рождения выделяют три стадии темпов роста ребенка.
I стадия - младенческий период (до 2 лет) - характеризуется очень быстрым ростом. Его темпы, прежде всего, определяет благоприятное развитие плода во время беременности. За первый год ребенок вырастает примерно на 25 см, за второй год - на 10-12 см.
II стадия - период детства - характеризуется замедлением роста в 2-3 года с последующим относительно постоянным темпом роста. Нормальные показатели роста в среднем составляют 5-7 см в год. В этой стадии выделяют «полуростовой скачок» в возрасте 5-8 лет, характеризующийся менее интенсивным, чем в пубертатном периоде, ускорением линейного темпа роста.
III стадия - период полового созревания. Темпы роста могут достигать 8-12 см/год. Для девочек эта стадия начинается за год до менархе (12-13 лет), у мальчиков - в пубертате (14-15 лет).
На каждом этапе жизни ребенка какой-либо из анаболических гормонов проявляет особенно высокую активность. Они играют важную роль в регуляции и синтезе гормона роста (ГР). В первые годы жизни это относится к тиреоидным гормонам (ТГ). Гормоны щитовидной железы независимо от ГР ускоряют продольный рост костей и участвуют в созревании гипертрофической зоны ростовой пластинки. Концентрация ГР у новорожденных значительно выше, чем у детей в других возрастных периодах. Через 2-3 года она снижается, но на первом году жизни ба-зальный уровень остается высоким.
После 2-4 лет жизни и до наступления пубертата превалируют процессы линейного роста. Подобный эффект обеспечивается в основном анаболическим действием ГР. В этот период скорость роста девочек и мальчиков практически одинакова. Незначительное ускорение роста в возрасте 5-7 лет у большинства детей связывают с резким увеличением секреции надпочечниковых андрогенов, которые принимают участие в активации препубертатного роста и костного созревания.
В пубертатный период резко повышается уровень половых гормонов, которые стимулируют выработку ГР. Средняя концентрация ГР повышается в 3 раза по сравнению с до-пубертатным уровнем. В то же время половые гормоны ускоряют процессы дифференцирования костей скелета, в результате чего происходит слияние эпифизарных щелей и прекращается рост человека. За этот процесс ответственны эстрогены как у мужчин, так и у женщин.
Во многом окончательный рост взрослого человека определяется сроками начала и продолжительностью пубертатного периода. Сроки начала и характер течения пубертата генетически детерминированы.
Отставание темпов роста обозначается терминами «задержка физического развития - субнанизм», «низкорослость - нанизм, или карликовость». В случае пропорциональной задержки роста и массы (то есть при соответствии массы росту) или при несколько сниженном состоянии упитанности используется термин «гипостатура» (миниатюрные дети). Чаще всего это дети из группы семейной низкорослости.
Диагностика причины низкорослости должна включать тщательный сбор анамнеза - сроки проявления задержки роста, семейный анамнез - случаи низкорослости и/или задержки полового развития у одного из родителей или ближайших родственников, наличие у ребенка хронических заболеваний, нарушение питания, прием лекарственных препаратов, угнетающих процессы роста.
При осмотре следует обращать внимание на пропорции тела ребенка, черты лица, волосы, тембр голоса, вес, размеры полового члена. Исключают пангипопитуитаризм по отсутствию симптомов дефицита других гормонов гипофиза - тиреотропный гормон (ТТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), антидиуретический гормон (АДГ). Наличие, помимо низкорослости, таких жалоб, как головная боль, нарушения зрения, рвота, позволяет заподозрить внутричерепную патологию, а детальный осмотр дает возможность выявить наследственные синдромы, для которых характерна низкорослость (Шерешевского - Тёрнера, Рассела - Сильвера, Секкеля, Прадера - Вилли, Лоренса - Муна - Барде - Бидля, Гетчинсона - Гилфорда и др.); хондродисплазии (ахондроплазия и др.); эндокринные заболевания (врожденный гипотиреоз, болезнь Кушинга, синдром Мориака); нарушения питания.
Антропометрия занимает важное место в процессе постановки диагноза. Для каждого ребенка с задержкой роста педиатр должен строить кривую роста на процентильных таблицах роста и веса, составленных по данным измерений этих параметров в репрезентативной группе детей данной национальности. До 2-летнего возраста рост ребенка измеряют лежа, старше 2 лет - стоя, с помощью ростомера.
Если показатель роста (длины тела) ребенка «низкий», то есть находится в коридоре от 3 до 10 процентилей, а дефицит роста в пределах 5-10% от средневозрастного стандарта, то ребенка включают в пограничную группу (группу риска) детей, требующих длительного медицинского контроля. Выявление устойчивого снижения роста при повторных наблюдениях требует специальных исследований.
Если показатель роста «очень низкий» (ниже 3 процентилей), а дефицит роста составляет 10-20% от средневозрастного стандарта, диагностируют «задержку физического развития (субнанизм)». Существует большая вероятность задержки роста вследствие патологических причин. Требуется обследование ребенка, наблюдение в динамике и при необходимости - лечение.
Дефицит роста от средневозрастного стандарта более 20% или более 3 процентилей позволяет поставить диагноз «низкорослость (нанизм)». Такие дети требуют углубленного обследования в специализированном отделении и лечения.
При выраженном отклонении в росте, а также при проведении статистических расчетов удобно пользоваться методом сигмальных отклонений (SDS - Standart deviation score). Антропометрические показатели обследуемого ребенка сопоставляют со стандартами сигмальных таблиц. Коэффициент стандартного отклонения (SDS) характеризуется степенью отклонения роста ребенка от среднего роста в популяции для данного возраста и пола. Рассчитывается SDS по формуле SDS = (x-X) / SD, где х - рост ребенка, Х - средний рост для данного пола и возраста, SD - стандартное отклонение для данного возраста и пола. 3-я перцентиль примерно соответствует SDS -2.
Прогноз роста. Для исключения диагностических ошибок большое значение имеет анализ кривой роста ребенка с учетом границ его окончательного роста, рассчитанных на основании среднего роста родителей. Если расчетный окончательный рост ребенка на момент осмотра, с учетом костного возраста, ниже предела рассчитанного интервала окончательного роста, следует говорить о патологической низкорослости. Задержка роста у детей с дефицитом соматотропного гормона (СТГ) усиливается с возрастом, и к моменту установления диагноза рост у таких детей, как правило, более чем на 3 стандартных отклонения отличается от среднего в популяции для данного паспортного возраста и пола. Для определения границ конечного роста используют формулы: для мальчиков - (рост отца + рост матери + 12,5) / 2 ± 8 см; для девочек - (рост отца + рост матери - 12,5) / 2 ± 8 см. Отклонение роста ребенка от рассчитанного интервала конечного роста свидетельствует о значительном его нарушении.
Скорость роста. Помимо абсолютных показателей роста, важным параметром является его скорость. Это весьма чувствительный индикатор даже самых малых изменений динамики роста ребенка, который отражает как ростостимулирующие воздействия (например, на фоне лечения соматотропином, половыми гормонами, левотироксином), так и тормозящие (например, при прогрессирующем росте краниофарингиомы). Скорость роста рассчитывают за 6 месяцев 2 раза в год. У детей с дефицитом СТГ скорость роста обычно ниже 3-й процентили и не превышает 4 см в год.
У здоровых детей дистальные сегменты тела растут с большей скоростью и в более короткий срок по сравнению с верхними и проксимальными сегментами. Только в период полового созревания скорость роста туловища значительно выше скорости вытягивания нижних конечностей. Анализ пропорции тела у детей с низкорослостью позволяет исключить группу заболеваний, связанных с различными формами скелетных дисплазий (остеохондродисплазии). Вычисляют соотношение верхнего сегмента тела (рост сидя) к нижнему и сравнивают с таблицами.
Степень оссификации зон роста (костный возраст) дает важную информацию для прогноза конечного роста. У детей с внутриутробной задержкой роста, как правило, костный возраст соответствует паспортному. Значительное отставание костного возраста (более 2 лет) характерно для соматотропной недостаточности. Определение костного возраста основано на сравнительной оценке рентгенограмм кисти ребенка с захватом лучезапястного сустава со стандартными таблицами.
Рентгенография черепа. Рентгенологическое исследование черепа проводят для оценки формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При дефиците СТГ турецкое седло нередко малых размеров. При краниофарингиоме наблюдаются характерные изменения турецкого седла: истончение и порозность стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления. При повышенном внутричерепном давлении видно усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Морфологические и структурные изменения при дефиците СТГ включают гипоплазию гипофиза, разрыв или истончение гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, пустое турецкое седло. КТ и МРТ показаны при подозрении на любую внутричерепную патологию (объемное образование). Целесообразно более широкое, чем ранее, использование МРТ у детей перед началом лечения соматотропином с целью исключения объемного образования даже при отсутствии неврологической симптоматики.
Конституциональная задержка роста и полового созревания (синдром позднего пубертата - особенности роста и развития наследственного характера), является одной из самых распространенных форм задержки роста и одним из вариантов нормального роста. Этиопатогенез конституциональной задержки физического и полового развития до конца не ясен. Продукция ГР у таких детей находится на нормальном уровне.
Этот вариант низкорослости чаще встречается у мальчиков. Как правило, отец и/или ближайшие родственники по отцовской линии этих детей имели те же особенности развития. Длина и масса тела при рождении не отличаются от таковых у здоровых детей. Наиболее низкие показатели темпов роста имеют место в первые годы жизни, и, следовательно, наиболее выраженная задержка роста наблюдается у детей в возрасте 3-4 лет. С 4-5 лет темпы развития восстанавливаются (5-6 см в год), но, имея исходно низкий рост, дети остаются в школьном возрасте низкорослыми. «Костный» возраст несколько (в среднем на 2 года) отстает от хронологического. Этим обстоятельством можно объяснить позднее вступление в пубертат - обычно половое развитие и пубертатный скачок в росте у этих детей запаздывают на 2-4 года и проявляется как отсроченное пубертатное ускорение роста.
Эти подростки резко отстают в своем развитии от ровесников. В период, когда у сверстников темпы роста значительно увеличиваются (в среднем в 11 лет у девочек и в 13 лет у мальчиков), дети с конституциональной задержкой полового и физического развития продолжают расти с прежней или даже слегка замедленной (до 4 см в год) скоростью. Позднее вступление в пубертат и более позднее закрытие зон роста в данном случае являются благоприятным фактором, улучшающим прогноз в отношении роста во взрослой жизни. Сроки достижения конечного роста сдвинуты во времени, но он, как правило, нормальный. Следовательно, в большинстве случаев дети не нуждаются в лечении. Напротив, лечение, направленное на индукцию пубертата, сопровождается ускорением «костного» возраста и может быть причиной преждевременной остановки роста и низкорослости у взрослых пациентов. При проведении дифференциальной диагностики вариантов задержки роста у мальчиков следует помнить, что около 80% подростков с задержкой роста и полового развития имеют эту конституциональную особенность роста и развития.
Лечение конституциональной задержки полового развития и роста не требуется. Но для некоторых детей (особенно мальчиков), у которых развивается психологический комплекс неполноценности вплоть до суицидальных попыток, целесообразно кратковременное лечение анаболическими стероидами. Шестимесячный курс оксандролоном устраняет транзиторный дефицит СТГ и сопровождает увеличение скорости роста. В случае, если основной жалобой является отставание в половом развитии, можно назначить тестостерон. Применение гормональных препаратов требует строгого контроля за ребенком. При резком ускорении костного созревания лечение отменяют.
В ряде случаев, когда у ребенка есть низкорослые родственники, эта форма задержки сочетается с элементами семейной низ-корослости. У таких детей ростовой прогноз может быть менее благоприятным.
Семейная низкорослость (генетическая) - довольно частый вариант задержки роста, характеризуется наследственной предрасположенностью. Как правило, родственники детей с подобным вариантом задержки развития имеют низкий рост. Задержка роста у таких детей отмечается уже с раннего возраста, а скорость соответствует нижней границе нормы. При рождении дети имеют нормальные показатели роста и массы тела, но темпы роста после 3-4 лет составляют не более 2-4 см в год, в редких случаях в допубертатном периоде скорость роста достигает 4-5 см в год. Принципиальным является то, что «костный» возраст этих детей обычно соответствует или лишь незначительно отстает от хронологического, а вступление детей в пубертат практически соответствует нормальным срокам, но темпы его также находятся на нижней границе нормы. Конечный рост таких пациентов достигает 151 см у женщин и 163 см у мужчин, что, как правило, укладывается в диапазон допустимых колебаний целевого роста (среднего роста родителей). Тем не менее дети и подростки с данным типом низкорослости плохо адаптируются в обществе. Особенно это касается мальчиков-подростков, сильно комплексующих из-за низкого роста. Такие переживания нередко воплощаются в суицидальные мысли и действия, приводящие к летальному исходу. Девочки лучше адаптируются к своей низкорослости. Эта проблема ставит вопрос о занятии с психологом данной группы пациентов.
Секреция ГР и другие функции гипофиза при этом состоянии не изменены. Факторы наследственности при семейной низкорослости пока не найдены. Предполагают, что у некоторых больных может быть частичная резистентность к ГР, поскольку у 5% пациентов выявляются гетерозиготные мутации гена рецептора ГР. Развитие семейной низкорослости связывают и с дефектом гена SHOX (shot stature homeobox gene), при его точковой мутации в псевдоаутосомной зоне X- и Y-хромосом. Ген SHOX кодирует белок, содержащий гомеодомен, который, вероятно, работает как регулятор транскрипции, происходит преждевременное образование терминирующего кодона в положении 195. Часто дефект этого гена связан с низкорослостью и сопровождается мезомиелической дисплазией костной ткани.
Многочисленные попытки исследовать состояние соматотропной функции гипофиза у детей с конституциональными формами задержки роста не проясняли ситуации. Как правило, в группу исследования включались дети с так называемой нормальной низкорослостью. В этой группе обычно объединяются низкорослые дети с совершенно различными по этиологии, патогенезу и результатам конечного роста состояниями (синдромом позднего пубертата и семейной низкорослостью). В связи с этим данные об уровне ГР у этой категории лиц были весьма разноречивы, что не позволяло определить причину задержки роста у детей с семейной низкорослостью и решить вопрос о возможности и характере терапевтического вмешательства.
Важно отметить, что диагноз «семейная низкорослость» можно ставить только в тех случаях, когда исключены все другие причины, приводящие к задержке роста (дефицит ГР, синдромальные формы и др.).
Нарушения процессов роста наблюдаются при различных заболеваниях, но при патологии органов эндокринной системы их течение наиболее тяжелое. Практически все гормоны напрямую или опосредованно участвуют в процессах роста. Каждый гормон выполняет свою функцию, но их действие не изолировано, а тесно связано друг с другом.
Соматотропный гормон, или гормон роста, оказывает прямое воздействие на клетки-мишени периферических тканей. Он обладает выраженным белково-анаболическим и ростовым воздействием, в значительной степени определяя темп развития
9-09-2015, 00:39