Местная клиника поверхностных гнойников более яркая: припухлость, болезненность, флюктуация, гиперемия.
Обнаружить на высоте воспаления внутреннее отверстие очень, непросто, при пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтересованная») стенка анального канала, чаще всего - задняя.
Для идентификации внутреннего отверстия абсцесса рекомендуют пунктировать абсцесс, эвакуировать часть гноя и ввести в него витальную краску с перекисью водорода, пятно красителя можно обнаружить на маленьком марлевом тупфере, введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Некоторые авторы рекомендуют абсцессографию - но исследование болезненное и часто ничего не дающее.
Поиск внутреннего отверстия гнойника целесообразен, независимо от того, будет или не будет оно санировано одновременно со вскрытием абсцесса. Нужно в любом случае знать его локализацию, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную операцию.
Лечение.
При подкожных и подкожно-подслизистых парапроктитах абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с одновременным иссечением его внутреннего отверстия. В положении на гинекологическом кресле абсцесс вскрывают небольшим разрезом, эвакуируют гной, обследуют его полость пальцем, определяют толщину тканей между этим пальцем и пальцем второй руки, введенной в прямую кишку. Помогает также зондирование абсцесса, при этом важно не сделать ложный ход. При обнаружении внутреннего отверстия абсцесса, рассекают по зонду переднюю стенку абсцесса в просвет прямой кишки, срезают ножницами узкие края раны, придавая ей правильную треугольную форму и не ушивая рану.
Если внутреннее отверстие локализуется выше (транссфинктерный ход), образовавшаяся более глубокая рана может частично ушиваться (для профилактики недержания) или не ушиваться - существуют разные подходы.
При подозрении на экстрасфинктерное расположение абсцесса, в экстренных ситуациях общему хирургу следует воздержаться от радикального рассечения тканей во избежание развития недержания кала, ограничившись простым вскрытием и дренированием абсцесса.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
При простом вскрытии параректального гнойника при остром парапроктите, без ликвидации его внутреннего отверстия в прямой кишке, у большинства больных остается незаживающий свищ, требующий хирургического лечения, или абсцесс рецидивирует. Определение внутреннего отверстия параректального свища, возникшего на почве острого парапроктита, необходимо, и у большинства больных это возможно с помощью пальцевого ректального исследования, зондирования свищевого хода, пробы с витальным красителем и фистулографии.
В последние годы для уточняющей диагностики хода свища применяют УЗИ, ЯМР.
Свищи разделяют на интрасфинктерные - подкожные, подкожно-подслизистые, чрессфинктерные (все они - наиболее простые) и сложное (высокие, экстрасфинктерные) свищи ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные, подковообразные.
Свищевые ходы могут быть короткими и длинными, прямыми и извитыми, чаще всего Т- или Г-образной формы. Внутренне отверстие у свища обычно одно, наружных может быть несколько.
Свищи бывают чаще полными (имеют наружное и внутреннее отверстия) и неполными (с одним отверстием).
При любой локализации дистальных разветвлений параректального свища основной гнойный ход, идущий в прямую кишку, располагается кнутри от наружного сфинктера на зубчатой линии и, вероятно, может быть рассечен в просвет кишки.
Лечение свищей представляет собой непростую задачу и должно проводиться в проктологическом отделении. Часть пациентов со свищами вообще могут не оперироваться, так как обострение хр. парапроктита не является фатальностью.
Оперативная тактика зависит от хода свища.
A) При интрасфинктерных
свищах (подслизистых, подкожно-подслизистых) операция довольно простая. В наружное отверстие свища вводят желобоватый зонд, проводят его в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие фистулы и по желобу зонда рассекают переднюю стенку свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля). Это возможно при прямом и коротком ходе свища. Второй вариант подобной операции —иссечение свища на зонде «как на вертеле». Свищ прокрашивают, вводят в него по возможности зонд через оба отверстия, затем не рассекают ткани, а
иссекают свищ целиком, ориентируясь на зонд, держась как можно ближе к зонду, стремясь удалить все прокрашенные ткани.
Б) При чрессфинктерных свищах операция выполняется аналогично, но после иссечения свищевого хода, во избежание недостаточности анального жома, ушивается дно перианальной раны. Реже применяется лигатурный метод лечения.
B) При экстрасфинктерных
свищах обязательно выполняют фистулографию для изучения детального хода свища. Здесь чаще применяется лигатурный метод (особенно в США и во Франции).
Применяется также иссечение свища со стороны наружного отверстия до прямой кишки, ушивание его культи в ране промежности плюс дозированная трансанальная сфинктеротомия через внутреннее отверстие свища (А.Н.Рыжих). Второй вариант этой операции - культю свищевого хода ушивают и со стороны раны, и со стороны просвета прямой кишки лоскутом ее слизистой оболочки.
4. Эпителиальный копчиковый ход и дермоидные кисты
Эпителиальный копчиковый ход - это врожденная аномалия кожи, в основе которой лежит неполная редукция атавистической мышцы хвоста, причем в половине случаев копчиковый ход сочетается с еще одной врожденной аномалией - spinabifida, незаращением дужек нижних крестцовых и копчиковых позвонков. У мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Многие больные, обычно молодые люди, не подозревают о своей аномалии, хотя при тщательном расспросе могут вспомнить, что бывали гнойные выделения в области заднего прохода, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд.
Клиника развертывается обычно после травмы - возникает абсцесс в области копчика, после вскрытия которого остается незаживающий свищ. При осмотре обнаруживается один или несколько свищей с одной или с обеих сторон от средней линии копчика, а по самой средней линии, в межягодичной складке - точечные отверстия, одно за другим, из которых часто торчат тонкие пучки волос. Самое нижнее отверстие хода обычно располагается вблизи ануса, в 1-2 см от него, и при неадекватном туалете после дефекации или при травме возникает упорно текущее рецидивирующее нагноение со свищами и кожно-подкожными инфильтратами. Часто эпителиальный ход встречается у людей с избыточным оволосением других участков тела, в частности, с густыми, сросшимися над переносицей бровями, что также можно отнести к атавистическим признакам.
При введение в один из свищей метиленового синего краска выходит из всех остальных ходов и вторичных свищей и не проходит в прямую кишку. Лечение - только оперативное. Перед операцией ткани прокрашивают витальной краской через один из свищей через шприц без иглы. Следует экономно иссечь свищи и ходы, особенно тщательно удалив участок с самым нижним ходом. После тщательного гемостаза рану ушивают наглухо вертикальными матрасными швами, либо подшивают кожные края раны к ее дну кетгутовыми швами, накладываемыми в шахматном порядке. Главная цель операции - удаление основного хода с расположенным над анусом последним точечным отверстием, а остальные гнойные свищи рассечь и выскоблить острой ложкой. В погоне за «радикализмом» можно получить глубокую и широкую рану с плотными краями и плотным дном, которую будет трудно закрыть местными тканями, может потребоваться кожная или кожно-мышечная пластика.
Дермоидные кисты встречаются в каудальной части тела гораздо чаще, чем в других местах. Эти врожденные опухоли могут достигать размеров до 10 см и более, иметь кистозное или солидное строение. В их разнообразном содержимом обнаруживают фрагменты костей и хрящей, рудиментарные волосы и т. д. Они могут долгое время протекать бессимптомно или проявляться болями в области заднего прохода и промежности, частыми нагноениями, после которых остаются упорно текущие свищи, не связанные с прямой кишкой. В редких случаях, при больших тератомах, может развиться непроходимость прямой кишки из-за сдавления ее извне.
Диагноз ставится на основании клиники, УЗИ, КТ, пункционной кистографии, фистулографии и биопсии.
Лечение - только хирургическое. Доступ определяется локализацией, размерами опухоли.
5. Анальный зуд
Анальный зуд как симптом может быть при ряде заболеваний прямой кишки: геморрое трещине глистной инвазии хроническом проктите проктосигмоидите поносах запорах грибковом поражении и др. Здесь имеется в виду первичный (идиопатический суигенный эссенциальный, истинный, криптогенный, нейрогенный) анальный зуд.
Только перечисление терминов говорит о недостатке наших знаний относительно этиологии и патогенеза этого заболевания.
Диагноз анального зуда прост: типичные жалобы следы расчесов и экскориаций на перианальной коже, отсутствие каких-либо объективных (перечисленных выше) причин, нормальная картина ректороманоскопии, данных сфинктерометрии, колоноскопии, отрицательном посеве на яйца глистов.
Лечение.
Прежде всего, надо постараться выяснить, с чем все-таки связан анальный зуд. Если он связан с дефекацией, необходимо тщательное многоплановое исследование функции анального держания с изучением анального рефлекса, баллонографией, сфинктерометрией, миографией. Если зуд связан с приемом спиртных напитков и острой пищи, запрещают спиртное, назначают щадящую диету, резко ограничивают курение. Исключается вредное влияние профессиональных факторов: работа в запыленных помещениях в прорезиненной рабочей одежде, контакты с вредными химическими веществами, работа в условиях высокой температуры и т. д. Нет ли постоянных контактов с домашними животными (редкие формы глистных инвазий, непереносимость запахов шерсти и пр.). Необходимо выяснить наличие у больного и его близких родственников скрытой формы сахарного диабета, глистов, немотивированных поносов. У мужчин нужно исключить хронический простатит, у женщин - вагинальный зуд. При неустойчивом стуле необходим квалифицированный анализ кала на микрофлору, при выявлении дисбактериоза необходима его соответствующая коррекция. Все перечисленное во многих случаях приводит к успеху, однако, только при упорном и длительном лечении. Эти больные обычно психически неустойчивы, не верят врачу, теряют надежду на выздоровление, нуждаются в общеукрепляющей терапии, налаживании сна, иногда - в лечении с помощью плацебо, в крайних случаях - в консультации психиатра.
В последнее время появились сообщения об упорном перианальном зуде как проявлении вируса герпеса, в том числе, у ВИЧ-инфицированных больных.
Итак, назначается щадящая диета, санация слизистой оболочки прямой кишки - 25-30 микроклизм с колларголом (100 г 0,3% р-ра на ночь), местно -мази с салициловой кислотой и димедролом. При выявлении дисбактериоза, а также exjuvantibus проводится курс лечения бификолом (по 10 сухих доз в течение 1 мес), затем в тех же дозах колибактерин и бифидумбактерин. Рекомендуется тщательнейшее соблюдение местной гигиены. Надо стараться прекратить расчесывание. После каждой дефекации необходим душ, не следует пользоваться туалетной бумагой, необходимо обмывать область заднего прохода и промокать влажной хлопковой тканью (не вытирать!). Не пользоваться для мытья промежности мылом, а только специальными шампунями (Бальнеол и др.). Местно рекомендуется длительная анестезия перианальной кожи - обкалывание ее 0,2% водным р-ром метиленового синего с добавлением 5 мл 0,5% р-ра новокаина в 100 мл дистиллированной воды. Эта манипуляция приводит к потере кожной чувствительности на 25-30 дней, в течение которых можно проводить интенсивную санацию перианальной кожи. Иногда помогают грязелечение, субаквальные ванны, орошение толстой кишки минеральными водами, акупунктура, электроакупунктура. В крайнем случае, при неэффективности перечисленных выше средств и методов, проводят операцию пересечения нервных окончаний в коже - двумя полукруглыми разрезами кожу вокруг ануса рассекают, не замыкая круговой разрез по передней и задней комиссурам (операция Болла). Эта операция считается операцией отчаяния, поскольку, если она не поможет, то других средств нет.
6. Перианальные кондиломы
В области ануса могут появляться плотные бородавчатые остроконечные коричневые узелки, которые, сливаясь друг с другом, закрывают задний проход. Появляются зуд, увлажнение кожи, мацерация, кровотечения из-за постоянного травмирования этих «бородавок».
Этиология остроконечных кондилом до конца не изучена, вероятно, в основе его - вирус, обитающий в толстой кишке. Эти больные считаются незаразными, хотя считается, что заболевание передается половым путем. Кондиломы диагностируют у 50% гомосексуалистов, они обнаруживаются не только на промежности, но и в самом анальном канале, на половом члене, во влагалище и окружающих тканях.
Кондиломы следует дифференцировать с сифилитическими кондиломами; они более крупные, плоские, белесоватые, более влажные и ворсинчатые, но во всех случаях необходимо исследование крови на реакция Вассермана и на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Очень редко встречается болезнь Бушке-Левенштейна гигантские кондиломы, занимающие всю промежность, осложняющиеся свищами, т. е. протекающие как злокачественная опухоль, хотя при гистологическом исследовании это доброкачественное образование.
Лечение начинают с санации визуально не определяемого возможного воспаления слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, как при проктосигмоидите (см. ниже).
Назначаются щадящая диета, курс протарголовых клизм, затем под местной анестезией кондиломы иссекают, лучше многоэтапно, оставляя обязательно между ранами достаточной ширины «кожные мостики» для предупреждения стеноза ануса. Удаление можно проводить электрокоагуляцией или с помощью лазера. Местно применяют подофилин, противовирусный препарат бонафтон.
Можно выделить два современных метода лечения остроконечных перианальных кондилом.
Первый - обработка пораженных участков кожи растворами Bichloraceticacid и 25% р-ром подофилина. Обработка проводится скрупулезно- и поэтапно - специальной тонкой палочкой обрабатывают каждое образование, в том числе, в анальном канале под контролем аноскопа, избегая попадания первого р-ра на здоровую кожу и руки врача (во избежание ожога). Сеансы повторяют через 1-2 нед.
Второй метод - применение аутоиммунной вакцины, которая предложена бала еще в 1944 г. и которая не применялась до 70-х годов XX века, когда Н. Abcarian сообщил о выздоровлении 92% больных. Аутовакцины готовят из 100-500 мг тканей кондилом и после специальной обработки, 0,1 мг этого раствора вводят в мышцу плеча 3 раза в неделю в течение 10-12 нед. До этого кондиломы по возможности иссекают.
Многие проктологи считают все-таки наиболее радикальным и эффективным методом лечения - только хирургический.
7. Криптит, папиллит, сфинктерит
При хроническом геморрое, хронической анальной трещине воспалительный процесс захватывает часто всю внутреннюю поверхность анального канала. Трудно точно решить - что первично, а что вторично, но у многих больных диагностируется криптит или папиллит без геморроя или трещины.
Криптит - это воспаление дистальных, углубленных частей («кармашков») заднепроходных морганиевых крипт, на дне которых залегают анальные железы, открывающиеся своими устьями в просвет прямой кишки. Наиболее глубокие и широкие крипты расположены на задней стенке анального канала - на 6 часах по условному циферблату в положении пациента на спине. Именно здесь чаще всего возникает воспаление, именно здесь чаще всего образуется анальная трещина или внутреннее отверстие парапроктита, о чем говорилось выше. Если воспалительный процесс остается локальным, то возникает криптит, при аноскопии можно видеть воспаленную (отечную и гиперемированную) глубокую крипту, из которой выделяются капли гноя. При зондировании изогнутый конец крючковатого зонда углубляется к дну крипты, как при неполном внутреннем свище прямой кишки.
Обычно воспаление захватывает и фиброзные разрастания (сосочки, папиллы) у дистальных концов морганиевых крипт, и возникает папиллит. Протекая чаще всего сочетано, эти процессы объединяются термином проктит (сфинктерит, анусит).
Жалобы при этом типичны: зуд, чувство жжения, увлажнение кожи, что объясняется утратой полноценной герметизации заднего прохода и вытеканием на перианальную кожу едкой слизи из прямой кишки. Важным симптомом при криптите являются боли. Они могут быть острыми и, в отличие от болей при анальной трещине, появляться не только во время или после дефекации.
При ректоскопии (аноскопии) можно увидеть воспаленные гиперемированные анальные крипты. При длительных и рецидивирующих воспалительных процессах крипты замещаются фиброзной тканью, что и является субстратом фиброзных анальных сосочков (папилл). Последние могут увеличиваться до 2-3 см, приобретать выраженную ножку и симулировать истинные полипы. Таким образом, папиллит - это воспаление гипертрофических анальных сосочков, ограничивающих дистальные углубления крипт Морганьи. В таких случаях папиллит трудно отличить от выпадающих полипов прямой кишки, но это необходимо, так как диагноз «полип» обычно пугает больных.
Лечение клинически манифестирующего криптита и папиллита состоит в назначении щадящей диеты с исключением спиртного, острой пищи, курения; применяют свечи с димедролом и салициловой кислотой, различные мази, присыпки. Очень важен правильный туалет после дефекации - обмывание прохладной водой, осторожное промокание, а не растирание, дезинфекционные прокладки на белье. При обнаружении дисбактериоза, проводится его лечение.
Иногда прибегают к рассечению пораженной крипты (криптотомия), которое выполняется как при анальной трещине, но без сфинктеротомии.
Чаще заболевание успешно лечится, но иногда встречаются больные с тяжелыми язвенными формами проктита и сигмоидита (проктосигмоидита). Если верхняя граница такого проктосигмоидита при колоноскопии перестает определяться, их следует рассматривать как неспецифический язвенный колит.
Лечение выраженных и мешающих акту дефекации гипертрофических анальных сосочков хирургическое - в амбулаторных условиях под местной анестезией эти образования иссекают, иногда вместе с воспаленной криптой (криптэктомия).
8. Выпадение прямой кишки
Под этим заболеванием подразумевают выпадение всех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо.
Этиология и механизм развития до конца не изучены. Несколько факторов способствуют выпадению прямой кишки: глубокое дугласово пространство, диастаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой кишки, слабая фиксация прямой кишки к крестцу, удлиненная брыжейка поперечной ободочной кишки. Способствующими факторами являются родовые травмы сфинктера заднего прохода и неудачные повторные операции по поводу сложных форм острого и хронического парапроктита.
Известны 2 основные теории патогенеза этого состояния.
A.Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении действия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мышцы-подниматели заднего прохода.
Вторая теория (B.Broden, B.Snellman, 1968) трактует выпадение прямой кишки как первичную ее инвагинацию.
Полное выпадение прямой кишки есть сочетание атонии тазового дна с зияющим анусом, но причины и значимость обоих этих факторов до сих пор до конца
8-09-2015, 19:30