– раздел ккниги профессора ЮА Храмова “ДОПОЛНЕНИЕ 2008 года к «ОСНОВАМ ДИАГНОСТИКИ синдромов внутренних болезней » 2008, САМИЗДАТ, Лос Анжелес, 15 авт, листов, 90 иллюстраций и клипов, (PHOTO 1 автора) ; ISBN 979 5-00-000305-5 “для студентов и врачей.
Энтериты - группа болезней тонких кишок полиэтиологического характера. Окончание –иты означает воспалительную природу этой группы заболеваний. Один из наиболее частых признаков энтеритов - диареи в том числе включены в синдромы кишечного расстройства желудка.
Все клинико-биохимические характеристики недостаточности функции тонких кишок почти на 100 % объединены с:
1) Синдром недостаточного пищеварения;
2) Синдром катаболической энтеропатии. Комбинация из этих двух синдромов дает клиническую картину синдрома мальабсорбции (CM) встречающегося при очень многих болезнях (энтерит хронический, болезнь Пика, болезнь Уипла, лютеновая энтеропатия, пострезекционные состояния, склеродермия, дивертикулиты тонких кишок, нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и печени, злокачественные болезни ЖКТ и т.д.).
Формы СМ:
1) первичный и
2) вторичный (polyetiological) CM, например гастрогенный, панкреатогенный, энтерогенный, гепатогенный, нейро-эндокринный и др.
Основные признаки СМ:1) Нарушение всех видов метаболизма (белкового, липидного, углеводного, витаминного, минерального и др.); 2) Постоянная стеаторея и креаторея;
3) Гипопротеинемия (падение массы тела, отеки и др.); 4) Гипокальцемия (прогрессирующий остеопороз); 5) Гиперхромная гиперрегенераторная анемия.
Клинические формы CM:
1) Диспепсическая;
2) Нарушение пристеночного пищеварения;
3) Нарушение внутриклеточного пищеварения.
Энтериты редко встречаются как изолированные заболевания. Как правило, они связаны с болезнями желудка и других отделов ЖКТ. Один из наиболее частых признаков энтеритов - диареи. Один из терминов, означающих диарею -выделение стула весом более 250 гр./24 часа с частотой дефекаций более 3-х в сутки. Причины диареи могут быть самыми разными острыми и хроническими, в том числе " воспалительной " и "не воспалительной " природы. Так как этиология диарей очень разнообразна но механизмы возникновения этого синдрома часто связаны только с двумя причинами: 1) осмотического и 2)секреторного свойства. Отличительные признаки диарей:
Осмотические Секреторные
1. Эффект голодания Завершение диареи Продление диареи
2. РН фекалий Низкое Норма
3. Осмолярность фекалий 330 мОсм 290 мОсм
4. "Осмотические различия" 210 10
Многие пациенты по ошибке идентифицируют увеличенную частоту стула или уменьшенные промежутки между дефекациями как диарею, так что клиницист должен убедиться, что пациент действительно понимает термин диарея как жидкий стул.
Традиционно диарея определяется как увеличение в ежедневного веса стула > 250 гр/сутки. Однако такое определение не всегда справедливо, потому, что оценка веса стула не практична при первичных и вторичных нарушениях, хотя клинически это полезное определение. Диарея может рассматриваться и как увеличение частоты выделения стула (например, 3 или более раз в сутки) и/или по присутствию большого количества жидкости в стуле. Правда некоторые пациенты ( например, с IBS) иногда определяют наличие диареи по-другому. Они, обычно, диареей называют просто водянистые выделения.
Некоторые причины диарей:
1. Вследствие увеличения объема выделения желудочного сока (синдром Золлингера-Эллисона, карциноидный синдром, гипертиреоидизм, нарушение всасывания холиевых кислот и т.д.).
2. Нарушения скорости движения пищи (применение симпатиколитиков, после ваготомии и т.д.).
3. Секреторные диареи (при холере, эндокринопатии и др.).
4. Осмотические диареи (увеличение осмолярности химуса вследствие принятия солевых слабительных средств -Сульфат магния и т.д., внешне секреторная недостаточность поджелудочной железы, нарушение всасывания углеводов и т.д.).
5. Вследствие получения кишечником из крови, гноя, слизи, токсинов, которые, обычно,связаны с заразными болезнями,гельминтами, воспалением и т.д.
Таким образом, синдром диареи может иметь такую же точно природу и происхождение как и синдром кишечной колики.
Можно выделить приблизительные данные относительно дифференциально-диагностических критериев диареи из толстого и тонкого кишечника.
Признаки Колиты Энтериты
1. Характер стула Очень водянистый Менее водянистый
2. Слизь в кале Обычно есть Очень редко и небольшая
3. Кровь в кале Очень часто Фактически не бывает
4. Гной в кале Часто Не встречается
5. Объем кала за одну дефекацию Маленький Большой
6. Запах кала Каловый, спертый Гнилостный, острый
7. Боль в животе Спастическая Сокращения с тупой болью;
8. Позывы к опорожнению Очень часто Нечасто
9. Тенезмы Характерны Не характерны
10. Осложнения Артриты, Мальабсорбция, гипокалиемия, синдром Рейтера. Обезвоживание,
Наиболее простой и доступный путь определения природы диареи - микроскопия и посев мазков кала на микрофлору. Хотя этот вид анализа не всегда точно показывает этиологию диареи, однако позволяет быстро определять общие свойства синдрома. Необходимо уделить специальное внимание к содержанию жира в кале, который является индикатором отношения двух процессов в кишечнике - переваривания и всасывания. Например: обнаружение нейтрального жира больше чем 12 гр / день свидетельствует о бедной экскреторной функции поджелудочной железы; наличие полупереваренной крови (=мелена) указывает на "сосудистый" характер болезни. Микроскопия свежего кала с предварительной окраской метилен цианом позволяет определить интенсивность выделения лейкоцитов, свидетельствующих в пользу бактериальной этиологии диареи (шигеллёз, сальмонеллёз, амебиаз, кампилобактериоз и т.д.). Необходимо обратить внимание на факт, что золотистый стрептококк и другие сапрофитные бактерии,вирусы, холерный вибрион и ботулинус не дают явного лейкоцитоза в кале.
Цвет кала обычно должен быть коричневым как грецкий орех. Конечно, пациент не ел пищу вроде свеклы или темных зеленых овощей.
Длина кала и его консистенция: кал должен выделятся подобно зубной пасте (непрерывно) и соответствовать примерно длине банана. Многие пациенты выделяют кал в виде маленьких, плотных шариков в виде бараньего кала. Чаще всего это связано с недостаточным ежедневным потреблением воды , которая является ключевым вкладчиком в формирование длины и плотности кала Частота: минимально здоровый человек должен иметь одно хорошее освобождение кишечника один раз в день, но от 2 до 3 раз в день еще лучше.
Газы кишечника и запах: газ - естественный побочный продукт переваривания пищи, но изобилие газа не нормально и называтся флатуленция.
Выделение и плавание в воде: стул у здоровых лиц должен выделятся легко, находясь в воде он мягко погружается. Если пациент не получает с пищей достаточного количества пищевых волокон (от 30 до 40 граммов), то стул быстро и резко выделяется и с плеском падает в воду туалета. Если стул плавает это может означать,что в нем слишком много пищевых волокон или,что более вероятно, в нем слишком много не переваренного жира. Этот признак особенно убедителен,если стул остается на стенках унитаза и плохо смывается холодной водой. При анализе кала необходимо обратить специальное внимание на содержание жиров, которые являются параметром ,отражающим} отношения двух процессов - переваривания химуса и всасывания. Имеются различные пути оценки жира в кале - качественный (окрашивающий судановым красителем) и количественный (после сбора кала за 72 часа). В последнем случае пациенту назначается диета с точным содержанием жира (100 г). Весь кал в течение 72 часов собирают в банку из темного стекла. Содержание жира определяется и рассчитывается в граммах на 100 g влажного веса за 24 часа. Нормальное содержание жира при таком виде анализа составляет 7 гр / на 100 гр кала за 24 часа.
Диарея – состояние или синдром, которое может иметь множество причин. Большинство случаев диареи проходит без особых последствий. Однако, в некоторых случаях диарея может вызвать обезвоживание организма или иметь признаки более серьезных проблем. Одним из простых методов оценки серьезности диареи является следующая последовательность опроса пациента :
| СИМПТОМЫ | ДИАГНОСТИКА | Продолжение | ||
| НАЧАЛО | ||||
| 1. Вас часто тошнит или появляется рвота? | НЕТ | G Вопрос 10.* | ||
| ДА | ||||
| 2. Ваши признаки начинаются от 30 мин до 2-х часов после еды или питья молочных продуктов? | ДА | Признаки могут быть вызваны НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ ЛАКТОЗЫ. | ДА | Если Вы думаете, что имеется непереносимость лактозы, нужно рекомендовать таблетки фермента lactase и избегайте есть или пить продукты и напитки, которые делают Вас больным и уставшим. |
| НЕТ | ||||
3.Съели ли Вы продукт, который мог бы быть испорченным. Кто - то еще ел то же самое продовольствие и также стал больным? |
ДА | Возможно это ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ. Другие признаки пищевого отравления могут включать головную боль, лихорадку, ознобы, диарею и слабость. | ДА | Большинство проблем, вызванных пищевым отравлением проявляются в пределах от 12 до 48 часов. Избегите твердых пищевых продуктов, пока диарея не закончиться. |
| НЕТ | ||||
| 4. Путешествовали ли Вы недавно в другую страну? | ДА | Подумайте о TRAVELER'S DIARRHEA | ДА | Необходимо использовать много жидкостей но избегать алкоголя, кофеина и молочных продуктов. |
| НЕТ | ||||
| 5. Вы имеете боль в нижне-левом квадранте живота, часто после пищевых продуктов трудных к перевариванию? | ДА |
Проверьте возможное наличие дивертикулита. | ДА | Дополнительная консультация гастроэнтеролога и FIBER |
| НЕТ | ||||
| 6. Действительно ли ваша диарея водянистая, и Вы имеете головную боль или боли в мышцах и лихорадку? | ДА |
Подумайте о вирусном гастроэнтерите. | ДА |
При высокой лихорадке или длительности признаков более 10 дней срочная консультация и фиброскопия |
| НЕТ | ||||
| 7. Имеете ли Вы частые боли в животе , вздутия и водянистую диарею? | ДА |
Подумайте о бактериальной диарее и-или паразитарной инвазии.(GIARDIA). | ДА |
Анализ кала. Постарайтесь пить больше жидкостей, чтобы предотвратить обезвоживание. Избегайте кофеина. |
| НЕТ | ||||
| 8. Умеренная лихорадка и сильная опоясывающая боль в среднем или верхнем этаже живота с иррадиацией в спину? | ДА |
Более всего типично для Желчно-каменной болезни и панкреатита. |
ДА |
Уточнение диагноза и неотложная помощь. |
| НЕТ | ||||
| 9. Сильное вздутие живота, сопровождается нетерпимой болью в нижней части живота? | ДА |
Рассмотреть возможную обструкцию и блокаду кишечника. | ДА |
Немедленная госпитализация и дообследование |
| НЕТ | ||||
| *10. В настоящее время Вы принимаете антибиотики или другие лекарства? | ДА |
Подумайте о лекарственной диарее. | ДА |
Не прекращайте всех видов лечения ( и лекарствами), если при дообследовании выявлены другие причины. |
| НЕТ | ||||
| 11. Диарея с выделением газов, урчанием живота и болями каждый раз при употреблении некоторых (определенных) пищевых продуктов? | ДА |
Синдром мальсорбции и-или CELIAC DISEASE. | ДА |
Составить список возможных к употреблению продуктов и дополнительное обследование |
| НЕТ | ||||
| 12. Част ли Вы видите у себя стул с кровью или слизью и при дефекации чувствуете боль и урчание в животе? | ДА |
Подумайте о воспалении кишечника INFLAMMATORY BOWEL DISEASE и-или CROHN'S DISEASE. | ДА |
См. вашего доктора. Он или она определит то, что обработка(лечение) является правой для Вас. Спиртной напиток множество жидкостей, и избегает пищевых продуктов которые делают ваши признаки худшими. |
| НЕТ | ||||
| 13. Дефекации чередуются запором и диареей, а ваше состояние ухудшается при стрессовых ситуациях? | ДА |
IRRITABLE BOWEL SYNDROME или спастический колит. | ДА |
Дополнительное обследование и увеличение в диете пищевых волокон FIBER |
| НЕТ | ||||
| 14. Имеете ли Вы хронический запор, но внезапно появилась водянистая диарея, которая не контролируется? | ДА |
Возможно это копростаз с начальными проявлениями Недостаточности прямой кишки |
ДА | Консультация проктолога и дополнительные исследования. |
| НЕТ | Source: American Academy of Family Physicians. Family Health & Medical Guide. Dallas: Word Publishing; 1996. Дополнительно см --diarrhea |
|||
| Для большего количества информации, пожалуйста обратитесь в специализированный кабинет ( клинику. | ||||
Оценка воздействия диареи на ежедневные функции пациента используется, чтобы оценить серьезность болезни. Пациенты с серьезной диареей обычно неспособны к поездкам в течение длительных периодов времени. Это также вредит их способности исполнять обычную ежедневную работу, посещение школы или исполнять социальные функции.
Инфекционные типы диарей имеет тенденцию начинаться резко и часто связаны с лихорадкой, почти всегда возникают и у других индивидуумов в окружении пациента. Постепенное начало более типично для большинства других хронических диарей. Эпизодическое усиление диареи типично при синдроме раздраженной толстой кишки и меющемся колите, связанном с бактериями Clostridium.
Продолжительность болезни также является важным диагностическим индикатором. Острая диарея (< 4 недель) типично вызвана инфекционными агентами и при достаточном лечении и диете, заканчиваются спонтанно. Наоборот, при хронической диарее такой вариант исхода болезни менее вероятен. Длительный анамнез ( продолжительностью несколько лет) и/или текущие признаки хронической диареи чаще предлагают функциональную природу болезни.
При диареях, возникающих вскоре после еды и/или сразу после голода можно думать о малабсорбции (например, лактозной ), мальдигестии (например, в связи с недостаточностью поджелудочной железы), быстрый транзит химуса после операций на кишечнике или увеличение гастрокишечных рефлексов как это бывает при синдроме раздраженной толстой кишки (РТК). Если эти признаки присутствуют, пациента необходимо дополнительно опросить относительно потребления и переносимости молока, фруктозы, обема пищевых волокон в пище, сорбитола и заменителей сахара.
Связанные с диарей признаки
Существует целый ряд признаков, связаных с возникновением диарей. Самая частая из них - боль в животе, которая считается общим признаком многих заболеваний ЖКТ.
При синдроме раздраженной толстой кишки, например, боль типично судорожного характера, неустойчива и уменьшается после выделения стула. При хроническом панкреатите и хронической ишемии кишечника, боль внезапно возникает после приема пищи и, иногда, настолько серьезна, что пациент боится принимать пищу (=sitophobia).
Замечу, что запоры, типичные для лиц с синдромом раздраженной толстой кишки, могут внезапно смениться жидким стулом, о котором пациент сообщает как о "диарее".
Симптом, описываемый как тенезмы,( непрерывное желание и позывы на дефекацию при пустой ампуле прямой кишки), может быть вызвано раздражением сигмы и слизистой прямой кишки в связи с язвенным колитом, болезнью Крона, радиационным проктитом, или ректальными массами. Внезапные позывы на дефекацию, безотлагательность, время от времени связанная с напряжением и ощущение неполного освобождения является достаточно частым проявлением и синдрома РТК.
Лихорадка иногда может проявиться как побочный симптом системного воспаления при IBD, болезни Уиппла, злокачественных заболеваниях и хронических инфекций. Синдром РТК также имеет множество внекишечных проявлений, включая эписклериты (красные глаза с зудом и жжением), увеиты (боль, не четкое зрение, фотобоязнь, головная боль и др.), афтозные язвы, артриты ( поясничные, сакральные или периферических суставов) и повреждения кожи (узловая пиодермия, pyoderma gangrenosum и др.). Целиакия также может быть связана с афтозными язвами и характерной кожей в виде герпитиформного дерматита.
Анамнез болезни
Обычно уточняют, была ли у пациента диарея в раннем детстве, которая сохраняется до взрослой жизни. Так может быть при целиакии. История частых диарей может быть связана с признаками типа фибромиалгии, синдрома хронической усталости, темпора-мандибулярным артритом или хронической тазовой болью, предлагающей синдром РТК.
История недержания мочи, выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, тазовые боли, очаговые неврологические дисфункции или диабет увеличивают риск возникновения хронической диареи и фекальной несдержанности. У плохо лечившиеся больных диабетом с серьезной периферической нейропатией может развиться " диабетическая диарея. " Радио, рентгенотерапия тазовых органов может вызвать острый или хронический проктосигмоидит с диареей. Трансплантация костного мозга (BMT) или других органов также может привести развитию диареи.
История хирургических вмешательств
Хроническая диарея является обычным осложнением после операции на брюшной полости. Укорочение пути транзита химуса уменьшает и абсорбционное поле, внутреннюю поверхность кишечника, а повреждение ileum вредит восстановлению и реабсорбции желчных кислот. Показано, что вероятность и серьезность диареи пропорциональна длине резекции кишки.
Хроническая диарея может также развиваться как осложнение холецистэктомии, хотя некоторые исследователи не подтверждают это мнение.
Наконец, пациенты с синдромом РТК с большей вероятностью будут иметь хроническую диарею после любой операции на брюшной полости, в том числе типа холецистэктомии (которая может усиливать диарею из-за мальабсорбции желчных кислот).
У двух третей пациентов, подвергающихся операции по поводу тучности и ожирения (=jejunoileal), развивается хроническая диарея, как вторичный демпинг синдром с элементами мальабсорбции, непереносимости лактозы, и/или чрезмерным быстрым бактериальным ростом (= синдром дисбактериоза кишечника). Двадцать процентов пациентов после гастоэктомии с ваготомией получают диарею, которая продолжается сроком до 1 года после операции.
Родословная, демографические и социокультурные факторы
Пациенты с наличием в истории семейства синдрома РТК, целиакии, раковых заболеваний имеют повышенные риски развития диарей. Элементы демографической и социальной истории также могут также обеспечивать важные ключи, ведущие к диагнозу диареи. Эти элементы, обычно, включают:
Возраст. С возрастом заметно увеличиваются шансы иметь микроскопический колит, хроническую ишемию кишечника, колоректальный аденоматоз и карциноидный синдром. Пол. Синдром РТК, целиакия, микроскопический колит и злоупотребление слабительными средствами более часто представлены у женщин.
Этническая принадлежность. Непереносимость лактозы более распространена среди азиатов, индейцев и афроамериканцев. ; Синдром РТК - среди евреев ашкинази, а целиакия считается болезнью западных европейцев.
Путешествия и национальность. Хроническая диарея встречается у 1 % всех путешественников. Путешествие в развивающиеся страны, особенно в Африку или Восточную Азию, увеличивает вероятность паразитной или бактериальной причины хронической диареи.
Сексуальная история. Сексуальный анамнез и ориентация пациента должна быть изучена, чтобы оценить возможный риск HIV инфекций. Гонорея, хламидиоз и вирус герпеса могут также передаваться через анальные контакты.
Занятие. Работники здравоохранения, общественного питания, детских учреждений имеют определенно повышенный риск возникновения диареи и колитов. Они, также, более часто страдают диареями от злоупотребления слабительными.
Эмоциональные факторы. Эмоциональное напряжение заметно ухудшает признаки диареи среди пациентов с основными нарушениями в сфере ЖКТ. Это особенно важно для синдрома РТК.
Использование алкоголя. Большой однократный объем пищи, большие дозы алкоголя могут вызвать водянистую диарею, которая останавливается при прекращении приема алкоголя и нормализации режима питания. Хроническое злоупотребление алкоголем может провоцировать обострение хронического панкреатита, симптомом которого , часто, является стеаторея.
Физические нагрузки. Бегуны на длинные дистанции и велосипедисты часто испытывают диарею и другие признаки нарушения деятельности ЖКТ как в течение напряженной физической нагрузки, так и в покое.
Физикальные исследования
Физическая экспертиза редко может указывать на определенную причину диареи.
Однако основные физикальные данные и признаки о пациенте должны быть учтены и измеренны -- масса тела, температура, состояние кожи и др. Явные ортостатические реакции предлагают, обычно, истощение или дисфункцию автономной нервной системы (диабет или надпочечная недостаточность). Общее
9-09-2015, 00:46