Одним из существенных разделов деятельности медицинской сестры – координатора в отделении являлось взаимодействие с палатными сестрами. Медицинская сестра – координатор не только определяла содержание сестринского ухода, но и обучала этому палатных медицинских сестер. Поэтому медицинская сестра – координатор должна не только хорошо знать основы сестринского процесса, правила ухода за пациентами, но и обладать необходимыми педагогическими навыками.
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о значительной клинической и экономической эффективности внедрения в клиническую практику сестринского процесса, необходимости введения в штат медицинского персонала должности медицинской сестры – координатора.
2. Результаты собственных исследований по данной теме
2.1 Характеристика объекта исследования
Объектом нашего исследования явился операционный блок многопрофильной больницы Министерства здравоохранения администрации Хабаровского края Краевая клиническая больница №2, г. Хабаровска.
Операционный блок многопрофильной больницы – это самостоятельно функционирующее подразделение, размещаемое в нескольких специальных помещениях в изолированном крыле больницы или отсеке хирургического отделения.
В современных многопрофильных лечебных учреждениях создают единое операционное отделение (блок), обеспечивающее все лечебные подразделения данного стационара. Такая планировка позволяет сконцентрировать в одном месте и рационально использовать дорогостоящее оборудование, обеспечить эффективную инфекционную безопасность и контроль, равномерно распределить нагрузку на персонал и более эффективно применить профильную специализацию среднего медицинского персонала.
Основные помещения операционного блока состоят:
– из помещений, предназначенных для оперативного вмешательства (операционная, предоперационная, стерилизационная),
– помещения для персонала (комната для переодевания персонала, душевая, туалет)
– подсобные помещения (материальная, аппаратная).
Операционный блок Краевой клинической больницы №2 состоит из двух структурных подразделений:
1. Операционного блока нейрохирургического отделения, который состоит из трех плановых операционных залов на пять столов и экстренной операционной на два стола;
2. Операционного блока микрохирургического отделения, который имеет в своем составе две операционных на два стола.
В операционный блок также входят предоперационная, моечные комнаты, инструментальная, материальная, комнаты для персонала и душевая.
В штатном расписании операционного блока находятся:
– 47,25 ставок – операционных медицинских сестер;
– 43,75 ставок – операционных санитаров.
В операционном блоке выполняются оперативные вмешательства, соответствующие профилю отделений таких как:
– нейрохирургическое,
– нейроспинальное,
– травматологическое,
– ожоговое,
– микрохирургия кисти,
– ортопедическое,
– центр эндопротезирования,
Основные показатели работы операционного блока приведены в таблице 1 и рисунках 1,2,3,4.
Таблица 1. Основные показатели работы операционного блока за 2001–2003 гг.
| Показатели работы | 2001 г. | 2002 г. | 2003 г. |
| Количество поступивших больных | 4740 | 4773 |
4829 |
Оперировано пациентов: всего в экстренном порядке |
1427 224 |
1507 225 |
1550 232 |
| Сделано операций всего | 1628 | 1708 | 1871 |
| Проведено плановых операций | 660 | 603 | 757 |
| Оперативная активность | 36,9% | 38,5% | 40,3% |
Рис. 1. Количество поступивших пациентов в стационар за 2001-2003 гг.
Рис. 2. Количество проведенных операций за 2001-2003 гг.
Рис. 3. Показатели оперативной активности за 2001-2003 гг.
Рис. 4. Количество плановых операций за 2001-2003 гг.
Из приведенных данных видно ежегодное возрастание количества поступивших в стационар больных, количества выполненных плановых и экстренных оперативных вмешательств и возрастание оперативной активности. В связи с выполнением различных специализированных по профилю отделений операций соответственно осуществляется закрепление операционных медицинских сестер за определёнными операционными.
В соответствии с должностными инструкциями операционной сестры операционного блока процессе работы операционные медицинские сестры:
- обеспечивают своевременную заготовку перевязочного материала, операционного белья и шовного материала;
- комплектуют медицинский инструментарий в соответствии с видом операции;
- проводят стерилизацию шовного и перевязочного материала, операционного белья и необходимого для оперативного вмешательства медицинского инструментария;
- следят за сохранностью медицинского оборудования, аппаратуры и инструментария операционного блока;
- контролируют качество всех видов уборок проводимых в операционном блоке младшим медицинским персоналом;
- осуществляют соблюдение всеми участниками операции правил асептики и антисептики в операционном блоке.
Таким образом, из приведенного перечня должностных инструкций и штатного расписания операционного блока видно, что ведение сестринского процесса ими не предусмотрено.
С 1 января 2003 года на базе операционного блока в порядке клинического эксперимента был введён сестринский процесс.
Этапами введения сестринского процесса в операционном блоке явились:
1. Разработка и утверждение нормативно-правовой документации;
2. Изменение штатной структуры сестринского персонала операционного блока;
3. Непосредственное осуществление сестринского процесса;
4. Оценка клинико-экономической эффективности.
Нормативно-правовой основой осуществления сестринского процесса в операционном блоке явились «Положение о сестринском процессе операционного блока» и «Положение о медицинской сестре-координаторе операционного блока».
С целью организации и практической реализации в штаты операционного блока была введена должность медицинской сестры-координатора.
Для сравнения клинической и экономической эффективности внедрения сестринского процесса в условиях операционного блока многопрофильной больницы проведено сравнение показателей работы операционного блока за 2001–2002 г. и за период введения сестринского процесса с 1 января 2003 г.
Критериями оценки эффективности внедрения сестринского процесса служили:
1. Количество гнойно-септических осложнений;
2. Результаты проверки инфекционной безопасности операционного блока;
3. Показатели экономии рабочего времени при проведении суточного хронометрирования работы старшей операционной медицинской сестры;
4. Опрос больных хирургических отделений;
5. Проверка фактов отмены оперативных вмешательств вследствие неподготовленности сестринским персоналом отделений больного к предстоящему оперативному вмешательству.
2.2 Медицинская сестра-координатор операционного блока как организатор сестринского процесса
В последнее время большое значение в организации сестринского процесса в лечебно-профилактических учреждениях придаётся медицинской сестре-координатору как непосредственному его организатору.
В повседневной работе операционные сестры общаются только с лечащим врачом, а не с их пациентами. Они не видят больных до операции, а только знают из операционного списка общие данные (Ф.И.О., возраст, № палаты) и врачебный диагноз. После оперативного вмешательства операционная сестра теряет связь с пациентом уже на этапе транспортировки его в палату. Фактически операционная медицинская сестра, неся ответственность за возникновение гнойно-септических послеоперационных осложнений не участвует в контроле за качеством подготовки пациента и операционного поля на предоперационном этапе. Это так же не позволяет учитывать технические особенности подготовки к операции, исходя из индивидуальных особенностей пациента и предстоящей операции.
Введение сестринского процесса в работу операционного блока позволяет устранить эти недостатки.
Наличие многопрофильности работы операционного блока, необходимость введения сестринского процесса в его работу потребовал введение в штат сестринского персонала операционного блока медицинской сестры-координатора. В связи с этим было разработано и утверждено администрацией больницы «Положение о медицинской сестре – координаторе операционного блока».
Анализ штатного расписания операционного блока показывает, что наличие в среднем 4 операционных медицинских сестёр на 1 операционный стол (2 дневных операционных медицинских сестры на 1 операционный стол) позволяет выделить медицинскую сестру-координатора из числа уже имеющихся штатных медицинских сестёр операционного блока без введения дополнительной штатной единицы.
Целью работы медицинской сестры – координатора являлась организация работы сестринского персонала операционного блока и координация взаимодействия медицинского персонала (врачебного и сестринского) в рамках осуществления сестринского процесса. Она является фактически заместителем старшей операционной сестры по осуществлению сестринского процесса.
Деятельность медицинской сестры – координатора операционного блока осуществлялась на основе разработанного и утверждённого администрацией больницы «Положения о медицинской сестре – координаторе операционного блока»
В соответствии с Положением на должность медицинской сестры – координатора операционного блока назначалась наиболее опытная операционная медицинская сестра со стажем работы не менее 10 лет, имеющая первую или высшую квалификационную категорию, пользующаяся авторитетом среди медицинского персонала и обладающая организаторскими способностями.
Медицинская сестра-координатор утверждалась главным врачом больницы по представлению старшей операционной медицинской сестры и заместителя главного врача по лечебной работе.
В обязанности медицинской сестры – координатора операционного блока входило:
1. Ежедневное получение списка пациентов, назначенных на операцию, и обеспечение очередности проведения операций;
2. Знакомство с пациентами, запланированными на операции;
3. Проверка подготовки пациентов к операции;
4. Консультация операционных медицинских сестер по ведению карты периоперативного процесса;
5. Осуществление связи со службами и должностными лицами из числа медицинского персонала внутри операционного блока и вне его;
6. Координация взаимодействия сестринского персонала операционного блока с сестринским и врачебным персоналом отделений больницы;
7. Обеспечение сопровождение пациента в отделение из операционного блока и преемственность в осуществлении сестринского наблюдения за ним;
8. Совместное со старшей операционной медицинской сестрой ведение необходимой учётно-отчетной документации;
9. Обобщение и анализ осуществления сестринского процесса в операционном блоке;
10. Внесение предложений по организации сестринского процесса и его улучшению, разработка необходимых документов (инструкций, положений, указаний и т.д.);
11. Проведение обучения сестринского персонала по осуществлению сестринского процесса;
12. Участие в проведении внутрибольничных конференций старших медицинских сестёр.
Таким образом, выделение должности медицинской сестры-координатора в операционном блоке не повлекло дополнительных финансовых расходов и увеличения нагрузки на медицинский персонал операционного блока с чёткой регламентацией её обязанностей утверждённым Положением.
2.3 Периоперативный процесс – как единый процесс активного ведения пациента в сестринском процессе
Любая операция – стрессовое состояние, является ли это большим хирургическим вмешательством, или небольшой операцией.
Поступая, в стационар на оперативное лечение пациент испытывает стресс: он ограничен в свободе, в привычках, в общении, тревожится за исход операции. Он так же ощущает острую потребность в человеке, способном позаботиться о нем, решить его проблемы. Конечно, палатные медсестры, готовят пациента к операции, ухаживают за ним в послеоперационном периоде, но чаще всего это лишь исполнение распоряжений и назначений врача.
Реализация сестринского процесса повышает роль и ответственность медицинской сестры в осуществлении периоперативного процесса, как единого процесса активного ведения пациента.
Периоперативный процесс включает в себя три периода:
1. Предоперационный – начинается с беседы с пациентом в отделении и заканчивается оценкой его состояния в операционном блоке;
2. Интраоперационный период – охватывает промежуток времени с момента перемещения пациента на операционный стол и до перевода его в реанимационное отделение или отделение по профилю;
3. Послеоперационный период – время с момента помещения пациента в реанимационное отделение или отделение по профилю.
Знакомство пациента с операционной медицинской сестрой начиналось накануне оперативного вмешательства, осведомленность об условиях, в которые он попадает, и положительно влияла на его психологический настрой, что не могло не сказаться на результате операции. Предоперационная беседа пациента с операционной сестрой способствовала достижению доверия между ними, так как именно она руководила процессом подготовки операционной, аппаратуры и многого другого, следила за соблюдением асептики и антисептики операционной бригады.
Операционные, сестры уже в предоперационном периоде, используя выработанную нами карту периоперативного процесса, проводили обследование пациента, выявляли проблемы и решали их на протяжении всего периоперативного процесса совместно с другими медсестрами отделения, врачами и вспомогательными службами.
Операционные сёстры при осуществлении периоперативного процесса оценивали физиологический и эмоциональный статус пациента, степень подготовки его к операции, давали рекомендации палатным сестрам, общались с пациентом накануне оперативного вмешательства.
Операционная медицинская сестра несла как моральную, так и юридическую ответственность за пациента, поскольку самостоятельно руководила принятием решений и действиями, связанными с его состоянием.
Знание диагноза, состояния пациента, сопутствующих заболеваний и плана предстоящей операции давало операционной медицинской сестре возможность подготовиться к вероятным экстремальным ситуациям возникающим, во время операции и помогало, хирургической бригаде в выборе правильных решений.
Предоставление пациенту информации о том, что будет иметь место в периоперативном процессе, помогало снизить его беспокойство. Демонстрация заботливого отношения к пациенту также повышало и чувство доверия к медицинскому персоналу.
Пациент видел участие в его лечении не только палатных и процедурных медсестер, но и операционных сестер. Это положительно сказывалось на эмоциональном состоянии пациента.
Операционная сестра накануне оперативного вмешательства планировала:
– количество и ассортимент расходных материалов,
– количество и соответствие хирургического инструментария,
– количество операционного белья и материала,
– наличие дополнительных приспособлений,
– наличие необходимой аппаратуры.
Эти данные она заносила в Перечень расходных материалов для проведения оперативного вмешательства.
Операционные сестры и в послеоперационном периоде продолжали контролировать состояние пациента, отмечая выявленные факты, и заносили их в карту периоперативного процесса.
Проблемами пациента выявленными в ходе сестринского обследования являлись:
– боли в области повреждения,
– отек,
– общая слабость,
– нарушение сна,
– беспокойство и страх перед предстоящей операцией (боязнь умереть во время операции)
– беспокойство по поводу своего заболевания,
– лихорадка,
– дефицит знаний о хирургическом вмешательстве,
– ограничение самообслуживания.
Выявленные проблемы пациента в предоперационном периоде формировались в сестринские диагнозы и расписывались в план сестринских вмешательств, например:
1. если сестринский диагноз формулировался как «боль в области повреждения», то план независимых сестринских вмешательств состоял из следующих мероприятий:
– максимальный покой,
– контроль применения обезболивающих средств,
– создание удобного положения.
2. если сестринский диагноз формулировался как «беспокойство и страх перед предстоящей операцией», то план независимых сестринских вмешательств состоял из следующих мероприятий:
- беседа с пациентом,
- контроль применения успокаивающих средств.
3. если сестринский диагноз формулировался как «ограничение самообслуживания», то план независимых сестринских вмешательств состоял из следующих мероприятий:
– помощь пациенту в транспортировке на операционный стол,
– контроль за укладкой пациента на операционном столе.
В интраоперационном периоде операционная медицинская сестра выявляла новые проблемы и формулировать новые сестринские диагнозы, например «нарушение целостности кожных покровов вне операционного разреза». В таком случае сестринский план включал:
– контроль за правильным расположением пациента на операционном столе,
– поддержание целостности кожных покровов (устранение чрезмерного давления фиксирующего ремня).
2. При формулировании сестринского диагноза «Риск развития кровотечения» сестринский план включал:
– контроль наличия анализов:
а) на группу крови,
б) на резус фактор,
в) на время свертывания крови,
г) на длительность кровотечения,
– проведение контроля совместимости крови донора и пациента (биологическая проба),
– комплектацию набора инструментов для остановки кровотечения и гемостатических средств,
– проверку диатермокоагуляционной электрохирургической аппаратуры.
Эти данные отражались медицинской сестрой в Карте периоперационного процесса и в Перечне расходных материалов.
В послеоперационный периоде операционная сестра контролировала состояние кожных покровов, наличие асептической повязки и гипсовой лангеты, устройства для активного дренирования ран.
Когда все запланированные в предоперационном и интраоперационном периодах мероприятия были выполнены, операционная медицинская сестра планировала новые мероприятия для решения выявленных проблем после операции. Например, при диагнозе «боль в послеоперационной ране» она осуществляла:
– максимальный покой,
– создание удобного положения,
– контроль за своевременностью применения и характером обезболивающих препаратов.
При постановке сестринского диагноза «Страх возникновения боли при перевязках», сестринские вмешательства включали:
– беседу с пациентом,
– контроль за обезболиванием при перевязке.
Оценка эффективности проводимых сестринских вмешательств в отделении оценивалась операционной сестрой по следующей схеме:
а) температура тела нормальная (повышена)
б) послеоперационные швы: – чистые
– сухие
– гиперемированы
в) устройство для активного дренирования ран функционирует (не функционирует)
г) общее эмоциональное состояние: – хорошее
– удовлетворительное
Оценка этих параметров производилась на 1-е, 3-е и 5-е сутки после операции.
Ведение такой карты операционными сестрами позволило:
1. улучшить качество оказания сестринской помощи пациентам;
2. создать единую команду врач – медицинская сестра;
3. повысить интерес к работе операционных медсестер;
4. вести учет расходных материалов, необходимых для оперативного вмешательства;
5. ответственно относиться к каждому оперативному вмешательству.
2.4 Осуществление сестринского процесса в операционном блоке
При осуществлении сестринского процесса в операционном блоке на первом его этапе операционная сестра в ходе специализированного обследования выясняла готовность пациента к хирургическому вмешательству и заполняла карту периоперативного процесса и отдавала её для контроля медицинской сестре-координатору.
Медицинская сестра – координатор осуществляла проверку карт периоперативного процесса, вносила в них свои коррективы и на их основании осуществляла допуск больных непосредственно к оперативному вмешательству. Особое внимание при этом уделялось созданию психологического комфорта пациентов.
На втором этапе сестринского процесса после установления проблем пациента и формулировки сестринского диагноза операционной сестрой медицинская сестра – координатор добавляла новые диагнозы, имеющие отношение непосредственно к сестринскому аспекту работы с учетом специфики каждого конкретного случая.
Для составления плана сестринских вмешательств в различные периоды периоперативного процесса нами использовались следующие сестринские диагнозы:
1. Предоперационный период:
- Боли в области повреждения.
- Отек.
- Общая слабость.
- Нарушение сна.
- Беспокойство и страх перед предстоящей операцией
- (боязнь умереть во время операции).
- Беспокойство по поводу своего заболевания.
- Лихорадка.
- Дефицит знаний о хирургическом вмешательстве.
- Ограничение самообслуживания.
2. Интраоперационный период:
- Нарушение целостности кожных покровов вне операционного разреза.
- Риск развития кровотечения.
- Высокий риск инфицирования.
3. Послеоперационный период:
- Боли в послеоперационной ране.
- Ограничение движений.
- Риск возникновения пролежней.
- Риск развития послеоперационного пареза кишечника.
- Риск развития кровотечения из послеоперационной раны.
- Страх боли при перевязках.
- Риск периоперативных повреждений при занятии определенной позиции.
Например:
- в случае нарушения целостности кожных покровов пациента к моменту начала операции или значительном риске таких нарушении, сестринский диагноз будет формулироваться как нарушение целостности кожи.
- в случае выполнения оперативного вмешательства по поводу гнойно-септический процесса, в условиях раневой инфекции или при наличии риска присоединения хирургической инфекции, сестринский диагноз будет формулироваться как высокий риск инфицирования.
На третьем этапе сестринского процесса, исходя из сестринских диагнозов, операционная медсестра ставила краткосрочные цели, такие как: предотвращение инфицирования, поддержание целостности кожных покровов (например, от чрезмерного сдавления при длительной фиксации.), создание психологического и физического комфорта и другие.
Медицинская сестра-координатор на этом этапе составляла план собственных сестринских вмешательств.
Затем они планировали сестринские мероприятия для достижения этих целей.
На четвертом этапе операционная сестра осуществляла все виды сестринских вмешательств.
Примером независимого сестринского вмешательства может служить осуществление ею контроля за расположением пациента на операционном столе, которое обуславливается прежде всего видом выполняемого оперативного пособия. При выборе наиболее подходящего положения пациента на операционном столе она принимала во внимание:
1. Удобство работы хирурга и анестезиолога;
2. Безопасность пациента;
3. Комфорт пациента.
К этому виду сестринских вмешательств относится и приготовление соответствующих приспособлений к различного вида укладкам пациента, психологическая подготовка пациента.
Взаимозависимые сестринские вмешательства осуществлялись операционной сестрой вместе с анестезиологической бригадой, рентген-лаборантом.
Зависимые сестринские вмешательства заключались в оперативном обеспечении хирургической бригады непосредственно в процессе самого оперативного вмешательства.
Целью медицинской сестры – координатора на четвертом этапе было осуществление намеченных сестринских вмешательств.
Взаимозависимые сестринские вмешательства осуществлялись внутри отделения и за его пределами. Так при работе с рентгенологической службой больницы медицинская сестра – координатор осуществляла своевременное информирование персонала рентгенологического кабинета о предстоящих оперативных вмешательствах, приглашала
8-09-2015, 19:08