Методы лечения доброкачественных и предраковых заболеваний шеек матки
Лечение фоновых и предраковых заболеваний ШМ составляет неотъемлемую часть вторичной профилактики рака органа. В итогах дискуссии по некоторым теоретическим и практическим аспектам проблемы неопухолевых заболеваний ШМ, проведенных на страницах журнала «Акушерство и гинекология» (1984) высказано сожаление, что в ней не нашли достаточного отражения многие современные методы лечения указанных поражений ШМ. Последующие 15 лет ликвидировали этот пробел, т.к. были разработаны, апробированы и внедрены в широкую клиническую практику многие новые методы.
Я. В. Бохман (1986, 1989) как ведущий отечественный онколог-гинеколог впервые сформулировал общие принципы
Лечение должно предусматривать:
• устранение тех изменений в организме, которые способствуют их возникновению и поддержанию длительного течения;
• профилактику перехода в более выраженный патологический процесс;
• отказ от агрессивного подхода в выборе методов терапии и использование у женщин молодого возраста (по возможности) органосохраняющих и щадящих вмешательств;
• необходимость тщательного соблюдения принципа он-конастороженности при определении длительности лечения (продолжительность консервативных воздействий не должна превышать более 2 — 4 нед.);
• ликвидацию патологического очага на ШМ;
• надежность обеспечения излечения.
Традиционно все методы лечения патологии ШМ принято подразделять на консервативные и хирургические. В свою очередь консервативные методы делятся на фармакотерапевтические и немедикаментозные (физиотерапевтические, нетрадиционные).
Хирургическое лечение предполагает выполнение или локальной деструкции ШМ (любой вариант), или радикального оперативного вмешательства (конизация, эксцизия ШМ, собственно радикальные операции).
Фармакотерапия. Консервативное лечение патологии ШМ освещено в литературе недостаточно. Наиболее изучено противовоспалительное лечение, определено его место и эффективность.
Противовоспалительное лечение. Его проводят путем местного воздействия медикаментов на патологический очаг. Положительный клинический эффект от такого лечения обычно наблюдается в 17-90% случаев. Есть мнение, что указанный метод терапии является только методом подготовки органа (в комплексной терапии) при проведении его деструкции либо средством реабилитации после нее. Тем не менее противовоспалительное лечение может быть вариантом самостоятельной терапии (фоновые и предраковые заболевания ШМ воспалительного генеза) при системном его проведении.
В современной практической медицине широко используется моно- и полифармакотерапия. Для осуществления рациональной фармакотерапии необходимы: учет причин и аггравируюших факторов, основных звеньев патологического процесса и его тяжести, возможной обратимости; определение цели лечения и способов ее достижения (этиологическое, патогенетическое или только симптоматическое лечение) с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств; осуществление индивидуализации лечения на основе адекватного контроля и определения его терапевтического и возможного побочного действия.
Для монотерапии медикаментами существуют определенные показания: умеренная степень тяжести болезни, амбулаторное проведение, первый и третий этап ступенчатой терапии, поддерживающее лечение, точно известный возбудитель.
Полифармакотерапию чаще используют в стационаре (амбулаторно), если имеются тяжелые осложненные состояния, резистентность возбудителя, заведомо известная невозможность получения положительного эффекта от монотерапии, потенцирование свойств препаратов с разным механизмом действия.
Противовоспалительная терапия при заболеваниях ШМ всегда предполагает осуществление антибактериальной терапии. При данной патологии она может выполняться по различным принципам, разными методами и способами (антибиотики и антисептики, эндосоматическое и эписоматическое применение, носить общий и местный характер, иметь лечебную и профилактическую значимость).
Цель местной антибактериальной терапии — предупреждение генерализации инфекции, снижение микробной популяции в очаге, профилактика супер- и реинфекции или вторичного инфицирования биотопа, восстановление сингенной (нормальной) микрофлоры биотопа. Для подавления активности возбудителя в биотопе используют местное применение антисептиков, антибиотиков, их комбинацию, механическую и химическую очистку инфекционного очага, иммунотерапию. Для профилактики инфицирования приоритет должен отдаваться антисептикам. Большинство микробиологов и клиницистов считают, что условиями эффективности антибактериальной терапии являются точное типирование возбудителя и знание его чувствительности к химиопрепаратам и антисептикам, особенности биотопа и макроорганизма в целом. Этот вид лечения не избавляет больных полностью от фонового и/или предракового заболевания ШМ, но может способствовать регрессии дисплазии, уменьшению размеров патологического очага, устранению сопутствующего воспаления.
При ИППП антибактериальная терапия может проводиться с помощью синдромного подхода (реже) или чаще после точного типирования возбудителя (моноинфекция) либо возбудителей (ассоциация) с соблюдением всех правил их лечения (протокол) согласно нозологической формы.
Таким образом, противовоспалительная и антибактериальная терапия при заболеваниях ШМ должна носить комплексный характер. Такой подход позволяет более объективно решать вопрос индивидуального подбора оптимальных для данной больной лечебных воздействий в зависимости от выявленной клинико-морфологической формы заболевания.
Гормональное лечение. Основываясь на исследованиях клиницистов и морфологов о высокой значимости при поражении ШМ изменений гормонального гомеостаза, возникает необходимость устранения этих нарушений. Основным ключевым вопросом при этом является восстановление цикличности (овуляторный цикл), фертильности (при бесплодии) и лечение гормонозависимых заболеваний и синдромов, сопутствующих патологии ШМ. При этом конкретная программа гормонального лечения (в алгоритме терапии заболеваний Ш М) должна определяться находками у каждой больной при проведении комплексного диагностического скрининга. Терапия всех форм менструальных нарушений преследует подавление абсолютной или относительной гиперэстрогении и пролиферативного потенциала эндо- и эктоцервикса.
В.П. Сметник и соавт. (2001) приводят шесть основных причин НЛФ (наиболее частая форма нарушений МЦ) и в ответствии с этим предлагают заместительную терапию гестагенами, КОК, кломифеном, хориогонадотропином, пергоналом в сочетании с хориогонадотропином, лечение гиперпролактинемии и гиперандрогении.
Общеизвестно несколько основных методов лечения ановуляции. В настоящее время благотворное клиническое и регрессивное влияние гестагенов (норколут) на измененный эндометрий при имеющихся нарушениях, сопутствующих поражению ШМ, твердо доказано. Тем не менее препарат может вызывать и одновременное развитие гиперпластических процессов в эндоцервиксе или их прогрессирование, если они имеются (нежелательный побочный эффект). Это ограничивает его применение. Доказано, что при внутреннем эндометриозе норстероиды и КОК также могут стимулировать пролиферативные процессы в эндоцервиксе. Однако кратковременная (3—6 мес.) гормонотерапия указанными препаратами накануне деструкции ШМ может существенно улучшить ее результаты. Норстероиды (особенно новых поколений) у 93—96 % больных эффективно восстанавливают ритм менструаций независимо от метаболического фона, восполняют дефицит эндогенного прогестерона при НЛФ (но не при ановуляции), улучшают иммунный баланс женщин.
Кроме норстероидов, для лечения заболеваний ШM и нарушений МЦ широко используют другие прогестагены (левоноргестрел, гестоден, дезогестрел, норгестимат), входящие в состав КОК. Они обладают различной прогестероновой, андрогенной активностью и разным индексом их селективности (сродство к рецепторам прогестерона и андрогенов). При воспалительных заболеваниях гениталий (включая нижний отдел полового тракта) и поражениях шейки матки КОК оказывают протекторное действие за счет уменьшения объема менструальной кровопотери и изменений шеечной слизи. Поэтому проводить противовоспалительную терапию наиболее целесообразно на фоне комбинации ее с КОК (реже) или использовать их на последующих этапах системного подхода к лечению.
Повышение барьерных свойств МСЭ, улучшение течения сопутствующих заболеваний особо выгодно при поражении ШМ. По рекомендациям экспертов ВОЗ, фоновые заболевания ШМ (псевдоэрозии) не являются противопоказанием к применению КОК. При этом имеют значение длительность применения, возраст женщины и вид применяемого КОК. Доказано, что использование указанных препаратов в большинстве случаев является средством монотерапии эктопий ШМ у молодых женщин либо подготовительным этапом перед щадящей деструкцией (солковагин).
Методом выбора для лечения таких женщин могут быть и трехфазные КОК (трирегол, триквилар, тризистон, три-мерси, тринордиол) при длительности применения 6 — 12 мес. Использование монофазных оральных контрацептивов в пределах 6 мес. не приводит к прогрессированию заболевания. Превышение этого срока обычно способствует развитию в эктопиях дистрофического процесса, препятствующего эпидермизации.
Увеличение длительности терапии указанными препаратами при цервикальных эктопиях у женщин может вызвать усиление метапластической активности, возможность развития дисплазий и их трансформацию в интраэпителиаль-ный рак.
В современных условиях (при соблюдении определенных правил) использование КОК при эктопиях ШМ возможно без ущерба для здоровья женщины и применяется с осторожностью при наличии высокого пролиферативного потенциала (дисплазии).
Иммунотерапия. Показатели иммунной системы у здоровых женщин в динамике М Ц и их зависимость от возраста и эстрогенной насыщенности организма в настоящее время достаточно изучены. Установлено, что они зависят от наличия сопутствующих в организме гиперпластических, воспалительных заболеваний и дисфункциональных маточных расстройств.
предраковый матка лечение гормональный
Методы лечения доброкачественных и предраковых заболеваний
Несмотря на доказанность взаимосвязи гормонального и иммунного гомеостазов, иммуномодулирующая терапия при заболеваниях ШМ практически не освещена в литературе. При поражении органа патологическим процессом (самостоятельные нозологические формы) или сочетании его изменений с вышеуказанными заболеваниями, как правило, наблюдается вторичный иммунодефицит. Он является фактором риска развития заболеваний ШМ фонового характера, способствует формированию предраковых состояний и ухудшает результаты проводимого лечения, влияя на частоту рецидивов.
Вопросы общей иммунокоррекции детально освещены в специальных руководствах. Необходимость нормализации иммунного статуса при поражении ШМ не вызывает сомнений. При этом предпочтительна комбинированная иммунокоррекция. Она способствует нормализации нарушенных параметров гомеостаза, является фактором заживления и профилактики рецидивов. Доказано, что цитомедины (тимолин, тактивин) в комбинации с другими факторами (гормоны, операция, локальная деструкция) способствуют компенсации иммунных нарушений, положительно влияют на центральные органы эндокринной регуляции (гипоталамическая ось), повышают частоту наступления клинико морфологического эффекта на 29 %, а в комбинации с а-токоферола ацетатом оказывают резко выраженный антиоксидантный эффект. Положительное влияние назначения цитомединов после оперативных вмешательств с целью улучшения результатов в настоящее время доказано.
Не меньшее значение в регуляции измененных параметров иммунной системы занимает проводимая сопутствующая гормональная терапия. Известно, что гестагены при Дисфункциональных маточных расстройствах могут вызывать значительное подавление активности В-компонента иммунной системы при отсутствии существенных изменений в Т-звене. В то же время монофазные КОК, содержащие норстероиды (демулен и аналоги), обычно усугубляют только имеющийся при этом состоянии Т-клеточный иммунодефицит. При лейомиоме матки и гиперпластических процессах эндометрия гестагены и прогестагены оказывают позитивное влияние на клеточно-опосредованный иммунитет.
Морфологические изменения в органе-мишени (ШМ) при заболеваниях всегда сопровождаются нарушением не только защитной функции МСЭ, но и цилиндрического эпителия (повреждение шеечных желез). Это влечет изменения шеечной слизи и местного противоинфекционного иммунитета, включая интерфероновый. Поэтому в комплексное этапное лечение обязательно включают различные по характеру и способам воздействия средства его улучшения.
Все назначения в совокупности (средства общего и местного иммунного воздействия) устраняют при поражении ШМ иммунологические расстройства и повышают эффективность лечения.
Антиоксидантная (АО) защита и торможение перекисного окисления липидов. Коррекции указанных нарушений в комплексном лечении гинекологических и онкологических заболеваний придают большое значение. Так, при изучении эффективности витамина £при лечении неспецифического цервицита и эпителиальных дисплазий ШМ выявлено устранение нарушений иммунной системы по четырем показателям. Снижение частоты патологических выделений (улучшение клинического течения болезни) уменьшилось с 23 до 12 % случаев.
Значимость витамина А и других каротиноидов при патологии PC и болезнях ШМ общепризнана. Доказано, что они влияют на процессы размножения и роста, обмен белков, липидов и углеводов, синтез стероидов и нуклеиновых кислот, принимают участие в регенерации эпителиальных тканей, регулируют процессы рогообразования в эктодер-мальных тканях. Поэтому указанные препараты витамина А (ретинол-ацетат, аевит, каротинокапс, эйконол, эйкален, аекол, тривит, антиоксикапс, азеликапс и др.) широко рекомендуют для комплексного лечения больных с гормональным и иммунным дисбалансом на разных этапах.
Проведение фармакотерапии при болезнях ШМ всегда должно дополняться системным патогенетическим лечением сопутствующих гинекологических заболеваний по нозологическим формам согласно общепринятым установкам.
Химическая коагуляция. Применение для лечения заболеваний ШМ у молодых нерожавших женщин химических лекарственных прижигающих средств мало изучено. Ранее для этих целей использовали жидкость Карчаули, Гордеева, серебра нитрат, йод. Позднее была доказана эффективность применения ваготила для лечения фоновых поражений ШМ. Установлено, что кроме избирательных коагуляционных свойств и способности отторгать клетки некротических тканей препарат оказывает сильный бактерицидный эффект и трихомоноцидное действие, суживает сосуды и нормализует биоценоз половых путей. Однако он вызывает коагуляцию только поверхностного слоя эпителия, способствует формированию предраковых изменений при дискератозах, а частота рецидивов составляет 7,5 % случаев, что ограничивает его применение как коагулянта.
В современных условиях препарат можно применять только ограниченному контингенту женщин (небольшие эктопии у нерожавших с нарушенной экологией влагалища в виде дисбиоза).
Новым препаратом для проведения химической коагуляции является солковагин (Швейцария). Это смесь органических кислот, которая избирательно коагулирует цервикаль-ный эпителий. Круг показаний для использования препарата определен в аннотации. Наряду с его эффективностью установлен основной недостаток — неспособность коагуляции цервикального эпителия в эрозионных железах. Это обычно приводит к рецидиву эктопии. Для получения оптимальных результатов солковагин-коагуляцию сочетают с гелий-неоновым лазером (ГНЛ), а дополнение ее дифференцированной реабилитацией (с учетом нарушений гомеостаза) у нерожавших и мало рожавших женщин при небольшом размере патологического очага (не более 3 Л диаметра) и сохранении ее формы повышает эффективность лечения с 73,3 до 93,5 % случаев. Тем не менее многие клинические аспекты химической коагуляции солковагином при данной патологии еще Далеки от разрешения.
Немедикаментозные средства. Занимают ведущее место в осуществлении вторичной профилактики гинекологических заболеваний, восстановительном лечении женщин их перенесших, а также при реабилитации оперированных больных.
Среди немедикаментозных методов лечения в последние 20 лет особо разрабатывается проблема использования лазерного излучения. Оно нашло широкое применение в клинической медицине и в гинекологии. Традиционно лазерное излучение делят на низкоинтенсивное (НИЛИ) и высокоэнергетическое.
Среди НИЛИ наибольшей популярностью у клиницистов пользовался ГНЛ (1970-1980-е годы), инфракрасный лазер (1990-е годы) и другие виды (гелий-кадмиевый — ГКЛ, ультрафиолетовый, аргоновый, лазеры на парах меди). Каждый из них имеет свои особенности применения.
Биомеханизмы действия НИЛИ на уровне целостного организма сложны и многообразны. Влияние данного лечебного и профилактического фактора реализуется на разных уровнях — от молекулярного (внутриклеточного) до органа, системы и всего организма. Реакции организма на НИЛИ базируются на первичных физико-химических процессах (взаимодействие энергии лазерного излучения с биоструктурами) и нейрогуморальных механизмах (функциональное состояние систем организма), осуществляющих нервную и гуморальную регуляцию реакций адаптации, компенсации и восстановления.
В конечном итоге, низкоинтенсивные лазеры усиливают биоэнергетические и биосинтетические процессы в организме. Эффекты от их реализации следующие: стимуляция обмена веществ и работы яичников, нормализация микроциркуляции, десенсибилизирующее действие, повышение устойчивости биотканей к воздействию патогенных агентов, снижение порозности сосудистой стенки, улучшение иммуногенеза, дегидратационное и тромболитическое действия, анальгетический эффект, противовоспалительное действие, снижение патогенности микробного фактора с повышением его чувствительности к действию антибактериальных средств.
Многообразное действие ГНЛ и способность стимулировать регенерацию физиологическим путем обусловили широкое применение его при лечении поражений ШМ. При этом ГНЛ используют как самостоятельный метод лечения (монотерапия), в комбинации с рядом других воздействий (политерапия) или как средство реабилитации после деструктивных методов лечения. Установлено, что маломощные лазеры ускоряют процессы заживления, очищают раневую поверхность от некротических масс, стимулируют созревание грануляционной ткани в 2—3 раза быстрее по сравнению с заживлением в обычных условиях, сокращают сроки выздоровления.
При дисплазиях ШМ данный вид лазеров в терапевтических плотностях мощности способствует угнетению ми-тотической активности клеток эпителия. Противовоспалительный эффект, нормализация нарушений гормонального и иммунного гомеостазов, позитивные гемокоагуляционные сдвиги позволяют считать НИЛИ патогенетически обоснованным методом лечения патологии органа-мишени PC с эффективностью до 85,3 % случаев.
Использование в клинической практике и в консервативной гинекологии ГКЛ и его комбинации с ГНЛ при различной патологии является относительно новым. Доказано, что ГКЛ положительно влияет на углеводный и пластический обмен, функцию надпочечников и яичников, тормозит перекисное окисление липидов, стимулирует АО-защиту в организме больных, страдающих нейродистрофическими заболеваниями вульвы. Эффективность метода составляет 74 % случаев.
В последнее десятилетие в клиническую практику интенсивно внедряется для лечения различной гинекологической патологии инфракрасный лазер, который имеет множество преимуществ перед ГНЛ.
Таким образом, использование НИЛИ при лечении заболеваний ШМ является перспективным методом немедикаментозной терапии.
Методы радикального лечения. Радикальными считают методы лечения ДФЗ и предраковых заболеваний ШМ, которые обеспечивают разрушение (деструкцию) патологического очага в пределах здоровых тканей с последующим восстановлением функционально полноценного МСЭ.
Ранее благодаря существованию агрессивного направления в лечении предопухолевых процессов деструктивные методы занимали ведущее место и использовались как самостоятельный вид терапии. Но в связи с определенными недостатками, внедрением органосохраняющих методик и системного подхода как к диагностике, так и лечению в последние годы их чаще применяют в комбинации с другими средствами.
Перечень деструктивных методов терапии патологии ШМ весьма велик и колеблется от химической коагуляции, диатермо-, крио- и лазерхирургии до собственно радикального хирургического вмешательства.
Диатермоэлектрохирургия. Это разрушение патологического очага с помощью высокочастотного электрического тока. При этом подразумевают выполнение ее в виде двух вариантов — диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК) и диатер-моэлектроконизации, или эксцизии (ДЭЭ). Каждый способ имеет свои показания, условия, технику выполнения, достоинства, недостатки, осложнения, разную степень радикальности, значимость и эффективность. В техническом плане в клинической практике применяют монополярную, биполярную биактивную и биактивную коагуляцию в растворе электролита. В отношении показаний к выбору способа диатермоэлектрохирургии в разных странах существуют разные подходы.
В странах СНГ ранее широко использовалась и используется по настоящее время при фоновых заболеваниях диатер-мокоагуляция Ш М, но при условии отсутствия деформаций органа, молодом возрасте пациентки, незавершенности репродуктивной функции. Е. Е. Вишневская (1994) допускает ее применение и при сопутствующей дисплазии I—II степени у молодых (до 40 лет) женщин, которые еще планируют роды.
За рубежом диатермоэлектрохирургическое лечение проводят в виде фульгурации (реже), эксцизии (наиболее часто) при наличии дисплазий (цервикальных интраэпителиальных неоплазий) ШМ умеренной и высокой степени, включая внутриэпителиальный рак с диагностической и лечебной целью.
Указанные процедуры можно проводить накануне очередной менструации. Это уменьшает частоту возникновения в последующем периоде посткоагуляционного эктоцервикального эндометриоза. Вместе с тем доказано, что если ДЭЭ шейки матки выполняют в фазу пролиферации МЦ, то частота других осложнений (кровотечения) значительно ниже, а гормональные параметры и клиническое течение очередного МЦ в дальнейшем приближаются к физиологическим. Характер относительно выраженных морфологических изменений в ШМ после диатермоэлектрохирургии достаточно изучен, как и особенности
9-09-2015, 00:41