Рекомендуется раннее применение кортикостероидов, которые подавляют воспалительный процесс в пищеводе, а также в верхних дыхательных путях в случае их повреждения. При этом уменьшается экссудация и отек тканей и задерживается (ингибируется) пролиферация соединительной ткани. Лечение стероидами противопоказано при глубоких ожогах пищевода (III степени) в связи с возможностью его перфорации. Преимущественно используется преднизолон в дозе 3-5 мг/кг ежедневно не менее 3 нед.
В качестве основного метода сохранения просвета пищевода и предупреждения формирования в нем рубцовой стриктуры у детей и взрослых рекомендуется ранняя профилактическая дилатация пищевода с помощью бужей до наступления фиброзных и склеротических изменений в молодой соединительной ткани. Кроме того, раннее бужирование предотвращает образование внутрипросветных сращений в пищеводе и сохраняет его просвет, и в случае образования стриктуры, возможно, ее устранение. Зарубежные авторы рекомендуют начинать дилатацию пищевода путем бужирования через 3-4 дня после ожога, если позволяет состояние больного. Однако отечественные авторы советуют выполнять бужирование пищевода с первой-второй недели после ожога в течение нескольких месяцев. Бужирование пищевода может быть осуществлено антеградным и ретроградным способом через ранее наложенную гастростому. При этом перфорация пищевода является ведущим и опасным для жизни осложнением.
Ряд авторов с целью сохранения проходимости пищевода применяют внутрипросветное стентирование в течение по крайней мере двух недель после ожога. Установление стента оказывается достаточно эффективным методом предупреждения образования рубцовой стриктуры. К недостаткам этого метода относят дополнительную травму, возможность перфорации пищевода, а также рефлюкса желудочного содержимого. Необходима дополнительная оценка этого метода лечения.
В исключительных случаях при тяжелом ожоге пищевода и внутренних органов верхнего этажа брюшной полости и возникших при этом смертельно опасных осложнениях (перфорация, медиастинит, перитонит, кровотечение) показано экстренное оперативное вмешательство. Хирургическая тактика зависит от глубины и протяженности обнаруженных изменений. При локальном некрозе и перфорации стенки желудка допустимо ушивание этого отверстия и подкрепление линии швов лоскутом большого сальника. Если повреждение желудка менее выражено и имеется лишь отек его стенки, производится ревизия его задней стенки и для питания накладывается еюностома. При обнаружении тотального или частичного некроза желудка рекомендуется производить гастрэктомию.
При наличии глубокого некроза пищевода и желудка полная гастрэктомия и почти тотальная эзофагоэктомия становятся необходимостью. Вместе с тем, гастрэктомия и резекция пищевода представляют большой риск. У части больных при перфорации пищевода оперативное вмешательство может не понадобиться или может ограничиться лишь дренированием средостения из шейного или лапаротомного доступа через диафрагму в зависимости от осложнения.
Клинический опыт показывает, что при своевременно начатом и адекватном консервативном лечении почти при всех ожогах IIстепени и некоторых — III степени может быть сохранена вполне его проходимость и функция. Однако в связи с возможным образованием стриктуры требуется клиническое наблюдение, последующее рентгенологическое и, при необходимости, эндоскопическое исследование пищевода через 3 нед, 3 и 6 мес, один год и в более поздние сроки.
Вместе с тем, у части больных, несмотря на быстрое и достаточное применение антибиотиков, кортикостероидов и дилатации пищевода фиброзно-склеротические изменения могут прогрессировать с последующим образованием стриктуры вследствие распространенного по протяжению и глубине поражения. У некоторых больных в связи с перфорацией пищевода или нежеланием проводить бужирование также может возникнуть стриктура. В этих случаях пищевод должен быть замещен сегментом желудка, тощей или толстой кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.
2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. — СПб, 1998.
3. Рысс Е. С, Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Ренкор, 1998.
4. Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.
8-09-2015, 19:07