ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава»
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
РЕФЕРАТ
на тему: Гонорея: пути заражения и методы лечения
САРАТОВ, 2009
Оглавление
Ультраструктура гонококка
Общая патология гонококковой инфекции
Источники заражения и пути инфицирования
Патогенез гонорейной инфекции
Иммунный ответ на гонорейную инфекцию
Формы гонорейной инфекции
Гонорея как смешанная инфекция
Клинические проявления гонореи
Лабораторная диагностика гонореи
Список использованной литературы
Ультраструктура гонококка
Гонококки впервые описаны A. Neisser при изучении бленнореи глаз у новорожденных. До настоящего времени неоспоримым фактом является то, что гонококки — основные патогенные микроорганизмы мочеиспускательного канала (уретры), сопротивляемость к которым слизистой оболочки мочеполового тракта крайне низка. Особым тропизмом гонококки обладают к цилиндрическому эпителию, сопротивляемость которого преодолевается благодаря наличию у возбудителей пилей.
Раскрыты механизмы, обеспечивающие адсорбцию этих возбудителей на поверхности эпителиальных клеток, проникновение их в межклеточные щели и образование микроколоний, хорошо защищенных от воздействия антител и клеточных факторов иммунитета.
У гонококков одна сторона вогнута, как у боба. Обычно они располагаются попарно, вогнутой стороной друг к другу, как вне-, так и внутриклеточно.
Общая патология гонококковой инфекции
Синоним: бленнорея, триппер.
Гонорея (лат. gonorrhoea, греч. Gonos - семя + rhoia - истечение) - венерическое заболевание человека. Возбудитель - гонококк Neisseriagonorrhoeae, передается преимущественно половым путем, вызывая воспаление, обычно ограничивающееся мочеполовыми органами. Гонококки могут также поражать прямую кишку, глаза, глотку и изредка обусловливают генерализованную инфекцию.
Патогенный спектр гонококковых поражений весьма широк - от асимптомной инфекции слизистых оболочек до гонококкового сепсиса и гнойного менингита.
Воспаление слизистых оболочек мочеполовых органов сопровождается выделениями из уретры у мужчин, из уретры и шейки матки у женщин и рядом субъективных расстройств. Эти симптомы практически одинаковы независимо от причины. Заболевания с подобной клинической картиной известны с древнейших времен. Современное название болезни «гонорея» применил впервые Гален, который во II в. н.э. ошибочно трактовал выделения из уретры мужчин как семятечение.
В настоящее время гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций. Точных данных о заболеваемости гонореей нет. J.D. Oriel (1982) оценивает число ежегодно заболевающих людей в мире в 250 млн. В развивающихся странах Азии и Африки среди обследованных сельских жителей гонорею обнаруживают у 3—18 %. В развитых странах особую тревогу вызывает высокая заболеваемость гонореей среди молодежи.
В 80—90-x годах в отдельных странах (Англия, Дания, Нидерланды, Швеция) наметилась тенденция к некоторому снижению заболеваемости, но все же эпидемиологическая ситуация в развитых странах характеризуется как «вышедшая из-под контроля».
Социальная значимость гонорейной инфекции связана не только с характером заражения и частотой заболеваемости, но и с неблагоприятным влиянием ее на демографические показатели, поскольку она явно повышает распространенность эктопической беременности и бесплодия среди населения.
Источники заражения и пути инфицирования
гонорейная инфекция венерическое заболевание
Заражение обычно происходит половым путем. Источником заражения чаще бывают больные малосимптомными или асимптомными формами гонореи, т.е. лица, которые либо не замечают у себя каких-либо симптомов, либо не считают их признаками венерического заболевания.
У мужчин гонококки, как правило, вызывают воспаление слизистой оболочки уретры, у женщин — канала шейки матки, мочеиспускательного канала и желез преддверия влагалища, у маленьких девочек — вульвы и влагалища. У мужчин — пассивных гомосексуалистов начальным, а иногда и единственным очагом инфекции может быть прямая кишка, тогда как у женщин и девочек она чаще поражается вторично вследствие затекания выделений из половых органов.
При орогенитальных контактах описаны первичные гонококковые поражения глотки, миндалин, слизистой оболочки рта. Гонорея глотки может возникнуть вследствие заражения при поцелуе. Стоматит и ринит наблюдались у детей младшего возраста, вносивших гонококки руками из половых органов.
Гонококковые поражения глаз у взрослых обычно являются следствием случайного заноса возбудителей руками из половых органов.
Гонорейный конъюнктивит у новорожденных возникает при заражении во время родов. У новорожденных также давно известны гонококковый сепсис, менингит и артриты, причем некоторые авторы допускают внутриутробное гематогенное инфицирование или через зараженные околоплодные воды. Гонококкемию выявляли у извлеченных с помощью кесарева сечения детей, матери которых были больны гонореей.
Таким образом, заражение гонореей может быть половым или внеполовым, но, как правило, происходит при прямом контакте. Встречается непрямое заражение, так как гонококки непродолжительное время сохраняют жизнеспособность в патологических субстратах (гной, слизь) во внешней среде. Инфицирование через общую постель, предметы бытового обихода, ночные горшки, губки, полотенца, медицинские инструменты в настоящее время в России встречается редко. В неблагоприятных условиях, если дети спят вместе с больными родителями и пользуются общими предметами туалета и бельем, возможны случаи бытового заражения гонореей.
Патогенез гонорейной инфекции
При гонорее патологический процесс чаще ограничивается местом первоначального внедрения возбудителя. В связи с этим принято различать:
· гонорею мочеполовых органов (генитальная),
· экстрагенитальную (гонорея прямой кишки, глотки, глаза)
· метастатическую (диссеминирован-ную), являющуюся осложнением двух первых.
Гонококки паразитируют главным образом в мочеполовых органах на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим или железистым эпителием (уретра, канал шейки матки, нижняя часть прямой кишки, конъюнктива глаз и др.). Слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием, а также кожа поражаются редко, лишь при особых благоприятствующих обстоятельствах (механическая, химическая и термическая травма, мацерация, гормональная перестройка организма со снижением естественной резистентности).
После попадания на слизистую оболочку гонококки своими ворсинками (пили) и «зонами прикрепления прочно фиксируются на эпителиальных клетках. Это происходит настолько быстро, что мочеиспускание сразу после полового акта не предотвращает возможности заболевания.
Гонококки проникают внутрь клеток несквамозного эпителия и в межклеточные пространства, где могут быть обнаружены уже через 24—48 ч. Фагоцитоз гонококков эпителиальными клетками, как правило, носит незавершенный характер, а жизнеспособные возбудители продвигаются к базальной стороне клетки и появляются в субэпителиальной ткани. Там они образуют микроколонии могут вызывать деструкцию эпителиального слоя и получают доступ к поверхностным лимфатическим и кровеносным сосудам половых органов. Хемотаксис обусловливает миграцию нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток к месту локализации гонококков, в результате чего в уретре появляется экссудат — выделения, содержащие возбудителей, а в подэпителиальном слое — инфильтрат. В последнем постепенно начинают преобладать мононуклеарные элементы. Инфильтрат может длительно сохраняться и после гибели гонококков. В некоторых случаях круглоклеточная инфильтрация замещается рубцовой тканью и формируются сужения — стриктуры.
Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции, определяет продолжительность инкубационного периода, который составляет от 1 дня до 1 мес и более.
Гонококки не обладают способностью к активному движению, но вызванный ими воспалительный процесс постепенно захватывает все новые участки поверхности слизистой оболочки. Необычайно быстрый переход воспаления на задний отдел уретры у мужчин и быстрое развитие аднекситов у женщин, скорее всего, являются результатом лимфогенного распространения возбудителей.
Иммунный ответ на гонококковую инфекцию
Инвазия гонококков сопровождается как гуморальной, так и клеточной иммунной реакцией. Наряду со специфической сенсибилизацией к антигенам гонококка отмечается угнетение ряда показателей естественной резистентности: бактерицидной активности сыворотки (БАС), активности лизоцима, комплемента и т.д. После излечения эти показатели постепенно возвращаются к норме.
Наличие специфической сенсибилизации при гонорее было обнаружено уже в начале XX в. с помощью внутрикожной реакции с гонококковым антигеном. Кожная проба становилась положительной у большинства больных через 5 - 7 дней после появления клинических симптомов гонореи. Инфицирование гонококками стимулирует выработку сывороточных антител с бактерицидным, опсоническим и защитным свойствами, принадлежащих главным образом IgG. Радиоиммунный анализ показал, что противогонококковые антитела появляются в сыворотке крови на 5—7-й день болезни; пик титра отмечается на 14-й день, затем быстро падает, а спустя 6 мес антитела исчезают.
Обнаруживаемые в сыворотке крови противогонококковые антитела относятся к иммуноглобулинам разных классов (IgG, IgM, IgA). Данные о преобладании иммуноглобулинов тех или иных классов в различные периоды и при разных формах гонореи у мужчин и женщин противоречивы. Возможно, эти противоречия обусловлены сложным антигенным строением наружной мембраны и пилей гонококка, влиянием на иммунный ответ гормонального фона, различиями в группах обследованных больных на разных территориях и т.п. Так, B.E. Britigan и соавт. (1985) подчеркивают, что имеется не менее 46 серотипов гонококка, различающихся по антигенному составу протеина I наружной мембраны, а ведь антигенно различными могут быть и пили, и протеин II, и липополисахариды гонококка.
C.J. Lammel и соавт. (1985) изучили 20 антигенов гонококка в иммунном ответе. Они установили, что IgG из сывороток крови женщин с неосложненной гонореей и с воспалением органов таза реагировали в большей степени с пилями, протеином II и липополисахаридами наружной мембраны гонококка, aIgA — с протеином II, белками, пилями и протеином I. У мужчин IgG сыворотки реагировали преимущественно с белковыми антигенами гонококка и протеином I; с белками они реагировали в меньшей степени, чем иммуноглобулины из сывороток крови женщин.
Ограничение воспалительного очага у мужчин только уретрой и регулярное удаление из нее значительного количества возбудителей во время мочеиспускания приводят к тому, что у мужчин иммунная реакция обычно выражена слабее, чем у женщин. У женщин чистая многоочаговость и длительность течения болезни способствуют более выраженной антигенной стимуляции.
При гонорее имеется и клеточный иммунный ответ, характеризующийся специфической сенсибилизацией лимфоцитов к гонококковому антигену, выявляемый в реакции бластной трансформации лимфоцитов, торможения миграции или агломерации лейкоцитов. Отдельные авторы приводят не совсем совпадающие данные о характере и степени выраженности клеточного иммунного ответа при различных формах гонореи у мужчин и женщин. Общие закономерности, по-видимому, отражены Ж.Б. Байсугуровым (1982), отметившим, что сенсибилизация лимфоцитов к гонококковому антигену нарастает с увеличением длительности течения инфекции и находится в обратной зависимости от количества Т-клеток и их способности трансформироваться в бласты при воздействии неспецифического митогена.
Кроме сывороточных антител, у больных гонореей в цервикальном и уретральном отделяемом, семенной жидкости, секрете предстательной железы появляются секреторные антитела разных классов. Локальному иммунному ответу при гонорее придают особенно важное значение. Местный иммунный ответ выражается в пролиферации иммунокомпетентных клеток, входящих в состав слизистой оболочки половых органов и продуцирующих преимущественно секреторный IgA наряду с IgG и IgM.
Противогонококковые антитела частично могут проникать в секрет половых органов из сыворотки крови. Антитела в цервикальной слизи и отделяемом других отделов половых органов, по-видимому, «могут действовать путем обволакивания или агглютинации гонококков, ограничивая таким образом размножение или препятствуя проникновению через поверхности слизистых оболочек».
Следовательно, при гонококковой инфекции имеет место как гуморальная, так и клеточная реакция, но не развивается защитный иммунитет, способный предотвратить реинфекцию. Значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно и даже многократно, иногда несмотря на высокий титр специфических антител в сыворотке крови и наличие выраженной сенсибилизации лимфоцитов к гонококкам. Кроме реинфекции, возможна и суперинфекция при сохранении гонококков в организме.
Формы гонорейной инфекции
Регистрируются две основные формы гонореи: острая и хроническая. Условно к первой относятся случаи с давностью заболевания до 2 мес, а ко второй — более 2 мес. Следует заметить, что единственный морфологический критерий перехода острого процесса в хронический - образование в уретре глубоких очаговых инфильтратов и появление в них фиброзной ткани — не у всех больных возникает в одно и то же время и не всегда сопровождается заметным изменением клинической картины. У части больных заболевание с самого начала протекает с незначительными воспалительными изменениями, которые практически неотличимы от вялого течения хронической гонореи.
У мужчин и женщин гонококки могут находиться в уретре, цервикальном канале, прямой кишке и ротоглотке и не вызывать воспалительной реакции и субъективных расстройств. Впервые эту концепцию выдвинули 
CM. Carpenter и R.S. Westphal (1940), а затем подтвердили С.Г. Рапопорт и соавт. (1957), В.И. Кечкер и соавт. (1970), И.И. Мавров и соавт. (1980), Н.Н. Handsfield и соавт. (1974), S.E. Thompson (1981) и др.
Обычно асимптомную гонорею выявляют у мужчин, бывших половыми партнерами женщин с манифестными проявлениями, или у женщин, бывших источниками заражения мужчин с острым уретритом.
Асимптомная гонорея представляет собой состояние, при котором носительство гонококков на поверхности слизистой оболочки не вызывает воспалительной реакции. Такое асимптомное носительство в некоторых случаях может быть необычно затянувшимся по разным причинам инкубационным периодом, после которого появляются признаки заболевания.
Гонорея как смешанная инфекция
Попадая в половые органы одновременно с другими возбудителями передающихся половым путем инфекций (хламидии, уреаплазмы, трихо-монады и т.д.), гонококки могут обусловить смешанную инфекцию мочеполовых органов. В других случаях гонококки вызывают обострение существовавшей до этого малосимптомной или латентной инфекции, обусловленной перечисленными и некоторыми другими возбудителями. Многие из них либо совсем не подавляются противогонококковыми препаратами (трихомонады, вирус герпеса, грибы рода Candida), либо малочувствительны к ним (хламидии, уреаплазмы). Таким образом, после исчезновения гонококков воспалительный процесс может иногда поддерживаться этими патогенными микроорганизмами.
Н.М.Овчинников, В.В. Делекторский (1986) утверждают, что гонорея редко является моноинфекцией, а чаще протекает как смешанная инфекция. Это обычно отражается на клинических проявлениях, течении и результатах лечения гонореи.
Например, смешанная инфекция с трихомонадами приводит к удлинению инкубационного периода, более частым осложнениям и затрудняет диагностику гонореи. У некоторых больных гонококки обнаруживаются только после излечения трихомониаза. Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку среди больных трихомониазом скрываются потенциальные источники гонококковой инфекции. По-видимому, это связано с фагоцитозом гонококков трихомонадами. В фагосомах трихомонад гонококки персистируют, становясь малодоступными для противогонореиных препаратов. Возможно, гонококки могут служить резервуаром вируса простого герпеса, и эта ассоциация способна проявлять патогенные свойства.
Важнейшее значение имеет смешанная инфекция гонококков с хламидиями. После гибели гонококков хламидии служат самой частой причиной постгонорейных заболеваний.
Столь же часто, как и хламидии, в ассоциации с гонококками обнаруживаются уреаплазмы (Ureaplasmaurealyticum).
При смешанной инфекции гонококками и уреаплазмами усиливается патогенность возбудителей, а возникающие микрокапсулярные субстанции мешают воздействию лекарственных препаратов на эти микроорганизмы.
К инфекции гонококками мочеполовых органов могут присоединиться гноеродные бактерии (патогенные стафилококки и стрептококки), что наблюдается значительно чаще у женщин и девочек, чем у мужчин. Это приводит к более острому течению воспаления у женщин, а при нарушениях иммунной защиты служит основой постгонорейных заболеваний.
Смешанная инфекция гонококками и гноеродными бактериями у девочек способствует более затяжному течению вульвовагинита, затрудняет диагностику и лечение.
Клинические проявления гонореи
Гонорея у мужчин выражается преимущественно в поражении мочеиспускательного канала – уретрите. Клинические признаки заболевания характеризуются появлением режущих болей при мочеиспускании и гнойных выделений из уретры, различных по степени интенсивности. В зависимости от выраженности данных симптомов уретрит может быть острым, подострым и торпидным.
Острое воспаление уретры характеризуется отеком и гиперемией губок уретры, обильными гнойными выделениями желтовато-зеленого цвета из канала в течение всего дня, режущими болями при мочеиспускании. При остром переднем гонорейном уретрите боль как реакция воспаленной слизистой оболочки появляется в начале мочеиспускания, а при остром тотальном уретрите, когда воспаление захватывает уретру на всем протяжении, боль при мочеиспускании усиливается в конце мочеиспускания (признак уретроцистита). При тотальном уретрите нередко возникают учащенные позывы на мочеиспускание, болезненные эрекции и поллюции. В случае выраженного воспаления гнойные выделения становятся кровянистыми, возникает гемоспермия.
С течением времени без лечения острое воспаление может перейти в подострую стадию, либо изначально уретрит может характеризоваться умеренно выраженными клиническими признаками. Отек и гиперемия губок уретры не выражены. Выделения в виде незначительного гнойного или серозно-гнойного отделяемого возникают преимущественно в утреннее время после ночного перерыва. Болезненность при мочеиспускании характеризуется как незначительная.
Проявления торпидного уретрита следуют за подострой стадией или также могут возникнуть в дебюте заболевания. Клинические признаки еще менее выражены и связаны с наличием умеренного зуда при мочеиспускании, скудными выделениями, возникающими в утреннее время или при надавливании на уретру.
Осложнения гонорейного уретрита у мужчин связаны с поражением периуретральных и придаточных желез.
При распространении инфекции восходящим путем развиваются следующие осложнения.
Литтреит — воспаление находящихся в уретре альвеолярных трубчатых желез. В случае перекрытия воспалительным инфильтратом устьев желез последние могут пальпироваться в виде плотных болезненных узелков (псевдоабсцессы). Иногда псевдоабсцесс достигает значительных размеров и при гнойном расплавлении может сформироваться периуретральный абсцесс.
Морганит — воспаление лакун Морганьи. Так же как и литтреит, является наиболее частым осложнением при гонорее и характеризуется сходными клиническими проявлениями.
Тизонит — воспаление тизониевых желез, расположенных латерально от уздечки полового члена с обеих сторон. При пальпации определяются воспалительные узелки. При сдавливании из выводных протоков может выделяться гнойное содержимое. Также может сформироваться абсцесс железы при непроходимости выводного протока.
Парауретрит — воспаление парауретральных каналов, которое в острый период маскируется проявлениями уретрита. Изоляция возбудителя в парауретральных каналах может послужить причиной рецидива гонореи. Парауретрит выражается инфильтрацией в проекции парауретрального хода и гиперемии устья выводного отверстия. При закрытии отверстия может сформироваться парауретральный абсцесс.
Периуретрит развивается вследствие внедрения гонококков в периуретральную клетчатку и кавернозное тело уретры при слиянии нескольких псевдоабсцессов желез Литтре. Определяется в виде инфильтрата с нечеткими контурами, который может приводить к абсцедированию, искривлению полового члена, нарушению мочеиспускания, формирования стриктур уретры.
Колликулит возникает при распространении воспалительного процесса на область семенного бугорка и проявляется болевым синдромом различной степени выраженности с иррадиацией в поясничную область, бедра, низ живота, половой член. Нередко колликулит сопровождается половыми расстройствами в виде преждевременной или поздней эякуляции. Выделяют катаральный, интерстициальный и атрофический колликулит.
Куперит — воспаление бульбоуретральных желез. Клиническая картина в случае острого процесса характеризуется пульсирующими болями в промежности, усиливающимися при дефекации, движении и давлении, учащенным или затрудненным мочеиспусканием. Общие явления связаны с
9-09-2015, 00:40